=studiul bolilor sexual transmisibile (BSD): i6k6kk
- BSD majore: o se transmit numai prin contact sexual o sifilisul, infectia gonococica (blenoragie), sancrul moale, limfogranulomatoza benigna inghinala subacuta (B. Nicholas Favre)
- BSD minore: o 70-75% transmise sexual, precum si prin obiecte de vestimentatie, lenjerie o pediculoza pubiana, scabia, epidermofitia inghinala, candidoza genitala, trichomoniaza genitala, herpesul genital, condiloamele acuminate (vegetatii veneriene), molluscum contagiosum, uretrite negonococice, hepatita B, infectia HIV.

Sifilisul

-boala adusa de marinarii lui Columb=> alura epidemica mortala 95%
-alura hipercronica in prezent, aparent mult mai benigna
-1601: primele case de tratament al sifilisului in Brasov
-etiologie:
- 1905-> agent etiologic Spirocheta pallida= Treponema pallidum: o agent microbian spiralat cu 8-10 spire egale intre ele si ca inaltime si ca raport cu un ax longitudinal o capul aproximativ 30 µ o pe sectiune:
- capsula externa, interna (formata de mureina, importanta deoarece la nivelul ei actioneaza penicilina)
- nucleu central mare si lung ce parcurge intregul corp
- 3 filamente axiale contractile ce asigura deplasarea, dispuse simetric subcapsular; deplasarea se realizeaza:
• miscari de pendulare laterala
• miscari de insurubare (de burghiu)
• miscari de translatie o treponema:
- strict anaerob
- nu rezista la caldura
- nu rezista la uscaciune
- rezista foarte bine la frig (-60- 70º)
- rezista pe cani si alte obiecte cam 4-5 minute; simple masuri ca spalatul pe maini sunt eficiente
- imposibil de cultivat; se mentin viabile prin pasaj pe testicol de iepure
- punerea in evidenta: col. Giemsa (palid), impregnatie argentica, microscopie pe fond intunecat (cu condensator paraboloid-> lumina e deviata lateral), din tesuturi prin impregnatie argentica, cu tus de China (innegreste campul microscopic)
- prezinta 3 antigene:
• atg lipoidic (identic cu cardiolipina)
• atg proteic-> atg propriu-zis-> fixare a complementului
• atg polizaharidic o treponeme nepatogene:
- in secretia vaginala, secretia salivara, sacuri gingivale
- au spire inegale
- au miscari de zvacnire
-clinica si patogeneza:
- evolutie matematica si ciclica, ce se poate urmari din momentul infectiei pana la deces (la un bolnav tratat)
- momentul infectiei= contactul sexual

o conditii:
- sursa de infectie: leziuni erozive/ ulceroase
- leziunile sa fie recente
- sa existe o solutie de continuitate la nivelul zonei genitale a persoanei contacte (Treponema nu trece prin epiderm intact); nu trebuie sa fie o fisura mare, ajung cele microscopice
- durata contactului
- numarul de treponeme din leziune o treponemele intra prin solutia de continuitate, dupa 5 minute dispar de la nivelul portii de intrare (sapun eficace numai in primele 5 minute); disparitia se face in limfaticele din dermul subiacent locului de patrundere unde incep sa se multiplice
- incubatia: treponemele se multiplica o doua subperioade:
- perioada biologica (10 zile)-> multiplicare rapida, masiva fara modificari histologice, clinice
- perioada histologica (10-11 zile)-> se declanseaza o mica reactie vasculara locala, fara consecinte clinice
- sifilisul primar (S1)- in ziua 21 (97% din cazuri) o la poarta de intrare apare o leziune eroziva= SIFILOM PRIMAR =sancru sifilitic= sancru dur o leziunea:
- leziune foarte superficiala-> comparata cu concavitatea unei sticle de ceasornic (nu afecteaza dermul);
- perfect rotunda, cu mic burelet periferic;
- fondul este curat, neted, aspect lacuit (asemanator glazurii de tort)
- diametru de 1-1,5 cm
- culoare rosu inchis, muscular
- palpatoric leziunea este dura (induratie)=> senzatia ca palpam carton= induratie foliacee, sau ca palpam un sambure de cireasa= induratie nodulara
- leziunea este asimptomatica
- emana un miros dulceag caracteristic o topografie:
- sifilom genital (92%):
• barbati: pe gland, sant balano-preputial, teaca penisului, scrot (rar), pubian (foarte rar), intrameatal (diagnostic intrameatal)
• femei: fata interna a labiilor mici, labii mari, comisura vulvara posterioara (aspect de carte deschisa), periclitoridian, col uterin (confuzie cu exocervicita)
- sifilom extragenital (8%):
• peri/intranazal
• anal/perianal
• labial (buza inferioara)
• laterolingual
• amigdalian (angina unilinguala)
• areola mamara
• pulpa indexului (sifilomul „inocentilor”) o numarul leziunilor: de obicei unic, pot fi si multiple o variante:
- foarte mici (1-2mm)= sifilom pitic
- mare (3-4 cm)= sifilom gigant
- multiplu
- gangrenos
- ulcerativ (nu eroziv)= sifilom gangrenos
- fundul poate fi inlocuit cu un depozit pseudomembranos= sifilom difteroid o diagnostic:
- clinic: leziune nedureroasa, dura, rotunda
- microscopic: Treponema o diagnostic diferential:
- herpesul genital (harta policiclica)
- aftele genitale (depozite galbui, dureroase)
- leziuni tuberculoase genitale (dureroase, moi)
- taieturi in firele de par (liniare, apar in 1-2 zile)
- candidoza genitala (secretie cremoasa)
- cancer spinocelular genital (formatiune tumorala ce se ulcereaza crateriform)
- eritemul polimorf (origine medicamentoasa) o adenopatia satelita= ziua 28:
- inghinala uni/bilaterala
- neinflamatorie
- dura
- prezinta fenomene de satelism al „clostei cu pui”
- persista luni-ani de zile
- in localizare extragenitala:
• ganglioni paraaortici<- peri-/anale
• submandibulari<- localizare faciala o pozitivarea reactiilor serologice-> ziua 42 o inchiderea, epitelizarea sifilomului primar: ziua 60-65=> intram in perioada de latenta postprimara (inmultire exponentiala a Treponemelor) o ziua 42 imparte evolutia in:
- ziua 0-ziua 42: sifilis seronegativ
- ziua 42-ziua 65: sifilis seropozitiv

- sifilisul secundar: ziua 80-90 o in plina sanatate aparenta, brusc, noaptea: o cefalee, subfebrilitati o astenie o transpiratii nocturne =>sindrom pseudogripal o dureri osoase o hepatosplenomegalie o micropoliadenopatii o insotit de modificari cutanate: elemente eritematoase= rozeole sifilitice generalizate o acest puseu eruptiv dureaza 2-3 saptamani, se vindeca de la sine=> latenta de 2-3 saptamani
- nou puseu eruptiv 2-3 saptamani-> latenta->……->puseu………->latenta……..
=>aceasta alternanta tine 2-5 ani (=durata sifilisului secundar)
->puseele eruptive devin tot mai sarace, mai scurte:
- se vindeca de la sine
- sunt leziuni superficiale
- leziuni numeroase
-perioada eruptiva-> sifilis secundar florid
-perioada de latenta-> sifilis secundar latent
-la primele pusee, leziunile isi pastreaza caracterul eritematos, apoi devin eritemato-papuloase, apoi eritemato-papulo-scuamoase (parakeratoza), apoi eritemato-papulo-erozive, apoi eritemato-papulo-ulceroase (acoperite de cruste).

-in ziua 42 a sifilisului primar=> pozitivarea reactiilor serologice (desi bariera e indemna, boala e locala)-> prin fenomen de „prea-plin”
-scapa cateva treponeme in circulatia generala, rapide distruse de mediul oxigenat al sangelui si de mecanisme de aparare nespecifice (opsonine, aglutinine)
-totusi informatia antigenica e furnizata limfocitelor B=> incepe sinteza de anticorpi=> pozitivarea reactiilor serologice
-sindromul pseudogripal<= multiplicarea logaritmica a treponemelor =>bariera ganglionara este rupta brusc si in circulatia generala patrunde un numar mare de treponeme care sunt distruse de catre anticorpi specifici=> panta descendenta a puseului eruptiv
-nu mor toate treponemele, o cantitate foarte mica scapa => se retrag in teritoriile tolerante (unde viteza de circulatie a sangelui e foarte redusa)=> se realizeaza o relativa hipoxie ce creeaza conditii de supravietuire pentru treponeme:
- capilarele din maduva osoasa
- zona splenica subcapsulara
- zonele ganglionare paraaortice aici se inmultesc treponemele in fazele de sinusoidele hepatice (partial) latenta
- capilarele din plexurile subarahnoidiene
-primele leziuni din sifilisul secundar= ROZEOLE TIFICE- SIFILIDE EITEMATOASE:
- foarte numeroase
- dispar la digitopresiune
- predomina la nivelul pieptului, laterotoracic
- diametru de 1-2 cm, contur foarte imprecis
- nu sunt descuamative
- nu sunt dureroase, nu sunt contagioase (daca nu am lezat tegumentul)
- rosu palid („floare de piersic”)
- prin frecare devin placi urticariene
- diagnostic diferential: o febra tifoida o tifos exantematic o rubeola o alergia la penicilina, novocaina, barbiturice o toxiinfectii alimentare o mononucleoza infectioasa o rujeola o urticaria
- la puseele urmatoare leziunile devin eritemato-papuloase: o rotunde, diametru de 1 cm o diseminare neregulata pe trunchi, membre o castiga la alte pusee o scuama plisata la periferie si detasata, la periferie „gulerasul lui Biett” o o varianta foarte contagioasa de leziune eritemato-papuloasa= sifilide hipertrofice genitale sau perigenitale = condiloame plate (culoare alba)-> diagnostic diferential cu condiloamele acuminate (tratament -> cauterizare electrica sau chimica) o alte variante:
- sifilide discrome= papule ce in evolutie lasa modificari pigmentare melanodermice sau leucodermice
• la nivelul gatului: „ colierul Venerei”
• la nivelul fruntii: „coroana Venerei”
- sifilide bucale= papule de culoare gri-albicioasa= placile opaline
- sifilide in pielea paroasa a capului=> focare alopecice inegale, cu dispozitie neregulata= „alopecia in luminisuri” sau „in blana roasa de molii”
- sifilide cornoase:
• dispozitie palmo-plantara simetrica
• suprafata keratozica aspra, rugoasa (asemanatoare verucilor)
• au un chenar eritematos
-leziunile devin spre finalul perioadei secundare eritemato-papulo-ulceroase
-perioada intens sero-pozitiva

-perioada de latenta tardiva:
- clinic-> nimic (pare complet vindecat)
- dureaza 15-20 de ani

-sifilisul tertiar:
- leziunile sunt putine (1-2-3), sunt profunde in plan cutanat sau visceral
- nu mai sunt spontan rezolutive ci distructive, ireversibile
- leziuni elementare: o tuberculi:
- dimensiunile boabelor de porumb
- culoare aramie
- in dermul profund, fac putin relief
- centru necrotic
- tendinta la grupare geometrica (circulara, liniara, serpiginoasa)
- pot exista separat sau impreuna cu gomele o gome:
- cutanate
- viscerale
- parcurg 4 etape:
• faza de cruditate: o infiltrat dur, lemnos o sediu hipodermic o diametru 10-12 cm o dureaza 3-4 saptamani
• faza de ramolitie: o senzatie de fluctuenta la palpare o dureaza 2 saptamani
• faza de exulceratie: o cea mai caracteristica, continutul necrotic se elimina la exterior, albicios, grunjos (asemanator cu „carnea de morun”) o ramane o ulceratie cu fundul curat, neted o dureaza 1-2 luni
• faza de reparatie, cicatrizare: cicatrice supla, elastica, plana, nedureroasa, fara recidive in leziuni (se opune gomei TBC)
-sifilisul tertiar are predilectie pentru organele interne:
- tabesul dorsal (coloane Goll si Burdach)
- gome cerebrale=> paralizie generala progresiva
- miocardita sifilitica
- insuficienta aortica luetica
- gome: scrotale, renale, hepatice, osoase
-leziunile din sifilisul tertiar sunt foarte sarace in treponeme spre deosebire de sifilisul secundar, leziunile sunt totusi distructive datorita hipoalergizarii date de infectie.

Sifilisul congenital

-forma grava, neveneriana

-incepe in L4 ½ (pana aici placenta este impermeabila pentru sifilis)=> incepe un proces de involutie a sincitiotrofoblastului-> permite trecerea treponemelor
-este grav pentru ca:
- organism cu imunitate zero
- infectia e direct hematogena
- treponema intalneste organe tinere in plina dezvoltare
-contexte clinico-evolutive:
- avort
- nastere prematura cu fat mort, viu, neviabil, viu, distrofic
- nastere la termen: fat mort, viu-neviabil, viu-viabil (cu semne de sifilis precoce) sau apar la 2 ani; fara semne de sifilis=> modificarile apar intre 9-12 ani)

-sifilis precoce (din primele 2-3 zile de viata sau pe parcursul primului an de viata):
- coriza sifilitica: secretie nazala seroasa presarata cu striuri sanguinolente
- sifilide peribucale: fisuri radiare adanci, acoperite cu cruste ce se vindeca cu cicatrici ce persista toata viata
- sifilide lenticulare: papule rotunde, lucioase, convexe, diseminate pe trunchi, rosii inchis, 1-1,5 cm
- penfigusul sifilitic: bule cu continut sanguinolent cu topografie destul de strict palmo-plantar (diagnostic diferential cu pemfigusul streptococic in care leziunile sunt diseminate)
- osteocondrita sifilitica: pseudoparalizie (a lui Parott)-> membrele superioare si inferioare atarna flasc (=pozitie antalgica la afectarea sifilitica a metafizelor)
- modificari ale formei craniului
-serologia poate fi :
- initial pozitiva (anticorpi de la mama)
- se negativeaza
- repozitivarea datorita mecanismelor imune de la nou-nascut

-sifilis congenital tardiv (9-12 ani)
- echivalent cu sifilisul tertiar al adultului (predomina tuberculii si gomele)
- topografie: o gome osoase, periostale la nivelul tibiei=> tibie in iatagan, nas=> „nas in sa”, „in cioc de papagal” (distructie profunda), planseu nazal=> tulburari de deglutitie, fonatie; linguale o keratita parenchimatoasa=> cornee opaca o neurolabirintita=> surditate => triada Hutchinson o vicii de implantare si forma a dintilor
- serologia slab pozitiva ( si in sifilisul tertiar<= treponeme putine)
- placenta este mult marita in volum, dura, scleroasa, cu focare de infarctizari si cicatrizari
- diagnosticul serologic se bazeaza pe structura antigenica a treponemei=> 3 fragmente antigenice: o antigen lipidic (mai de suprafata)=> reactii de floculare:
- reactia Citochol
-reactii de triaj(serul bolnav se pune in contact cu atg specific
- reactia VDRL - >floculare o antigen treponemic propriu-zis (proteic)=> reactii de fixare a complementului:
- reactia Bordet-Wasserman-> serul bolnav + antigen specific + complement + hematii de berbec + ser antihematii de berbec=> absenta hemolizei= reactie pozitiva
- reactia de hemaglutinare pasiva (TPHA)
- reactia de imunofluorescenta indirecta (FTA)
- TIT (test de imobilizare a treponemelor)= numarul de treponeme imobilizate de serul bolnav
-exista un numar mare de reactii fals pozitive ce apar in:
- colagenoze
- sarcoidoza
- sarcina
- dislipidemii
- ciroza hepatica
- etilism avansat
- cancere cu metastaze
!!!apar mai frecvent la reactiile de floculare si mai putin la cele de fixare a complementului

-tratamentul sifilisului:
- fumigatii cu Hg
- Arsen (Neosalvarsan)
- Bismut
- 1941: Penicilina-> unicul agent treponemic eficient, 0,03 unitati la 1ml ser= treponemicida o administrare i.m. o se prefera preparate retard, deoarece e nevoie de un titru constant o vindecare 100% o negativarea serologica dupa mai multe serii de tratament o schema de tratament:
- in incubatie: 6 mil unitati
- in sifilis primar serologie (-): 9 mil.
- in sifilis primar serologie (+): 12 mil.
- in latenta postprimara: 18 mil.
- in sifilis secundar: 2*18 mil. cu pauza intre ele 2 saptamani
- in sifilis tertiar: se incepe cu Penicilina V p.o o preparate:
- Moldamin 1,2 mil./flacon, 2,4mil./flac; Retarpen
- Extengilina
- Megacilina o Incidente ale terapiei cu penicilina:
- stare generala alterata
- instalare prompta
- transpiratii reci =>soc anafilactic, reactie Herxheimer
- ascensiuni febrile
- accentuarea eruptiei
- tulburari circulatorii: hTA, tahicardie
-diagnosticul diferential trebuie facut imediat deoarece:
- socul anafilactic e dat de alergia la penicilina; apare in 5-10 minute de la infectie
- reactia Herxheimer e data de distrugerea masiva de treponeme, fiind un soc endotoxic; apare in 2-4 ore de la infectie
-in caz de alergie la Penicilina se administreaza Eritromicina