o6h23hf
GENERALITATI reprezinta peste 90% din tumorile pulmonare maligne si benigne este o tumora epiteliala, cu debut la nivelul epiteliului bronsic
Relatia cu fumatul
Evolutie frecvent oliogo sau asimptomatica pana in stadii avansate cand exista metastaze locale sau la distanta
Particularitati ale evolutiei si principii terapeutice in functie de tipul tumorii
Prognostic foarte rezervat
GENERALITATI cel mai frecvent cancer la barbati
Raport B/F 4-6:1 varsta medie de aparitie este 50 ani la barbati si 60 de ani la femei
Incidenta 60/100.000 locuitori

ETIOLOGIE
1).Fumatul: principala cauza dovedita de NBP riscul de a dezvolta un NBP creste de 10-30 ori la fumatori si este proportional cu durata totala a obiceiului de a fuma, doza cumulativa (nr pachete/an), varsta de incepere, continutul in nicotina a tigarilor

2).Factorii profesionali si poluarea atmosferica :

asbest radiatii- in minele de uraniu alti poluanti industriali (beriliu, crom, nichel, fier, arsenic) poluarea atmosferica (incidenta mai crescuta in mediu urban)

3). Factorii de teren boli pulmonare benigne coexistente: bronsite cronice, bronsiectazii, fibroza pulmonara interstitiala difuza, zone cicatriciale, granulomatoase vechi
4).Factori familiali si genetici susceptibilitate genetica la efectele fumatului incidenta mai mare a NBP in unele sdr genetice
ANATOMOPATOLOGIE
Importanta din punct de vedere al evolutiei neoplaziei, alegerii modalitatilor terapeutice si prognosticului
Locul de debut al tumorii:- central
- periferic
- difuz ( CC bh-alv)

Tipul histologic

NBP cu debut central apar in bronsiile principale, lobare sau segmentare aspectul unei mase neoplazice endobronsice ce poate deveni obstructiva- atelectazie sau abces extensia se face relativ rapid spre ganglionii hilari si mediastinali
NBP cu debut periferic apar in bronsiile terminale si bronhiole se prezinta ca o tumora mica, cu diametru variabil, dispusa in parenchimul pulmonar periferic extensia limfatica a tumorii are loc mult mai tardiv
CLASIFICAREA HISTOLOGICA
1. Cancerul cu celule mici (small cell carcinoma)

2. Non small cell carcinoma:
- cancerul cu celule scuamoase (epidermoid)
- adenocarcinomul
-cancerul cu celule mari

Cancerul cu celule scuamoase

cel mai frecvent tip histologic (30-40%) origine- celulele ciliate ale epiteliului bronsic cancer “dependent de tutun” localizare- prefential centrala ritm de crestere- relativ lent

Cancerul cu celule mici
20-25% din tumorile primare pulmonare origine-celulele Kulchitzky, cu activitate neuroendocrina majoritatea centrale subtipuri histologice-cel mai frecvent cel cu celule in “boabe de ovaz”
“dependent de tutun” ritm de crestere foarte rapid, diseminare rapida pe cale limfatica, dar mai ales hematogena relativ frecvent asociaza sdr paraneoplazice cu secretie de hormoni ectopici

Adenocarcinomul:
25-30% din totalitatea NBP, in special la femei origine: glandele mucoase bronsice, cu producere de mucus nu este “dependent de tutun” localizare- 70%- la periferia parenchimului pulmonar, adesea pe o cicatrice sau intr-o regiune cu fibroza interstitiala
Carcinomul bronhoalveolar ritm de crestere- relativ lent, dar invadeaza precoce limfocitele si vasele sanguine, producand metastaze precoce prognostic mai sever decat cancerul cu celule scuamoase

Carcinomul cu celule mari cel mai rar intalnit (10%) origine- glandele mucoase bronsice, mai ales bronsiile periferice localizare-cel mai frecvent tumora periferica agresivitate medie, de obicei rezecabil chirurgical subtipuri histologice- cel cu celule gigante are un prognostic sever

METASTAZAREA
In general NBP este o tumora agresiva, cu tendinta de invadare rapida limfatica si hematogena

Hematogen- (in special cancerul cu celule mici)- la nivel hepatic, osos, cerebral, suprarenale
SIMPTOMATOLOGIA
Cresterea locala a tumorii : endobronsica/ periferica
Adenopatia metastatica locoregionala a) Sdr. De compresiune mediastinala b) Sdr Pancoast Tobias c) Sdr de insuficienta respiratorie severa si producerea unei cantitati mari de mucus ( CC Bh alv)
3) Metastaze la distanta
4) Sdr paraneoplazice
TABLOU CLINIC
5-15% sunt asimptomatici
A. Manifestari respiratorii: cel mai frecvente, relativ nespecifice si inselatoare
Tuse persistenta, cu sputa mucoasa (schimbarea caracterelor tusei la un bronsitic cronic !!!!)
Hemoptizie in cantitate mica, repetata
Dispnee -apare tardiv
Wheezing localizat -obstructie bronsica incompleta recenta
Durere toracica localizata

B. Manifestari generale: astenie, inapetenta, slabire, subfebrilitati (slabirea este factor de prognostic negativ pentru NBP)
C. Manifestari metastatice: de extensie intratoracica - invazie nervoasa (nv recurent,frenic), obstructii vasculare (VCS, AP), invazie cardiaca/pericardului, mediastinala, pleurala extensie extratoracica
-hepatica (hepatomegalie, icter obstructiv, colestaza intrahepatica),
- osoasa (dureri osoase persistente, fracturi, semne de compresie nervoasa sau medulara),
- cerebrale (modificari de personalitate, cefalee, convulsii, confuzie)
- ganglionare -; fen de compresiune, durere locala

D. Manifestari paraneoplazice

mai frecvente in NBP cu celule mici secretii de peptide cu actiune hormonal-like
Hipersecretie de ACTH
Secretie inadecvata de ADH- cu hiponatremie pana la intoxicatie cu apa (sdr. Bartter)
Hipersecretie de paratiroid hormon-like-cu hipercalcemie si hipofosfatemie prin stimularea activitatii oteoclastice

Sdr neurologice paraneoplazice: prin mecanism imun- cross-reaction intre anticorpii fata de tesutul tumoral si antigenii neuronali
Encefalita paraneoplazica
Sdr Eaton- Lambert -; Ac anti VGCC (voltage gated calciu channel)
Osteoartropatia hipertrofica pulmonara si hipocratismul digital
Polimiozita/dermatomiozita
Trombocitoza, tromboflebite
Examenul obiectiv al toracelui
Poate fi negativ diminuarea MV intr-o regiune pulmonara- obstructie bronsica incompleta sdr de condensare de tip pneumonic- pneumonie distala (secundara obstructiei bronsice) cu evolutie prelungita, peste 3 sapt., ce se repeta pe aceeasi regiune la intervale scurte de timp sdr cavitar pulmonar-necroza ischemica a unei tumori, rar abcedare sdr de atelectazie/sdr lichidian pleural-in stadii avansate
Explorari paraclinice
Obiective - confirmarea diagnosticului
- tipul anatomopatologic
- bilant de extensie si stadializare
1. Radiografia toracica - foarte rar normala
- hil marit unilateral- NBP central
- leziune infiltrativa in plin parenchim- NBP periferic
- imagine cavitara
- nodul solitar - NBP periferic
- atelectazie, alte aspecte

2. Tomografia computerizata (CT) toracica extensia tumorala (pleura / mediastin) caracterele leziunilor nodulare, unice / multiple
CT abdominala- identificarea metastazelor bronhoscopie virtuala !!!

3. Bronhoscopia- de electie pentru formele centrale cu obtinere de material bioptic (biopsie bronsica), aspirat bronsic, periaj bronsic, lavaj bronhoalveolar

4. Examenul citologic al sputei evidentiaza celulele exfoliate de la nivelul tumorii bronsice
5. Punctie biopsie transbronsica- tumori compresive
6. Biopsia prin aspiratie percutana transtoracica de electie pentru tumori periferice de min 2 cm

7. Radiografii, scintigrafii osoase
8. PET
9. CT cerebral
10. Ecografie abdominala
11. Ecoendoscopie -; pt. stadializare -; adenopatii mediastinale , imclusiv biopsie
12. Markeri tumorali - CEA (antigen carcinoembrionar), NSE (neuron specific enolase) in SCC
STADIALIZARE
Sistemul de stadializare TNM (tumora-ganglioni-metastaze)
Statusul T (T1-4)- sediul, localizarea si extensia tumorii primare
Statusul N (N0-2)- afectarea neoplazica ganglionara
Statusul M (M0-1)- metastazarea la distanta
FORME SPECIALE
1. Carcinomul bronsic apical- realizeaza sdr Pancoast- Tobias durere surda, persistenta cu sediu predominant in umar sau brat se asociaza cu sdr Claude Bernard- Horner (mioza, ptoza pleoapei superioare, enoftalmie) prin invazia simpaticului cervical inferior

2. Nodulul pulmonar solitar (NPS) de regula la o persoana asimptomatica
Etiologie:- 40% -nodul malign primar sau nodul metastatic solitar, iar 60%- granuloame inflamatorii, tumori benigne, alte leziuni riscul de malignitate este dependent de varsta
Evaluare: - CT
- bronhoscopie - de obicei negativa
- ex citologic al sputei- pozitiv la 50% din cazurile de NPS malign
- biopsie pulmonara percutana transtoracica stabileste un dg definitiv in 80% din cazuri
- toracotomie exploratorie- de exceptie

Tratament - de regula trebuie excizat (in conditii de malignitate)
Criterii de malignitate:-
1. Varsta- sub 35 ani
2. Existenta calcificarilor in nodul (CT!)
3. Stabilitatea leziunii (nu a crescut in ultimii 2 ani)

3. Carcinomul bronhoalveolar adenocarcinom cu origine in celulele alveolare tip II (celule Clara) se extinde repede in plaman pe cale aerogena si limfatica difuza-multinodulara
Particularitati clinice:
-tuse frecventa, cu sputa mucoida in cantitati importante (500-800ml), nejustificata de APP ale bolnavului, de obicei la nefumatori
-Ex Ob- sdr de condensare (mimeaza pneumonia)

Evaluare- radiografia toracica necaracterisica
-ex citologic al sputei- cel mai frecvent pozitiv
- ex bronhoscopic- pentru recoltarea de material tumoral
- biopsia pulmonara transtoracica-stabileste dg in 75-80% din cazuri
Prognostic- similar cu adenocarcinomul
Tratament de electie- lobectomia; nu raspunde la iradiere sau chimioterapie

DIAGNOSTIC
Suspiciune clinica !!!!
- semne de alarma !!!
Radiografie toracica ??
CT/ bronhoscopie !!!!
Explorari paraclinice de stadializare
Biopsie pt. precizarea tip histologic

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL majoritatea bolilor pulmonare in functie de forma sa anatomopatologica
Pneumonii acute, abces pulmonar
Tuberculom
Metastaze pulmonare, tu benigne
BPCO
Tuberculoza
Aspergilom
Infarcte pulmonare

PREVENTIA- in 90 % din cazuri poate fi prevenita prin suprimarea obiceiului la fumat (10% din cazuri sunt nefumatori)
Depistarea precoce a tumorii la populatia cu risc prin efectuarea unei radiografii pulmonare o data/an si a unui ex de sputa de 3-4 ori/an

TRATAMENT alegerea metodei de tratament depinde de:
1.stadializarea corecta a tumorii
2.tipul histologic
3.conditia clinica si biologica a gazdei

Tratament chirurgical de electie pentru tumorile localizate care indeplinesc conditii de operabilitate (fara metastaze la distanta, afectarea ganglionilor regionali) unii bolnavi din stadii mai avansate pot fi convertiti la operabilitate dupa chimiotarapie preoperatorie

Radioterapia (RT) in scop curativ sau paleativ (pentru a reduce intensitatea tulburarilor, in formele diseminate) in terapii combinate cu chirurgie sau/si chimioterapie pre/postoperatorie complicatii (mai ales in RT cu intentii curative, doze mai mari)- greata, inapetenta, varsaturi, disfagie prin esofagita, tuse uscata, pneumonia de iradiere, fibroza pulmonara

Chimioterapia asociere de 2 sau mai multe tipuri de medicamente cu actiuni citotoxice distincte (polichimioterapie) prechirurgicala (neoadjuvanta) postchirurgicala (adjuvanta)
4-6 cicluri de tratament, separate de pauze de min 21 zile, in functie de toleranta chimioterapicelor si efectele lor adverse principale (tulburari digestive, mielosupresie, toxicitate renala, neurotoxicitate)

REZULTATELE TEPARIEI
Descurajante in special in SCC, formele diseminate ale NBP
NBP-SCC - supravietuire la 5 ani-15-25% din pacientii cu boala limitata si numai 1-5% pentru boala extinsa
PROFILAXIA !!!!