n4r24ri

Osteomielitele
Definitie
• infectia osului

Clasificare
• specifice
- tuberculoasa
- luetica
- micotica
• nespecifice:
- acuta
- subacuta
- cronica

Etiopatogenie
• progresia infectiei prin canalele Havers spre canalul medular si subperiostal ischemie locala sechestru
• germeni
- stafilococul auriu
- streptococul

- Neisseria gonorhoeae (la adulti sub 30 de ani)
- Haemophillus influenzae (la copii sub 4 ani)
- Pseudomonas aeruginosa (la narcomani)
- Salmonella
- stafilococul epidermitis, bacili Gram negativi (asociati cu implantele)
- infectii micotice (tratament perfuzabil de lunga durata)
• inoculare
- hematogena
- directa
• factori favorizanti
- malnutri tie cu hipoproteinemie
- limfopenie
- boli care afecteaza statutul biologic: diabet zaharat, discarzii sanguine, neoplazii, tratate sau nu cu citostatice, tratament cu corticosteroizi, lupus, stare post splenectomie

Anatomie patologica
• abces
• sechestru
• involucrum
• fistula

Evolutie si prognostic
• vindecare - in osteomielita acuta hematogena tratata corespunzator
• cronicizare - alternanta de pusee de acutizare cu perioade asimptomatice

Profilaxie
• respectarea principiilor de asepsie si antisepsie
• reducerea incarcaturii bacteriene in sala de operatie
- flux laminar
- sterilizare cu ultraviolete
• tratament antibiotic profilactic, postoperator

Diagnostic
• bacteriologic
- recoltare
ß din abces
ß din fistule - frecvent rezultate false
- examen microscopic
- antibiograma, in vitro si in vivo
ß prin metoda difuziunii de pe disc
ß determinarea concentratiei minime inhibitorii (CMI)
ß determinarea concentratiei serice
ß determinarea capacit atii bactericide a serului
- insamantari pe medii de cultura pentru aerobi si anaerobi
- examen micologic
• radiografie
- tumefactia partilor moi

 

- semnele radiologice apar tardiv, la nivelul osului (dupa 3 saptamani):
ß osteoliza
ß sechestru
ß apozitie periostala
ß osteoscleroza
• fistulografie
• tomografia computerizta
• RMN - diagnostic precoce
• scintigrafie - diagnostic precoce
- cu Tc 99
- cu Ga
- cu leucocite marcate cu indiu

Osteomielita acuta

Etiopatogenie
• apare la copil, exceptional la adult
• germeni
- la copilul mic:
ß stafilococul auriu (60%)
ß streptococul
ß coliformii
- la copilul intre 6 luni si 4 ani
ß haemophyllus influenzae
- la adult
ß gram negativi
• inoculare indirecta
- punct de plecare - infectie a partilor moi sau alte infectii; adesea necunoscut
- diseminare hematogena: bacteriemie embolie septica proliferare microbiana cu edem si osteoliza progresiunea infectiei spre canalul medular si periost edem medular si decolare periostala ischemie sechestru
- decolarea periostala apozitie osoasa (involucrum)
• alterori inoculare directa
• particularitati la copilul sub 2 ani:
- nu apar sechestre
- infectia se poate extinde la articulatie, datorita vaselor sanguine comunicante
• peste 2 ani:
- tabloul clinic "tipic"
- extinderea spre articulatie este limitata de prezenta cartilajului de crestere
- tendinta de evolutie spre cronicizare
• la adult:
- lipsa cartilajului de crestere permite extinderea infectiei spre articulatie
- cronicizare in majoritatea cazurilor

Simptomatologie
• debut brusc:

- frison, febra mare (39-40°) cu caracter septic
- tahicardie, polipnee
- agitatie sau adinamie
- alterarea rapida a starii generale
• local:
- durere "osoasa": intensa, continua, accentuata de mobilizarea regiunii si palpare
- tumefactie locala
- caldura locala, eritem (pot lipsi daca regiunea este acoperita de musculatura)
- osteoartrita de vecinatate (la copiii mici) cu impotenta functionala si durere la mobilizare
- adenopatie regionala (inconstant)

Diagnostic paraclinic
• laborator:
- VSH crescut
- leucocitoza cu polinucleoza
- examen bacteriologic din aspiratul obtinut prin punct ie
- hemoculturi - adesea pozitive
• radiologic
- tumefiere parti moi
- osteoliza, sechestru - semne tardive (!)
• scintigrafie
- pozitiva la 24 de ore la 90-95% din pacienti
- uneori fals negativa
• RMN
- diagnostic precoce
- localizare precisa

Forme clinice
• forma hiperseptica - starea generala afectata mascheaza semnele locale
• forma septicopiemica - insamantari metastatice multiple
• la sugar:
- absenta febrei
- localizare frecventa la nivelul soldului
- tulburari digestive
- imobilizare spontana a soldului
- se complica frecvent cu luxatie de sold
• la adult:
- evolut ie frusta
- frecvent la nivelul coloanei
ß lombalgie
ß sindrom meningeal
ß contractura paravertebrala
ß eventual semne neurologice

Diagnostic
• diagnostic pozitiv: clinic, scintigrafie; uneori dificil (forme hiperseptice, la adult, etc.)
• diagnostic diferential:

- reumatismul articular acut
- artrita
- sarcomul Ewing
- abcesele partilor moi

Evolutie, prognostic, complicatii
• evolutie spre vindecare (mai ales la copilul sub 2 ani)
• evolutie spre cronicizare
• prognostic rezervat
• complicatii:
- osteoartrite
- focare septice metastatice
- fracturi pe os patologic
- luxatia de sold
- tulburari de crestere

Tratament:
• principii de tratament (Nade)
- antibioterapie precoce (inainte de aparitia puroiului)
- evacuarea abceselor si sechestrelor
- menajarea vascularizatiei
- antibioterapie continuata postoperator
• antibiotice
- precoce (inainte de formarea puroiului)
- parenteral
- pre-, intra- si postoperator
- initial se va utiliza un antibiotic ales in functie de etiologia probabila
- ulterior se va ajusta antibioterapia in funct ie de antibiograma
- antibioticul trebuie sa aiba o penetranta osoasa adecvata
- antibioticul se administreaza 4-6 saptamani, uneori mai mult
• imobilizare
• tratament chirurgical:
- indicatii:
ß daca se evidentiaza abcese sau sechestre
ß daca evolutia nu se amelioraza dupa tratament antibiotic corect
- foraje corticomedulare la copiii mici
- trepanarea osului, la copiii mai mari
- abcesele se dreneaza
- sechestrele se elimina

Dispensarizare
• minimum un an de la vindecare

Osteomielita subacuta

Etiopatogenie
• germeni cu virulenta scazuta - frecvent stafilococul epidermitis

 

• teren reactiv
• antibioterapie precoce

Simptomatologie
• durere
• semne generale absente

Examinari paraclinice
• VSH crescut (semn inconstant)
• culturile din aspirat - uneori sterile
• biopsie - diagnostic diferential cu formatiunile tumorale
• leucocitele sunt in numar normal iar hemocultura este negativa

Diagnostic
• diagnostic pozitiv: dificil
• diagnostic diferential:
- tumori ale osului sau partilor moi

Osteomielita cronica

Etiopatogenie
• dupa o osteomielit a acuta
• evolutie cronica de la debut
- fractura deschisa
- interventii chirurgicale pe os
• materialul strain favorizeaza dezvoltarea germenilor, oferind un suport pentru glicocalix

Morfopatologie
• sechestre osoase
• canalele Havers obturate cu fibrina
• osteoscleroza
• fistule
• periost ingrosat
• parti moi modificate

Simptomatologie
• perioade asimptomatice:
- tulburari trofice
- cicatrici vicioase
- redori articulare
- pseudartroze supurate
- fistule secretante/ inchise temporar
• pusee de acutizare cu:
- durere

- tumefactie locala
- febra cu caracter septic

Paraclinic
• laborator: VSH, proteina C reactiva
• radiologic:
- abcese
ß radiotransparente ovalare
ß tesutul osos cu bordura opaca (osteoscleroza)
- sechestre - opace, alungite
- fistule
- apozitie periostala abundenta
• fistulografie

Forme clinice
• OM cronica hiperostozanta
• OM cronica pseudotumorala
• abcesul central al osului (abcesul Brodie)
• OM cronica recurenta multifocala
• OM cronica albuminoasa
• OM cronica posttraumatica (osteita)
- dupa fracturi deschise
- dupa osteosinteza
• OM cronica dupa plagi intepate ale piciorului

Diagnostic
• diagnostic pozitiv:
- anamneza, examenul clinic, imagistica
- diagnosticul fazei de evolutie este dificil (VSH, proteina C reactiva)
• diagnostic diferential:
- tumorile osului si partilor moi
- abcesele partilor moi

Evolutie, prognostic, complicatii
• prognostic functional rezervat
• complicatii:
- fracturi pe os patologic
- amiloidoza
- malignizare (?)

Tratament
• tratament dificil si costisitor, cu interventii chirurgicale repetate
• principii de tratament
- sechestrectomie, fistulectomie
- rezectia osului lezat si a partilor moi cicatriceale
- crearea unui mediu local viabil, vascularizat
- tratament antibiotic general de lunga durata (4-6 saptamani)

- tratament antibiotic local (perle impregnate cu antibiotic)
- reconstructia osului si partilor moi
• metode de tratament
- sechestrectomie si chiuretaj, eventual cu plastie osoasa sau a partilor moi
- operatia Papineau
ß timpul I - excizia osului si partilor moi compromise, stabilizarea fracturii cu fixator extern sau aparat gipsat
ß timpul II - plombarea defectului osos cu grefa de os spongios maruntit
ß timpul III - acoperire tegumentara (piele libera despicata sau plastie cu lambou musculocutanat)
- excizia oaselor dispensabile (fibula proximala, aripa iliaca, etc.)
- amputatia - de regula dupa evolutie prelungita, cu segment nefunctional

Artritele septice

Etiopatogenie
• artrite septice primare
- prin inoculare directa (plagi articulare)
- pe cale hematogena
• artrite septice secundare (progresia unei infect ii de vecinatate)
• pot fi:
- artite specifice:
ß sifilitice

ß tuberculoase
- artrite nespecifice
• factori determinanti:
- germeni gram pozitivi
ß stafilococul
ß streptococul
ß pneumococul
ß meningococul
- bacili gram negativi
• factori favorizanti:
- terenul cu imunitate redusa
ß diabet zaharat
ß etilism
ß insuficienta renala cronica
ß neoplazii
ß malnutritie
- tratamente
ß imunosupresoare
ß citostatice

Clinic
• debut insidios (in formele secundare) sau brutal (in formele primare)
• sindrom septic
- febra

- stare generala alterata
• fenomene locale
- durere spontana, accentuata de palpare si de mobilizarea articulat iei
- tumefactie
- eritem
- caldura locala
- colectie articulara

Explorari paraclinice
• VSH, proteina C reactiva
• tablou sanguin - leucocitoza
• punctie articulara cu examenul lichidului articular:
- macroscopic: opac, cu flocoane, sau purulent
- microscopic
- examen bacteriologic
- antibiograma
• examen radiologic:
- initial largirea spatiului articular, apoi pensare prin distrugerea cartilajului
- edemul partilor moi periarticulare

Diagnostic
• diagnostic pozitiv: clinic si punctie articulara
• diagnostic negativ:
- reumatism articular acut
- artrite specifice

Tratament
• tratament antibiotic
- general, pe cale parenterala (4-6 saptamani), ajustat pe baza antibiogramei
- local - contraindicat in general datorit a riscului de sinovita chimica
• drenaj articular
- prin punctie
- prin artrotomie
• imobilizare
• tratamentul sechelelor
- artrodeza in pozitie functionala
- artroplastie cu endoproteza

Tuberculoza osteoarticulara


Epidemiologie
• tuberculoza este frecventa in Romania
• incidenta tuberculozei este in crestere pe plan mondial
• 20% din tuberculoze sunt extrapulmonare
• tuberculoza osteoarticulara reprezinta cea mai frecventa localizare extrapulmonara

 

Etiopatogenie
• interactiunea dintre bacil si rezistenta organismului
• bacilul tuberculos, de tip uman sau bovin
• rezistenta naturala
- naturala (prin selectie genetica)
- dobandita (prin vaccinare sau primoinfectie)
• rezistenta scade in:
- afectiunile sistemului imunitar:
ß SIDA
- malnutri tie:
ß sindroame de malabsorbtie
ß toxicomani
ß alcoolici
- tratamente cu:
• imunosupresoare (dupa transplant)
• citostatice
- rujeola
- dezechilibre endocrine
• diseminare hematogena: afect primar adenopatie satelita hematogen
• diseminare limfatic a, de contiguitate

Anatomie patologica
• localizare de regula monoarticulara
• focarul initial in:
- osul spongios epifizar
- in sinoviala
- in discul articular
• in os: cavit ati osoase, continand cazeum si sechestre mici
• sinoviala ingrosata, cu aspect fongos; mai rar aspect scleros
• lichidul sinovial tulbure, opalescent
• in partile moi: abces rece
• fuziune la distanta
• suprainfect ie

Tablou clinic
• debut insidios
• general: sindromul de impregnare
- inapetenta
- astenie
- subfebrilitate
- transpiratii nocturne
- deficit ponderal
• local:
- durere moderata si impotenta functionala
- pozitii vicioase caracteristice fiecarei articulat ii
- limitarea mobilitatii articulare (prin contractii musculare)

 

- tumefactie periarticulara
- uneori colectie articulara
- atrofie musculara regionala
- tegumente palide, uneori mai calde
- abcese reci
ß se propaga gravitational - uneori sunt situate la distanta de focar
ß uneori fistulizeaza
ß se pot suprainfecta

Examinari paraclinice
• VSH
• anemie cu limfocitoza
• punctie articulara -; bacil acidorezistent
• teste specifice:
- intradermoreactia (IDR) la tuberculina, citita la 48-72 ore:
ß 1-7 mm - negativa
ß 7-15 mm - pozitiva
ß 15-30 mm - intens pozitiva
- reactia de focar Koch: accentuarea simptomatologiei dupa administrarea subcutanata a
10-40 unitati de PPD
- teste bacteriologice: examenul sputei, inocularea la cobai, culturi pe mediul
Löwenstein-Jensen
• examen histopatologic
- din punctie sinoviala sau ganglionara
- evident iaza foliculi TBC
• radiografie:
- osteopenie difuza regionala
- spatiu articular largit, apoi pensare spatiu articular prin distrugerea cartilajului sau discului
- eroziuni ale suprafetelor osoase articulare, mai ales marginal
- reactia periostala este modesta sau absenta
- ulterior apar distructii osteoarticulare importante
ß tasari
ß subluxatii
ß infiltratii ale partilor moi, abcese
ß pozitii vicioase
- localizarile diafizare:
ß osteoliza centrala si reactie periostala importanta - spina ventosa
• scintigrafia cu Tc99 - identificarea leziunilor asimptomatice
• fistulografia
• examinarea aparatului respirator si a aparatului urinar

Diagnostic
• diagnostic pozitiv: clinic si histologic
• diagnostic diferential:
- afectiuni reumatice
- artroze
- osteomielite cronice nespecifice

- osteodistrofii

Evolutie, prognostic, complicatii
• restitutio ad integrum in cazul tratamentului corect, aplicat precoce
• sechele in cazul unui diagnostic tardiv sau a unui tratament inadecvat
• tratament de lunga durata (2-4 ani)
• factori agravanti
- leziuni distructive
- tratament inadecvat
- pacient necompliant
- teren biologic tarat
- rezistenta la tuberculostatice

Tratament
• profilactic
- vaccinare BCG
- dispensarizarea si tratarea bolnavilor
- chiimioprofilaxie la contacti
- ameliorarea generala a conditiilor igienico-sanitare
• curativ
- regim igieno-dietetic
- chimioterapie
ß izoniazida (HIN)
ß rifampicina (RIF)
ß etambutol (EMB)
ß streptomicina
ß schema uzuala: HIN+RIF+EMB 6 luni, apoi HIN+EMB 12 luni
• ortopedic:
- imobilizare gipsata
- extensie continua
• chirurgical:
- principii:
ß exereza focarului
ß drenajul abcesului si lavajul cavitatii
ß plombarea defectului osos cu grefa spongioasa
ß artrodeza in pozitie functionala sau rezectia artroplastica
- sechelele beneficiaza de osteotomie corectoare si artrodeza

Indicatii de tratament in TBC articulara dupa Evarts:
• clasa I (interesare strict sinoviala):
- tratament medicamentos
• clasa II (osteoartita TBC cu spatiu articular pastrat):
- tratament medicamentos
- sinovectomie
- debridare
• clasa III (pierderea spatiului articular, cu diformitati):
- tratament medicamentos
- sinovectomie

- debridare
- artrodeza sau rezectie artroplastica
• clasa IV (osteoartrita TBC suprainfectata):
- tratament medicamentos
- sinovectomie
- debridare
- artrodeza sau rezectie artroplastica

Forme clinice

Spondilita TBC (morbul Pott)
• triada Pott:
- sindrom osos:
ß cifoza angulara simetrica
ß coastele dispuse radiar „spite de roata”
- sindrom supurativ - abcese reci
ß lombare - se exteriorizeaza in triunghiul lui Scarpa
ß toracice - limitate de lig.longitudinal anterior, cu aspect de "cuib de randunica"
- sindrom neurologic
ß compresiuni radiculare
ß compresiune medulara cu parapareza/ paraplegie
• radiografia:
- pensare spatiu
- geode, apoi distrugerea corpilor vertebrali
- coaste "in spita"
- abcese reci
ß accentuarea umbrei psoasului
ß abcese "in cuib de randunica"
• evolutie:
- la copil: fuziune spontana cu bloc vertebral
- la adult: pseudartroza intercorporeala
• tratament specific:
- drenajul abceselor reci - sunt accesibile prin costotransversectomie
- debridarea si drenajul focarelor spondilodeza anterioara cu grefe osoase, eventual si spondilodeza posterioara (operatia Hong-Kong)

Coxita TBC
• pozitie vicioasa:
- flexie
- adductie
- rotatie interna
• evolutie:
- (sub)luxatie prin distrugerea capului femurului
- la copil - tulburari de crestere

• tratament:
- conform claselor Evarts
- dupa un interval liber de minimum 20 de ani se poate face artroplastia cu endoproteza

Gonita TBC

 

• "tumora alba a genunchiului"
• evolutie:
- fixarea genunchiului in flexie
- subluxatia posterioara a tibiei
• tratament: conform claselor Evarts

Tumorile osului

Epidemiologie
• frecventa
• predominanta la varste tinere
• diagnostic precoce - dificil
• prognostic rezervat

Clasificare
• dupa origine:
- primare
- secundare (metastatice)
• dupa tipul evolutiv
- benigne
- potential maligne sau de granita (border line): tumora cu celule gigante, osteoblastomul, condroblastomul, fibromul condromixoid
- maligne
ß primare
ß secundare
• dupa tesutul de origine - clasificarea Lichtenstein
- tumori benigne
ß osteoformatoare: osteomul, osteomul osteoid, osteoblastomul
ß cartilaginoase: condromul, condroblastomul, fibromul condromixoid
ß conjunctive: fibrom, mixom, lipom
ß vasculare: angiom, chist osos anevrismal
ß tumora cu celule gigante
- tumori maligne primare
ß osteogenetice: osteosarcomul
ß cartilaginoase: condrosarcomul
ß conjunctive: fibrosarcomul, liposarcomul, mixosarcomul
ß vasculare: angiosarcomul
ß sarcoame reticulohistiocitare: limfomul osos, sarcomul Ewing, mielomul multiplu
- tumori maligne secundare
• clasificarea Enneking
- I - leziuni de grad mic de malignitate
ß I A - intracompartimentale
ß I B - extracompartimentale
- II - leziuni cu grad mare de malignitate
ß II A - intracompartimentale
ß II B - extracompartimentale

- III - leziuni cu metastaze regionale sau la distanta
ß III A - intracompartimentale
ß III B - extracompartimentale

Tablou clinic
• durere
• tumefactie locala, formatiune tumorala
• sindrom paraneoplazic
- sindrom febril prelungit
- alterarea starii generale
- casexie neoplazica
• fractura pe teren patologic
• la inspectie
- modificari ale tegumentelor
- tumefactie
• la palpare
- consistenta
- delimitare
- mobilitate fata de planurile subjacente/ suprajacente
- adenopatie
• examenul clinic general
- prezent a metastazelor
- tumora de origine

Paraclinic
• examinari de laborator
- hemoleucograma
- VSH
- proteinograma
- calcemia
- fosfatemie
- dozarea fosfatazei alcaline
- markeri tumorali specifici
• radiografie
- radioopacitate/ radiotransparenta
- delimitare
- invazia partilor moi
ß intreruperea corticalei
ß reactie periostala
(triunghi Codman, spiculi ososi, reactie

"in foi de ceapa")
ß tumefierea partilor moi
• biopsie
- punctie-biopsie
- biopsie chirurgicala
• tomografia computerizata
- extinderea formatiunii la nivelul osului
- metastaze intraabdominale/ intratoracice
• ecografie
- decelarea metastazelor in organele parenchimatoase
• RMN
- diagnostic precoce in determinarile secundare regionale ("skip metastasis")
- invazia partilor moi
• scintigrafie
- determinari secundare regionale ("skip metastasis")
- determinari secundare la distanta
• arteriografie, flebografie
- invazia partilor moi - planificarea interventiei chirurgicale
- gradul de vascularizare al tumorii
- permite si embolizarea selectiva

Diagnostic
• diagnostic pozitiv
- al tipului de tumora: clinic si histopatologic
- al extinderii: radiologic, tomografie computerizata, RMN
- al fazei evolutive: scintigrafia osoasa a intregului schelet
• diagnostic diferential
- diferentierea intre tumorile benigne-;maligne si intre diferite tipuri de tumori
ß anamneza
ß tablou clinic
ß aspect radiologic
ß predilectia pentru grupe de varsta
ß histopatologic
- diferentierea intre tumori si alte afectiuni ale osului:
ß osteocondroze, necroze aseptice
ß infarct osos
ß boala Paget
ß infectii cronice ale osului

Anatomopatologic
• tumorile benigne
- net delimitate
- cresc lent
- nu perforeaza corticala
- nu invadeaza tesuturile moi
- nu prezinta adenopatii locale
• tumori maligne
- prost delimitate

- cresc rapid
- perforeaza corticala
- invadeaza tesuturile moi
• localizare predilecta :
- tumorile primare - la nivelul extremitatilor fertile ale femurului si tibiei
- metastazele - la nivelul scheletului axial
• caractere microscopice de malignitate:
- numeroase mitoze
- atipii celulare

Evolutie, prognostic, complicatii
• in tumorile benigne prognosticul este determinat de:
- localizare
- rezecabilitate
- tendinta la recidive
• in tumorile maligne prognosticul este determinat de:
- precocitatea diagnosticului (50% au deja micrometastaze pulmonare in momentul diagnosticarii tumorii osoase primare)
- gradul de malignitate
- localizare si rezecabilitate
- prognosticul tumorii primare (in cazul tumorilor osoase secundare)
• complicatii
- fracturi pe teren patologic
- suprainfectie
- tulburari metabolice
- casexie

Tratament
• metode chirurgicale:
- chiuretaj simplu - numai in tumorile benigne
- chiuretaj asociat cu criochirurgie - in tumorile benigne si de granita
- rezectia unui segment de os/ excizia unui os, urmate de reconstructie
ß in tumorile benigne si de granita ale segmentelor osoase dispensabile sau daca o interventie mai conservativa este imposibila sau ineficienta functional
ß in tumorile maligne
- amputatie - in toate tipurile de tumori ale osului
ß in tumorile benigne si de granita daca o interventie mai conservativa este ineficienta functional
ß in tumorile maligne
- datorita prognosticului vital comparabil, rezectia este preferabila amputatiei in tumorile maligne
- procedee de reconstructie
ß cu ciment acrilic
ß cu grefa osoasa maruntita (auto/ alogrefa)
ß cu grefon osos spongios/ cortical (auto/ alogrefa)
ß cu segment osos/ os integral (autogrefa/ alogrefa de la donator/ alogrefa din banca de os)
ß prin artrodeza
ß prin artroplastie cu endoproteza articulara/ modulara

• radioterapie
- indicata in tumorile benigne inabordabile chirurgical
- indicata in tumorile maligne radiosensibile (de exemplu reticulosarcomul)
- cu prudenta in tumorile benigne (poate induce malignizarea)
• chimioterapie
- este indicata in tratamentul tumorilor maligne
- se administreaza pre-, intra- si postoperator
- cale de administrare: intravenoasa, intraarteriala sau intratumorala (prin arteriografie selectiva)
• hormonoterapia - in cazul metastazelor unor tumori hormonosensibile:
- san
- tiroida
- prostata
• embolizarea terapeutica prin arteriografie selectiva - de regula cu intentia de a reduce masa tumorala preoperator
• indicatii de tratament
- tumori benigne:
ß interventiile au in general viza curativa
ß chiuretaj simplu sau asociat cu un procedeu citolitic (criochirurgie, cauterizare, cimentare)
ß rezectie, cu sau fara reconstructie
ß excizie, cu sau fara reconstructie
ß amputatie
ß radioterapie in localizarile inaccesibile chirurgical
- tumori cu potential malign
ß interventiile au in general viza curativa
ß chiuretaj asociat cu un procedeu citolitic (criochirurgie, cauterizare, cimentare)
ß rezectie, cu sau fara reconstructie
ß excizie, cu sau fara reconstructie
ß amputatie
- tumori maligne
ß interventii cu viza curativa (rezectie, amputatie)
ß interventii cu viza paliativa (chiuretaj sau excizie intralezionala)

Tumori osoase benigne
• chistice
- chistul osos simplu
- chistul osos anevrismal
- chistul sinovial
- chistul epidermoid
• fibroase
- defectul cortical fibros
- fibromul neosifiant
- displazia fibroasa
- desmoidul cortical
- fibromixomul benign
• osteoformatoare

- osteomul
- osteomul osteoid
• cartilaginoase
- condromul
- condromatoza
- exostoza (osteocondromul)
• alte tumori benigne:
- hemangiomul
- lipomul
- tumorile neurale

Chistul osos solitar
• origine: cartilajul de crestere
• cavitate osoasa plina cu lichid seros
• localizare initiala la nivel metafizar, dar prin cresterea osului se deplaseaza aparent spre diafiza
• radiografie: radiotransparenta bine delimitata, aparent trabeculata
• evolutie:
- spre stabilizare
- spre fractura, uneori cu vindecare spontana
• tratament:
- punctie si sclerozare
- chiuretaj si grefare

Displazia fibroasa
• una sau mai multe cavitati osoase pline cu tesut fibro-osos si cartilaginos
• localizare la nivelul diafizei
• radiografie:
- radiotransparenta bine delimitata "in geam mat"
- incurbarea diafizei
• evolutie:
- spre stabilizare
- spre fractura
- uneori malignizeaza
• tratament:
- chiuretaj si grefare
- osteosinteza

Osteomul osteoid
• durere intensa, calmata de administrarea de aspirina (test diagnostic)
• zona litica centrala (nidus), sub 1 cm diametru, inconjurata de osteocondensare (zona reactiva perifocala)
• tratament: chiuretaj/ rezectie, inclusiv a zonei reactive, si grefare

Osteocondromul (exostoza)
• origine: cartilajul de crestere

• forma tiune tumorala osoasa, care depaseste conturul osului, pediculata sau sesila
• localizare metafizara cu varful orientat spre diafiza
• structura osoasa, cu varf cartilaginos
• ocazional pot fi multiple (boala exostozanta)
• ocazional pot fi masive, asociate cu tulburari de crestere
• evolutie:
- de regula autolimitanta (se osifica odata cu incetarea cresterii scheletului)
- ocazional se malignizeaza
• tratament:
- numai daca este simptomatica (bursite, compresiuni vasculo-nervoase)
- rezectie, impreuna cu baza de implantare

Condromul
• tumora benigna cartilaginoasa cu calcifiere variabila
• localizare
- in raport cu osul:
ß in interiorul osului (encondrom)
ß la suprafata osului (econdrom sau condrom subperiostal)
- la nivelul scheletului axial si a oaselor tubulare scurte (degetele mainii)
• radiologic: radiotransparent, cu calcifieri
• evolutie:
ß distrugerea osului de origine
ß ocazional malignizare (localizarile pe scheletul axial la adult)
• tratament:
- chiuretaj si grefare
- amputatie (condroamele avansate ale degetelor)

Tumorile osoase potential maligne (de granita)
• tumora cu mieloplaxe (tumora cu celule gigante)
• osteoblastomul
• condroblastomul
• fibromul condromixoid
• histiocitoza X

Tumora cu celule gigante (mieloplaxe)
• frecvent la adulti
• localizare metafizo-epifizara
- la nivelul oaselor lungi mari (femur, tibie, humerus)
- rara la nivelul scheletului axial
• radiologic
- osteoliza fara scleroza marginala
- falsa trabeculatie ("fagure de miere")
• macroscopic: brun-rosiatica
• microscopic: celularitate dubla

- celule gigante polinucleate
- celule stromale mononucleate
• evolutie:
- recidive frecvente
- metastaze
- malignizare (spontan sau prin iradiere)
• tratament:
- chiuretaj asociat obligatoriu cu un procedeu citolitic, preferabil criochirurgie
- rezectie/ excizie si reconstructie
- amputatie - cand reconstructia unui segment de membru util nu este posibila
- iradierea - cu prudenta, numai in localizarile inabordabile chirurgical

Tumorile osoase maligne primare
• sarcomul osteogenic (osteosarcomul):
• condrosarcomul
• cordomul
• adamantinomul
• fibrosarcomul
• liposarcomul
• histiocitomul malign
• angiosarcomul
• reticulosarcoamele:
- limfomul osos
- sarcomul Ewing
- mielomul multiplu

Sarcomul osteogenic (osteosarcomul)
• localizare:
- central osos
- juxtacortical
- extrascheletal
• dupa predominanta procesului litic/ osteogenetic
- osteolitic
- osteogenetic
- mixt
• adolescenti si adulti tineri
• extremitatile fertile ale oaselor lungi (femur distal, tibie proximala)
• microscopic: osteoid cu grad variabil de mineralizare
• radiologic:
- osteoliza
- opacitate difuza uneori greu de evidentiat
- reactie periostala - triunghi Codman, spiculi ososi
- invazia precoce a partilor moi
• tratament:
- chimioterapie pre-, intra- si postoperator, eventual si local intratumoral

- rezectie radicala si reconstructie
- amputatie radicala (daca reconstructia este imposibila)

Condrosarcomul
• localizare:
- central osos
- juxtacortical
- extrascheletal
• adulti si varstnici
• extremitatile fertile ale oaselor lungi (femur distal, tibie proximala) si bazin
• microscopic: insule de cartilaj cu calcifiere variabila
• radiologic:
- osteoliza
- opacitati multiple "pop corn"
- reactie periostala - triunghi Codman
- invazia precoce a partilor moi
• tratament:
- chimioterapie - in condrosarcoamele agresive
- radioterapie - ineficienta; doar cu scop paliativ
- rezectie larga/ radicala si reconstructie
- amputatie larga/ radicala (daca reconstructia este imposibila)

Sarcomul Ewing
• origine: celulele stem medulare (reticulosarcom)
• copii mari, adolescenti, adulti tineri
• localizare rizomielica
• poate evolua cu semne celsiene
• radiologic:
- osteoliza difuza (aspect de "os mancat de molii")
- reactie periostala ("in foi de ceapa ")
• tratament
- chimioterapie si radioterapie prelungita
- rezectie radicala si reconstructie
- amputatie radicala (daca reconstructia este imposibila)

Mielomul multiplu
• origine in reticulul medular primitiv
• mai frecvent la 40-60 de ani
• localizare - de obicei pe scheletul axial
• poate evolua cu dureri "reumatismale"
• radiologic:
- osteoliza fara reactie periostala
- la nivelul craniului: zone multiple de osteoliza
• laborator:
- VSH crescut
- anemie cu trombocitopenie

- hipercalcemie si hipercalciurie
- hipergamaglobulinemie monoclonala
- in urina - proteina Bence-Jones
• tratament:
- chimioterapie si radioterapie prelungita
- rezectie radicala si reconstructie in formele mono-ostice

Tumorile osoase maligne secundare
• osul este al treilea sediu de electie pentru metastaze, dupa plaman si ficat
• metastazeaza frecvent la nivelul osului:
- cancerul renal
- cancerul de san
- cancerul pulmonar
- cancerul tiroidian
- cancerul de prostata
• metastazarea se face:
- pe cale hematogena
- pe cale limfatica
- prin contiguitate
• localizare predilecta
- schelet axial
- extremitatea proximala a humerusului si femurului
• tablou clinic
- durere
- fractura pe teren patologic
- aparitia metastazelor la un pacient cu neoplazie cunoscuta
• explorare paraclinica
- hipercalcemie (dgd cu hiperparatiroidismul)
- cresterea fosfatazei alcaline
- cresterea fosfatazei acide (in neoplasmul de prostata)
- proteinemie
• radiologic:
- una sau mai multe zone litice ovalare relativ prost delimitate
- in stadii avansate - invazia corticalei si partilor moi
- uneori osteocondensare (cc.prostatei)
• tomografia computerizata si RMN pot defini mai bine limitele formatiunii
• scintigrafia osoasa - diagnostic precoce si screening al scheletului
• biopsia si examen anatomopatologic - uneori dificultati in diagnosticul tumorii de origine
• tratament nechirurgical
- suport psihosocial, nutritional, controlul durerii
- chimioterapie si radioterapie
- hormonoterapie
• tratament chirurgical
- tratament cu viza curativa sau paliativa
- indicatia este determinat a de:
ß tumora primara

ß numarul de metastaze
ß starea generala a pacientului
- tratament chirurgical cu viza paliativa
ß chiuretaj/ rezectie si plombarea defectului cu grefa sau ciment acrilic
ß osteosinteza profilactica, preferabil de tip centromedular blocat static
- tratament chirurgical cu viza curativa
ß tratamentul radical al tumoriii de baza
ß rezectie si reconstructie cu grefa osoasa sau ciment acrilic
ß osteosinteza ferma, preferabil de tip centromedular