Definitie : totalitatea fen biochimice , fizice si anatomice care se produc pt a expulza produsul de conceptie si anexele fetale (placenta , cordon , mb amniotice )

Declansarea travaliului – succesiune de evenimente – teorii:

a) ocitocina - are fct de contractie sec (san-celule miometriale)

• intervine la o dilatatie de 4 cm ca o consecinta a reflexului ? ferbuson

b) teoria pregesteronica :- rol relaxant

- prod in zona bazala si uterina un retentio care destinde uterul

- ¯ cantitatea de progesteron in sarcina.

c) teoria imunologica – citokine ® PG ®travaliu (nu este suficient )

d) teoria genetica – determinism de specie

e) teoria distensiei uterine – fb uterina prin intindere sau relaxare devine excitabila si

raspunde prin contractie

- nu la toate nasterile

f) rolul fatului in initierea travaliului – „fatul iese de la mama atunci cand ii este foame „

La oaie , primul care creste este cortizolul ® progesteronul ¯ ® androstendiol / estrona ® excitant pt fibra ; acelasi lucru si la om .

 

Fofatidilcolina / fosfatidilestramina?/ fostatidilinozitol ®PG (E2 , F2a)cu rol ocitocic ®permisivitatea produsului de conceptie / col moale ® dinamica adecvata .

PG in cantitate mare apare in amnios ® cav amniotica ® act asupra fb .

Sistemul de comunicare organica in care fatul si lichidul amniotic reprezinta un sistem format din mb fetale , amnios , corion ® complex raspunzator de prod PG si contractie .

Nasterea e perceputa ca un stress ® act asupra hipotalamusului si str extratalamice .

Hipotalamusul : - ncl . supraoptic ® vasopresina ý gld pituitara ®

- NPV ® CRH ý

®proopiomelanocortina ® b endorfine

® ACTH ® cortizol

Str extratalamice (locus ceruleus )® norepinefrina

 

CRH ¬-- glucocorticoizi --® CRH extrapituitar

(-)­ (-) ¯ (+) (-)

progesteron ¬ R glucocorticoid ® cortizol ® CRH placentar ­--® ACTH fetal ­

(+) \

Stimularea CRH fetal este prima miscare in declansarea travaliului .

Dupa ruperea mb , cav uterina se colonizeaza cu flora vaginala dupa 6 ore.

Elementele de structura sunt cel miometriale cu tes conj la ext , iar la int fb de colagen . Elementele contractile : actina , miozina.

GAP jonction ® influxul nervos trece transversal si determina contractilitate generalizata .

Prostacicline ¯ , progesteron ¯.

Organizare miometriala ® scurtarea fb ® micsorarea dimensiunilor uterine ® contractie . Dispozitia fb miometriale e multidirectionala (in forma de s italic = de la orificiul uterin la coarnele uterului ) – colul se deschide circular .

Segm inferior = portiunea inf a corpului uterin (hemicolata) cu inaltime de 10-12 cm . (se formeaza in L3-5) .= zona functionala a uterului .

Prin tractiune colul se subtiaza si se sterge , iar segm inferior se subtiaza ® se obtine dilatatia .

Contractia uterina : (+)AMPc

PG + Ca ²⁺ act pe calmodulina ---------® miozinkinaza cu lant molecular usor ®®®

+

®fosforilare ® relaxare

®®

®fosforilare din ATP®miozina cu LMU fosforilata ®miozina + actina ®contractie

Fct. reglatorii :

- PG +Ca ²⁺ ® stimulatorii ® ­ GAP jonction ® contractie

- prostaciclina ® relaxare

- estrogeni , relaxina ® inmoaie colul

Str colului :

• musc neteda 6-7 %

• colagen , elastina

• cel conj , fibroblasti

• substante functionale ® GAG ® dermatansulfat= substanta dura (la negravida ) ; si acid hialuronic =hidrofil (in sarcina )

In sarcina : colagen ¯­ , desfacere dermatansulfat , ­ acidul hialuronic (imbibitia colului)

Proprietatile miometrului :

1. excitabilitate

2. contractilitate

3. ritmicitate

4. automatismul

5. conductibilitatea

6. tonusul

Tocometria interna = masurarea contractiilor miometriale

• intramiometral

• extraamniotic

• in cav amniotica

Tocometria externa = culege contr de la nivel subombilical si bataile cordului fetal

Tonus =6-10 mmHg

Contractii uterine =50-80 mmHg

• intensitate (t.i.)

• frecventa (t.e.)

• durata

Viteza de deplasare = 2 cm/s

Zonele de pornire a contractiei sunt la nivelul cosrnelor uterine . O contractie se generalizeaza in 15 sec.

Contractia = dominanta fundica

Durata , intensitatea , viteza cresc sau descresc de la fund in jos (legea triplului gradient)

Perceptia dureroasa a contractiei incepe la 20-25 mmHg .

La inceput 1-2/ 10 min , apoi sunt dese – la 5 cm dilatatie 1 / 5 min (25-30’’).

Durata e data de elementul ischemic si de tensiunea si presiunea data pe partile moi .

Caracteristicile contractiei uterine :

- dureroasa , involuntara , progresiva (intensitate , frecventa , durata)

- nu se poate opri travaliul odata inceput .

Reflex Ferguson = in declansarea si sustinerea travaliului :

• scurt ® de la nivelul segm prin iritatia pe care o produce prezentatia se inchide in maduva sacrata

• lung ® tr. hipotalamice ® rasp. la nivelul nc hipotalamici ®ocitocina

Segm - superior ® zona contractila de unde incepe dirijarea contractiei

- inferior ®subtire , elastic , se intinde progresiv .

- inelul de retractie Bandl ® zona dintre segm inferior si cel superor; se ridica pe masura ce se formeaza segm inf .

Mecanismele dilatatiei :

1. ¯ diam orizontal al uterului si ­ cel longitudinal cu 5-10 cm.

2. segm inf elastic tras in sus si intins pe prezentatie

Alte elemente :

1. presiunea abdominala

2. rezistenta partilor moi si bazin

3. modificarile colului

Durata travaliului :

1. dilatatia

2. expulzia fatului

3. expulzia anexelor fetale

4. lehuzia imediata

- la primipare 8-10 h

- la nulipare < 6-8 h

 

 

CURS 7

NASTEREA IN PREZENTATIE CRANIANA

 

- cea mai frecventa modalitate > 85 %

Diagnostic :

• Metoda Leopold (palpare):la palparea fundului uterin aflam ( masuratoare in cm):

• varsta sarcinii

• prezentatia

• pozitia : stg .sau dr. (raportul pe care il ia reperul/prezentatia cu jumatatea stanga sau dreapta )

• daca fatul este viu , contractiile, ritmul

• varietati de pozitie (reperul de la prezentatie in raport raport cu diametrele stramtorii superioare )- o facem cand avem dilatatie , mb. rupte

Emiterea diagnosticului obstretical :

• gestatia , nr. de sarcini (primipara, multipara)

• varsta sarcinii (nr. de saptamani implinite)

• fat viu sau mort

• prezentatia fatului viu , pozitia (ex: prezentatie craniana , pozitia OID)

• situatia pentru care o indrumam la obstretician (ex. : metroragii-suspect placenta previa; HTA ; dilatatie-travaliu =dilatatie minima de 2 cm. (in colul sters ))

• adaugam ce are in plus : ex.: viroza respiratorie , incompatibilitate de Rh , grup sanguin cu izoimunizare , interventie chirurgicala pe coloana vertebrala , miopie , cicatrici uterine

TV :

• descrierea vulvei mici hipoplazice (se poate rupe in momentul expulziei )

• col copt moale (cum sunt buzele)-permite un deget sau mai multe , col necopt (cum este nasul)

• membrane intacte sau rupte -cu lichid amniotic : 1.opalescent-laptos; 2. clar ; sau 3. colorat in : a) galben (incompatibilitate , Bi ­, sarcini depasite ) , b) verde (suferinta fetala) , c)rosu-maroniu(fat mort- se rup flictenele)

• craniu / raportul lui cu stramtoarea superioara :

- mobil

- aplicat , sta pe stramtoare si poate fi impins

- fixat , sta bine pe stramtoare si nu poate fi impins

- angajat , diametrul maxim depaseste planul stramtorii superioare

- coborat , in 1/3 sup. sau in 1/3 medie

- degajat

• descrierea bazinului : - pelvimetrie externa : orientativa

- pelvimetrie interna : mai fidela

Parametrii :

1. promontoriu se atinge sau nu (N nu se atinge )

2. liniile nenumite se urmaresc in 2/3 ant.

3. spinele sciatice proeminente sau nu

4. arcul anterior de raza N

5. curbura sacrata pastrata

 

Nasterea :

• 4 perioade : dilatatia , expulzia fatului , expulzia anexelor , lehuzia imediata 2-24h

• 3 timpi (conflict intre prezentatie si partile osoase): angajare cu micsorarea partii prezentatiei (flexia), coborare si rotatie interna , degajare cu rotatie externa

 

1. Angajarea – mecanisme : diam. occipitofrontal si diam. suboccipitofrontal sunt deasupra stramtorii sup. ® contractie ®craniul ia contact cu stramtoarea sup. care se opune ® craniul se flecteaza ®se prezinta cu suboccipitobregmatic ? ®flexia din articulatia atlantooccipitala(si nu la nivelul coloanei cervicale) Þdiam. suboccipitobregmatic de 9,5 cm.

Craniul sta simetric fata de stramtoare = pozitie sinclitica ; in cazul bazinelor deformate pozitia craniului e asinclitica , iar sutura sagitala e oblica fata de diametrul stramtorii . Asinclitismul poate fi : anterior (introduce parietalul anterior ) , sau posterior (introduce parietalul posterior )– e mai bun

2. Coborarea - realizata de presiunea data de contractia uterina , de micsorarea diametrului antero-posterior (hiperflexie), se produce rotatia interna (45 * , 145 *)-intre momentul angajarii la stramtoarea sup. si degajare ; la rotatie contribuie si spinele sciatice

Teoria lui Rydberg –concordanta curburilor . Razele celor doua convexitati si art. asimetrice Þrotatii singure.

3. Degajarea – in diam. antero-posterior (occiputul se fixeaza , la pube apare fruntea , nasul, mentonul ) si rotatia externa (occiputul de partea spatelui )

Diagnostic diferential :

• travaliu : contractii uterine regulate , cu frecventa ­ , intensitate ­, durere lombo-abdominala , dilatatia colului , NU se opreste la sedative

• fals travaliu : contractii uterine neregulate , frecventa rara , intensitate ¯, durere la nivelul uterului , col nemodificat , se opreste la sedative

Monitorizarea travaliului :

• tonus

• TA

• TV intre 2-3 h

Complicatiile se fac imediat , cand se rup membranele ; risc la craniu aplicat sa iasa cordonul . RAM =rupere artif. a mb . 

4. Expulzia :

1. Identificarea : contractii , au greata , varsa , iritatie a plexului simpatic de catre craniu la angajare , apoi se angajeaza si produce contractie pe rect cu senzatie puternica de defecatie .

2. Durata < 30 ’

3. Bataile cordului fetal

4. Asistenta propriu-zisa

5. Delivrenta

 

Analgezice si anestezice – principii:

1. efectul asupra mamei si fatului

2. infl. asupra contractiei uterine

3. analgezie dependenta de pragul de rezistenta la durere (struct. psihica a mamei)

Dezideratul: sa gasim un produs care sa mentina o homeostazie fetala N ; sa fie simpla , sigura pt. fat si mama.

Analgezia : se adm. subst. de tip Mialgin 50-100 mg. / Prometazina 25 mg / ¯ pragul de durere , apoi se mai adm. de la instalarea travaliului ®5-6 cm. ; tranchilizante pt. ¯ angoasei .

Anestezie generala : pt. interventie chirurgicala majora – met. care nu se mai foloseste ; se face cu : NO, Halotan , Pentran , Tiopental si Ketamina (de inducere).

Analgezie locoregionala : corecteaza dinamica , protejeaza de durere ; se introduce subst . (Xilina , Lidocaina) in spatiul peridural sa prinda T10-L1 (senzorial) si T7-T8 (motor) , nv. rusinos intern (pt. perineu ) si ggl.Lu Fransten-Lronser? . Prinderea ultimilor 2 poate afecta cont. Analgezia locoregionala peridurala scurteaza travaliul cu 1-2 h si nu doare. Ea Nu se recomanda la fatul mare , sau se corecteaza cu perfuzie ocitocica .

Avantaj : in cazul in care nu poate sa nasca natural se trece la ­ D (anestezie) ®cezariana.

Psihoprofilaxie .

DISTOCIA

=contractia anormala

1. dinamica : modificare calitativa a contractiilor uterine in sensul de + sau – / necoordonare

2. mecanica : legata de partile moi : col , vagin , orificiul uterin

legata de prezentatie : prezentatie transversala , fat mare

legata de partile osoase : bazin < in unul sau mai multe diametre

®nastere dificila sau imposibila

Dinamica tine de abaterile de la curba Friedmann (are o perioada lunga – 2-3 cm. , perioada latenta in care se poate interveni ) .

• dinamica accelerata 5 cm .

• panta maxima 5-8 cm.

• panta de decelerare , dilatatie maxima – craniu se angajeaza

® Reflecta parametrii normali si pe cei care-i suporta fatul

®hipokinezia adresata unuia sau tuturor segm. de curba

®hiperkinezie/hipertonie – naste rapid

®travaliu dureaza mult –repercursiuni asupra fatului

®expulzie rapida : pres ­ din uter fata de cea din afara – repercursiuni asupra fatului

: poate face hemoragie cerebrala prin exvacuum

Travaliul adus la parametrii ideali sau apropiat :

• Hipokinezia : - corectare Ocitocic 2-4 UI de la 10-12 pic. se ­ pana la inceperea

travaliului corespunzator diam. dilatatiei

- dinamica puternica ®blocarea colului

- col edematiat (distocie de col )

- craniu dur , bazin dur ®colule afectat : jena in circulatia de

intoarcere ®staza ®edem ®cianotic (fatul trebuie scos prin

cezariana )

• Hipotonia ® travaliul lung in care uterul se epuizeaza ® concordanta cu hipokinezia

• Hipertonia : element de semnal , nu este frecvent intalnita

• este reactiva (fat mare , bazin mic ) , in travaliu dat. colului rezistent , decolare de placenta , sg irita miometrul ce are contractii in plus.

• Scobutil / Papaverina , Mialgin/ Tocolitice / Atropina ®relaxeaza fb musc ; astfel circulatia in zona si alimentarea sa fie permisiva

• Incoordonare uterina – partic. de dinamica , aparitia zonelor ectopice de centrii de contractie ® dinamica haotica ; femeia percepe durere dar nu progreseaza dilatatia . Sedare , tocoliza ®relaxare ®dispar centrii aberanti

 

Distocia:

• Hiperkinezia este rezultatul conflictului de parti moi ; dureaza mult ®fatul sufera , ramane hipoxic . Daca conflictul este mare ®solicitarea segmentului inferior de contractie ® ruptura uterina

• Hipokinezia este mai frecventa decat hiperkinezia ; este cel mai frecvent motiv de angoasa , complicatii (te pacaleste , nu-ti vine sa iei atitudine fata de ceva ce nu se intampla): , fat hipoxic dupa expulzie nu se retrage uterul ®sangerare (retractia pe un organ gol ce isi micsoreaza dimensiunile prin scurtarea fibrelor).

 

Atitudinea : sa prevedem ce se poate intampla

- perfuzie ocitocica (ocitocina T1/2 = 3’); NU sc sau im , se inactiveaza repede , dar

determina o conc brusca foarte mare , necontrolabila .

• cand kinezia ­ se intrerupe perfuzia ocitocica si apoi se adm ser glucozat .

• ocitocina in D mari are functie antidiuretica , hipertensiva , trece si la fat ® nu va avea diureza .

• prostaglandinele pt. declansarea travaliului , NU pt. conducerea travaliului : PG E2 ovule intravaginale ®maturarea colului

 

BAZINE VICIATE

- sunt consecinta : excesului de maleabilitate

defectelor de coloana vertebrala ® rahitism , boli de coloana

problemelor de sanatate publica : adm . de vit D , Ca la mama si copil

alimentatie adecvata

sport

• exista tendinta populationala la bazin android

 

A. extrem de rare acum : bazinul rahitic – turtit transversal , antero-posterior , stramtat

- copilul sta in fundulet ® apasa pe coccis , acesta

se misca anterior®diam. antero-posterior ¯ . La

ridicarea in picioare ® ¯ curburii – la nivelul

liniilor nenumite ® ¯ diam. transvers

bazinul osteomalacie

B. Bazin legat de coloana vertebrala sau membre : Morb Pott (impingerea promontor coccis anterior , se angajeaza , dar nu poate sa iasa )

C. Bazin de schiopatare : apare la fetite – bazin oblic ovalar ; se modifica zona pe care se afla piciorul de sprijin . In nastere craniul se angajeaza in diam cel mai mare .

 

Clasificarea Caldwele-Modoy :

• ginoid (AP=T)

• antropoid

• android

• platyteloid

 

 

 

 

Curs 8

Prezentatii deflectate

Cauze : - materne

• fetale

• anexe

Mecanismele deflexiei :

- craniul este o parghie cu brate inegale : gaura occipitala ® occiput (brat scurt) ; menton®gaura occipitala (brat lung)

- coloana vertebrala este punctul fix .

Frecarea ex pe bratul lung ® mentonul coboara (prezentatie flectata)

Deflectarea se face cu consum de energie , printr-un ostacol.

1. Cauze materne :

• hipotonia uterului/ multipare

• modif de bazin , orientarea proasta a fatului ; Un craniu intra intr-un diametru mai mic prin : deflectare / prin asinclitism .

• lordoza f mare (bazin in fata)

2. Cauze fetale :

• feti mici

• suferinta fetala

• feti mari

• gemeni

3. cauze anexiale :

• hidramnios

• circulare de cordon

• placenta jos inserata

 

I. Prezentatie craniana OIDP/OISP (posterioare)

• vertex in ½ excavatiei

• bregma catre mijlocul excavatiei (la extremitatea ant)

• travaliu mai lung (angajare lunga)

II. Prezentatie bregmatica :

• vertex si bregma in mijloc

• diam de angajare occipito-frontal (nu permite angajarea)

• prezentatie distocica ® op cezariana

III. Prezentatia frontala :

• fruntea bombeaza

• reper : nasul si arcade orbitale ®nasoiliaca stg ant/ post

• diam de angajare : occipito-mentonier (13,5 cm )

• prezentatie distocica

IV. Prezentatia faciala :

• menton ca reper : mento-iliaca dr/stg , mento-pubiana , mento-sacrata

• nasul, gura – in centrul excavatiei , arcade orbitale

• diam de angajare submento-bregmatic (compatibil cu al excavatiei)

• rotatia se face deasupra SS , se angajeaza rotat

Exista 2 varietati de pozitie :

1. mento-pubian (ant) ®eutocica (se poate naste) ; degajarea se face prin flexie (mentonul incaleca simfiza pubiana )

2. mento-sacrata (post) ® distocica (nu se poate naste) ; mentonul aluneca pe promontoriu si sacru si se blocheaza . Se formeaza un unghi presterno-bregmatic =17-18 grd . fatul are un edem facial , compresiune pe trahee (plans din gat) ; isi revine dupa 2 zile .

V. Prezentatia parietala : domina asinclitismul (pt micsorarea diametrelor)

• diam subparieto-supraparietal

• anterior / posterior (mai favorabila)

VI. Prezentatia compusa : vine capul si o mama sau 2 maini ; vine pelvisul si un picior (mai rar)

VII. Prezentatia pelviana : prezentatia prin care fatul se prezinta la SS cu pelvisul ; frecventa de 2,5-4,5 %.

• completa

• decompleta : fesiera , genunchilor , picioarelor

Cauze ce impiedica culbuta ? -Legea acomodarii suprafetei = legea Pajot :- fatul se acomodeaza la SS cu volumul cel mai mic al lui .

In jur de 7 luni ® craniana ; 7-8 luni® pelviana . La fundul uterului ® semnul bulgarelui de gheata (craniul ).; diagnostic diferential cu prezentatia frontala .

Mecanismele nasterii :

- dimensiunile sunt aceleasi ca la prezentatia craniana , dar fragm articulate se pot desolidariza

a) pelvis si trunchi :

• diam de angajare : sacru-pretibial (13,5 cm) – se micsoreaza prin Hflexie (apasa pe abdomenul fatului pana la 9,5 cm )

• diam bitrohanterian (8 cm )

• diam bicranial (13 cm ) – se reduce pana la 9-9,5 cm prin Hflexie

In cea decompleta diametrul de angajare : sacro-iliaca stg/dr (oblic stg/dr), iar rotatia se face in diametrul antero-posterior .

b) umeri : diam bicranial (perpendicular pe diam oblic dr )

• reper –sacru

• diam – sacro-iliac stg ant

c) craniul : se angajeaza in diam oblic stg , flectat , se roteaza cu occiputul la pube .

Pelviana merge mai prost decat craniana pt ca :

1. reflexul Ferguson mai lent (travaliu lung)

2. staza mare in abdomen si presiune care accentueaza staza ® ­ TA in ½ torace si cap ® ­ hipoxia , staza si edemul .

3. apare diferenta intre circumferinta craniului si a orificiului uterin

4. este o prezentatie mult mai mult manipulata.

Atitudinea in travaliu :

• nu se rup mb

• anomalia de rotatie ® il rotam pt a veni cu spatele la pube

• proba de nastere Riviera?

• corectarea dinamicii ® ocitocic (tarziu- la dilatatie de 7-8 cm ) , Ca²⁺

Atitudinea in expulzie :

• - perfuzie ocitocica (gol de contractie )

• se rup mb

• taierea perineului

1. nastere spontana – m