h3c16cr
Definitia infertilitatii incapacitatea unui cuplu de a obtine o sarcina dupa un an de contacte sexuale neprotejate
Definitii infertilitatea primara = cupluri care nu au reusit sa obtina nici o sarcina infertilitate secundara = cupluri in care apar mai putini copii decat se doreste
Definitie sterilitatea = infertilitate termenul de sterilitate desemneaza infertilitatea dovedita si ireversibila
Epidemiologie afecteaza cel putin 15% dintre cupluri
? implica partenera
? implica partenerul
? ambii parteneri (infertilitate de cuplu)
Etiologie secretorie hormonala genetica imunologica excretorie obstructiva
Anatomie testiculul epididimul caile seminale veziculele seminale prostata
Testiculul dimensiune: 4×3×2 cm la barbatul tanar mobil, palpabil cu usurinta testiculul stang situat mai jos cu 1 cm
Testiculul
invelit in 6 straturi concentrice: pielea dartosul fascia spermatica externa fascia cremasterica fascia spermatica interna tunica vaginala (lama parietala si viscerala)
Albugineea tesut fibros rezistent si inelastic culoare alba mediastinul testiculului - ingrosare la marginea posterioara septuri fine = stroma conjunctiva
Parenchimul testicular culoare brun deschisa
200-300 lobuli cu varful spre mediastin tubii seminiferi contorti: epiteliu germinal membrana bazala tesut fibros si celule musculare netede
Caile spermatice intratesticulare tubii drepti rete testis ductele eferente
Epididimul situat posterior si lateral de testicul compus din: cap corp coada
Ductul deferent continua coada epididimului intra in componenta cordonului spermatic: deferent artera si vena testiculara artera si vena deferentiala plex nervos
Vascularizatia testiculului
3 surse anastomozate: artera testiculara (aorta abdominala) artera deferentiala (a. vezicala inferioara) artera cremasterica (a. epigastrica inferioara)
Vascularizatia testiculului
2 grupe venoase: anterior: plexul pampiniform vena testiculara dreapta (v. cava inferioara) vena testiculara stanga (v. renala stanga) posterior: vena deferentiala vena cremasterica
Limfaticele testiculului nu exista
Inervatia testiculului plexul testicular
insotesc artera si vena spermatica componenta somatica si vegetativa
Embriologie formarea testiculului retroperitoneal pe peretele abdominal posterior din creasta germinala
incepe sa coboare in trimestrul trei de sarcina la nastere ajunge in scrot
Embriologie anomaliile de migrare a testiculului: criptorhidia (glanda se opreste pe traiectul descensiunii sale): abdominala iliaca inghinala ectopia testiculara (amplasarea glandei in afara traseului de coborare)
Embriologie anomaliile de formare a testiculului: monorhismul anorhismul
Fiziologie testiculul indeplineste doua functii: spermatogeneza functia endocrina
Spermatogeneza
incepe la 13 ani comandata de hormonii gonadotropi sursa: hipofiza anterioara
Spermatogeneza spermatogoniile (mitoza) ? spermatocitele (meioza) ? spermatide haploide (maturare) ? spermatozoizi
Spermatozoizii cap acrozom ? hialuronidaza, proteaze gat coada ? 1-4 mm/min
Spermatozoizii maturare: 18-24 h in epididim acumulare in deferent (? 1 luna) mobilitatea ? medii usor alcaline durata de viata in ap. genital feminin: 2 zile sub -;100°C ? ani de zile
Veziculele seminale lichid mucoid continand: fructoza prostaglandine (efect antiperistaltic tubar) fibrinogen
Prostata lichid laptos continand: acid citric calciu
Ejaculatul origine: deferent veziculele seminale prostata glande bulbo-uretrale enzima din lichidul prostatic ? coagulare dupa 15-30 min ? eliberare
Ejaculatul volum = 3-5 ml densitate = 120 mil/ml riscul de infertilitate ? <20 mil/ml
Fecundarea patrundere prin stratul granulos al ovulului eliberarea hialuronidazei proteina receptoare in zona pellucida
Functia endocrina hipotalamus ? LH-RH (Gn-RH)
? hipofiza ? FSH si LH
? testicul ? testosteron
Celulele Leydig testosteron (300-1200 ng/dl) dihidro-testosteron (30-60 ng/dl)
17-OH progesteron estradiol
Evaluarea clinica a cuplului infertil
Colaborare urolog ginecolog endocrinolog
Evaluarea initiala rapida neinvaziva ieftina
Anamneza evolutia pubertara criptorhidie ginecomastie parotidita epidemica cura herniei inghinale torsiune de cordon spermatic pubertate precoce dezvoltarea libidoului, potentei si functiei ejaculatorii
Anamneza ejacularea retrograda: neuropatie diabetica cicatrici post-tuberculoza boli venerice cu stricturi uretrale medicamente adrenolitice interventii chirurgicale retroperitoneale traumatisme ale organelor genitale
Anamneza interventii chiruricale scrotale sau la nivelul colului vezical cancer testicular tratat fibroza chistica asociata cu anomalii ale epididimului si vasului deferent orice disfunctie metabolica ce poate duce la tulburari ale functiei testiculare
Anamneza consum de substante asociate cu infertilitatea: alcool cofeina canabis cimetidina dietilstilbestrol nicotina
IMAO spironolactona testosteron radiatii
Anamneza consum de substante asociate cu infertilitatea alcool, cofeina, nicotina canabis cimetidina dietilstilbestrol
IMAO spironolactona testosteron radiatii
Anamneza boli cronice asociate cu infertilitatea: leziuni ale maduvei spinarii hepatita cronica uremie siclemie
Examenul fizic evaluare generala accent pe aparatul uro-genital
Penisul curburi fimoza hipertrofie de fren preputial hipospadias
Testiculul, epididimul dimensiune consistenta zone de induratie = obstructie varicocelul
Spermograma dupa 3 zile de abstinenta ejaculatorie pastrare la temperatura camerei examinare in maximum o ora se examineaza si urina postejaculatorie
3 examinari la 2-3 saptamani interval
Parametri volum = 2-5 ml densitate = 60 mil/ml mobilitate = 50-60% morfologie = 60% spermatozoizi normali vascozitate (lichidul seminal curge picatura cu picatura) aglutinari doar ocazional
Teste de fertilitate testul de penetrare in vitro testul de penetrare in vivo testul fertilitatii in vitro
Testul de penetrare in vitro amestec de sperma cu mucus cervical deplasarea intr-un tub capilar
Testul de penetrare in vivo
(testul Sims-Huhner)
in perioada ovulatiei examinarea mucusului cervical la 12 ore normal: minimum 10 spermatozoizi / camp
Testul fertilitatii in vitro penetrarea ovulelor de hamster normal: minimum 10% din ovule
Investigarea hormonala tulburarile axului HT ? HF ? T insuficienta hipotalamica / hipofizara
? hipogonadism hipogonadotrop insuficienta testiculara
? FSH + LH crescuti compensator hiperprolactinemia
? tratabila
Investigarea hormonala sdr. Kallmann: anosmie infertilitate
GnRH sdr. Prader-Willie: obezitate retardare mintala diabet zaharat criptorhidism sdr. Laurence-Moon-Biedl: obezitate retinita pigmentara retard mental polidactilie infertilitate
Anomaliile genetice responsabile de 10% din cazuri ex.: sdr. Klinefelter (47XXY) testicule mici ginecomastie azoospermie androgenizare scazuta
Cauze obstructive congenital absenta bilaterala a deferentului absenta epididimului obstructie a jonctiunii vaso-epididimare obstructie a ductelor ejaculatorii dobandit ? obstructii postinflamatorii uretrita nespecifica uretrita gonococica
Cauze obstructive diagnosticul diferential: ecografia transrectala punctia biopsie testiculara deferento-veziculografia
Cauze imunologice aglutinarea spermatozoizilor: densitate normala mobilitate diminuata rezultate slabe la testele de penetrare