Scopurile punctiei peritoneale:

 

- explorator (diagnostic),

- evacuator (paracenteza aGr. para = dincolo de, kentesis = intepaturai ),

- terapeutic (introducere a unor medicamente in peritoneu).

 

 

Indicatiile punctiei peritoneale:

 

- precizare a naturii unui revarsat peritoneal diagnosticat clinic;

- politraumatizati la care se suspecteaza leziuni ale viscerelor intraperitoneale;

- evacuare a unei colectii libere de lichid din cavitatea peritoneala (ascita → in ciroza hepatica, insuficienta cardiaca, insuficienta renala), in scopul ameliorarii functiei respiratorii şi circulatorii;

- evidentiere a colectiilor pelvine, mai ales la femeie (sarcina extrauterina rupta, chist de ovar, hidrosalpinx, piosalpinx) → punctionare a fundului de sac Douglas.

 

Contraindicatii:

 

- colectii inchistate (peritonita tbc, ascita inchistata);

- in zone cicatriceale posttraumatice sau postoperatorii (aderente peritoneale);

- bolnavi cu hemoragii digestive (risc de repetare a sangerarii);

- bolnavi cu meteorism abdominal;

- bolnavi febrili.

 

 

Materiale necesare: tinctura de iod, campuri sterile, pansament steril, trocar gros (2-4 mm) sau cateter special din plastic siliconat, tub intermediar, vas colector, eprubete, dispozitiv de aspiratie, muşama pentru protectia patului, manuşi sterile.

 

 

Locul de punctie:

 

- difera in functie de scopul punctiei (explorator, evacuator), de cantitatea şi topografia lichidului din peritoneu;

- posibil de realizat in oricare dintre cele 4 cadrane ale abdomenului;

- colectii mici → punctionare a fundului de sac Douglas;

- evacuare a unei cantitati mari de ascita, explorare a peritoneului prin lavaj aspirativ → punctionare in fosa iliaca stanga, pe linia spino-ombilicala (la jumatatea distantei dintre SIAS şi ombilic → punct Monro, la unirea 1/3 distala cu 2/3 proximale → punct „Murphy pe stanga”);

- evaluare a zonei de matitate lichidiana prin percutie.

 

Minima pregatire: golire a vezicii urinare şi a colonului.

 

In caz de dubiu → punctionare peritoneala sub ghidare echografica !

 

 

Pozitia bolnavului:

 

- in cazul punctionarii fosei iliace stangi: decubit dorsal (semi-Fowler), uşor inclinat spre stanga, cu pozitionare la marginea patului;

- in cazul punctionarii fundului de sac Douglas: bolnav situat pe masa ginecologica, in pozitie anti-Trendelenburg (pelvisul situat sub nivelul capului).

 

 

Tehnica propriu-zisa:

 

1) Punctia in fosa iliaca stanga:

 

- dezinfectare a regiunii prin badijonare cu tinctura de iod, urmata de izolare cu cimpuri sterile;

- anestezie locala (xilina 1%), strat cu strat (inclusiv peritoneul);

- ataşare a trocarului la mandren sau a acului de punctie la o seringa de 20 mm;

- fixare a locului de punctie intre indexul şi policele mainii stangi;

- fixand acul cu indexul, se impinge perpendicular pe peretele abdomenului, cu atentie, pe o lungime variabuila in functie de grosimea peretelui (in medie 3-4 cm); depaşirea peritoneului este semnalata printr-o senzatie de „scapare in gol”;

- scoaterea mandrenului sau aspirarea cu seringa este urmata de aparitia lichidului din cavitate;

- recoltare de eşantioane de lichid pentru examinare biochimica, citologica, bacteriologica;

- in cazul paracentezei, la trocar, ac sau cateter se ataşeaza un tub de polietilen care se introduce in vasul colector;

- debit de scurgere a lichidului recomandat: ≤ 1 l / 5-6 minute, ≤ 5-6 l / şedinta;

- extragerea trocarului: se face brusc, prin prindere intre index şi police, urmat de masarea locului pentru a strica paralelismul planurilor;

- pansament steril, bandaj compresiv.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2) Punctia fundului de sac Douglas:

 

a) la femeie:

- executata pe cale vaginala, la bolnava aflata in pozitie ginecologica;

- materiale suplimentare necesare: valve vaginale, irigator cu tub de cauciuc, canula şi solutie de hipermanganat de potasiu (pentru spalatura vaginala), pensa de col uterin, ace lungi şi groase;

- dupa spalatura vaginala şi dezinfectare a vaginului cu alcool, se prinde buza inferioara a colului cu pensa Museux, vizualizand fundul de sac vaginal posterior;

- se patrunde cu acul pe o distanta de 1.5-2 cm, aspirand lichidul in seringa;

- extragere brusca a acului, tamponare a locului punctiei, meşare;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

b) la barbat:

- executata pe cale rectala, la bolnavul clismat, aflat in pozitie ginecologica;

- materiale suplimentare necesare: specul anal Trélat;

- dupa dezinfectarea mucoasei de pe peretele anterior al rectului cu alcool, se patrunde cu acul in zona de maxima fluctuenta, uşor oblic şi in sus, pe o adancime de 1-2 cm.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Punctia peritoneala terapeutica:

 

- introducere de antibiotice dupa evacuarea unor colectii localizate cu caracter septic;

- introducere de citostatice (chimioterapie intraperitoneala).

 

 

Incidentele punctiei peritoneale:

 

- imposibilitate a perforarii tegumentului → sectionare a tegumentului cu varful bisturiului;

- punctie negativa (obturare a varfului acului cu un mic fragment tisular) → introducere de xilina sau ser fiziologic, eventuala schimbare a locului de punctie;

- oprire brusca a jetului (obturare a acului cu ansa intestinala, franjur epiplooic, falsa membrana) → minima mobilizare a acului.

 

 

Accidentele punctiei peritoneale:

 

- sincopa (reflexe vegetative produse prin inteparea peritoneului sau golirea rapida a lichidului) → se impune sedare preoperatorie, anestezie locala corecta (strat cu strat), evacuare lenta a revarsatului peritoneal; necesita masuri de resuscitare cardiorespiratorie;

- hemoragii digestive sau intraperitoneale (risc crescut la persoane cu potential hemoragic – ulcer, ciroza, malnutritie), consecutiv decompresiunii bruşte a cavitatii peritoneale;

- lezare de vase parietale (epigastrice) → producere de hematoame sau hemoragii interne, cu rezolvare de cele mai multe ori prin hemostaza chirurgicala;

- lezare a splinei marite, a vaselor mari (rar, dar grav) → producere de hemoragie interna, necesitand hemostaza chirurgicala (splenectomie, etc.);

- intepare a viscerelor cavitare (intestin, colon, vezica) → rar, dar grav (peritonita generalizata);

- fistula parietala (scurgeri lichide prin orificiul de punctie, consecutiv refacerii rapide a lichidului peritoneal), cu posibila infectare a lichidului din peritoneu; solutii: evitare a masarii locului de punctie, pansament compresiv, diuretice;

- supuratie parietala (nerespectare a regulilor de asepsie-antisepsie).