Aproape jumatate din leziunile traumatice cu sfarsit fatal intereseaza si toracele. Un sfert din aceste decese se datoresc leziunilor toracice.

Contuziile toracice t9y6yb
(accidente de circulatie si de munca)

CLASIFICARE

Primul ajutor in traumatismele toracice
§ asigurarea liberatii cailor respiratorii
§ asigurarea libertatii miscarilor respiratorii
§ asigurarea stabilitatii circulatorii

Examenul obiectiv al traumatizatului toracic
- leziunile tegumentare -; contuzii, plagi
- aspectul miscarilor respiratorii, eficienta lor, miscarile anormale ale peretelui toracic
- plagile toracice nu vor fi explorate -; se vor marca orificiile cu clipuri radioopace
- la auscultatie se vor consemna calitatea si simetria sunetelor respiratorii si prezenta eventualelor raluri supraadaugate
- la palpare se vor consemna zonele dureroase (fracturi), prezenta crepitatiilor osoase sau aeriene
- la percutie se vor depista zonele hipersonore (pneumotorace) sau mate (hemotorace) e se vor depista zonele hipersonore (pneumotorace) sau mate (hemo

Fracturile costale
- sunt cele mai obisnuite leziuni produse in cursul contuziilor toracice
- se produc fie direct - la locul impactului, fie indirect - prin compresiunea antero posterioara a toracelui
Locul fracturii poate furniza indicatii pretioase despre gravitatea trauma tismului :
- fractura coastei I-a semnifica un traumatism puternic cu posibile leziuni intratoracice (aorta)
- fractura ultimelor coaste (9-10-11) se poate asocia (20%) cu leziuni in traabdominale - splina in stanga si ficatul in dreapta
Diagnosticul se stabileste mai ales pe criterii clinice: durere la locul frac-turii, crepitatii osoase, limitarea miscarilor respiratorii, diminuarea zgomotelor respiratorii de partea afectata.

Examenul radiologic - se executa de rutina pacientilor cu traumatisme toracice, dar in cazul fracturilor costale rezultatele sunt putin concludente.
Riscul fracturilor costale - din cauza durerii pacientul isi limiteaza misca-rile respiratorii ceea ce poate duce la aparitia atelectaziilor si pneumoniei.

Tratament
- asigurarea analgeziei - amelioreaza imediat si evident functia respirato rie. Ca metode se folosesc :
- blocajul nervilor intercostali
- analgezia peridurala continua
- analgezia intravenoasa continua
- monitorizarea respiratorie - este necesara mai ales la pacientii varstnici, cu afectiuni pulmonare sau cardiace cronice

Fracturile sternului
Se produc in cursul traumatismelor toracice cu impact anterior - prototipul este fractura sternului produsa de volanul automobilului in cazul accidentelor de circulatie.
Fractura este de-obicei transversala dar poate fi si longitudinala - in aceste cazuri se asociaza cu un volet sterno-costal.
Diagnosticul se stabileste prin examen clinic - palpare, si radiografia laterala a toracelui.
Riscuri : fractura cu infundare poate cauza leziuni cardiace secundare sau numai compresiunea cordului.
Tratament - ca si pentru fracturile costale, tratamentul vizeaza realizarea analgeziei si optimizarea respiratiei. In fracturile cu infundare si compresiune cardiaca poate intra in discutie reducerea si fixarea chirurgicala a sternului.

Voletul toracic
Apar in 20% din traumatismele toracice si se realizeaza prin fractura a doua sau mai multe coaste consecutive in cel putin doua puncte - se realizeaza un segment de perete toracic mobil. Fracturile pot interesa si sternul rezultand un volet sterno-costal.

Voletul toracic produce urmatoarele modificari ale mecanicii respiratorii respiratie paradoxala

aer pendular INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

balans mediastinal

imobilizarea voletului cu pansamente rigide, saculeti cu nisip, fixatoare meta-lice, fixare chirurgicala
MORTALITATE = 30-40% leziunile parenchimului pulmonar si hipoventilatia = atelectazie analgezie + ventilatie asistata
MORTALITATE = 2-19%

In cazul unui pacient cu volet toracic mobil, tratamentul imediat va consta din :
1. asigurarea libertatii cailor respiratorii
2. evacuarea pneumo- sau hemotoracelui existent
3. asigurarea analgeziei optime (pe cale epidurala)
4. a) fara insuficienta respiratorie acuta fixarea voletului b) cu insuficienta respiratorie acuta intubatie si ventilatie mecanica

Pneumotoracele deschis
Apare in cazul unei plagi importante a peretelui toracic care creeaza o comunicare larga intre spatiul pleural si aerul atmosferic. Consecinte :
- egalizarea presiunii intra si extratoracice
- colaps pulmonar total
- insuficienta respiratorie acuta grava
Diagnostic - este simplu, prin inspectie se constata plaga toracica, intrarea si iesirea aerului prin plaga produce un sunet caracteristic = traumatopneea
Tratament - trebuie instituit imediat :
- obturarea plagii (pansamente impermeabile, fire de sutura)
- drenajul pleural aspirativ cu reexpansionarea plamanului
- repararea chirurgicala a defectului parietal
Pneumotoracele simplu
Semnifica prezenta aerului liber in spatiul pleural. Mecanisme de producere :
- efractii alveolare periferice
- leziuni ale parenchimului pulmonar in cursul fracturilor costale
- iatrogen (cateterizarea venei subclaviculare)
Diagnosticul se stabileste pe baza urmatoarelor semne clinice:
• - reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii
• - estomparea sunetelor respiratorii
• - hipersonoritate la percutie
• - emfizem subcutanat si se confirma prin examenul radiologic care evidentiaza hipertransparen-ta si colabarea plamanului

Tratament
§ - pacientii cu pneumotorace mic, asimptomatic, care nu urmeaza sa fie ventilati mecanic - observatie clinica
§ - pneumotoracele simptomatic - drenaj pleural aspirativ pentru reexpansionarea plamanului. Metoda optima este prin toracostomie cu un tub gros (34-36F) care sa permita si aspirarea sangelui coagulat din pleura.

§ - pacientii cu emfizem subcutanat care urmeza sa fie ventilati mecanic vor fi protejati prin toracostomie aspirativa pentru a se evita un pneumotorace sufocant.

Pneumotoracele sufocant
Apare la cazurile in care presiunea aerului acumulat in spatiul pleural depaseste presiunea atmosferica - exemplul tipic este constituit de pacientii venti-lati mecanic cu presiune pozitiva. Mai rar poate sa apara si la pacientii cu ventila-tie spontana. colapsul pulmonar brutal impinge mediastinul spre hemitoracele sanatos angularea si torsiunea marilor vene se produce comprimarea plamanu- scade intoarcerea venoasa spre inima lui sanatos
INSUFICIENTA RESPIRATORIE SI CIRCULATORIE SEVERA
- dispnee, tahipnee, cianoza, deviatia traheei, turgescenta jugularelor
- absenta sunetelor respiratorii, hipersonoritate, hipotensiune, tahicardie

Pneumotoracele sufocant reprezinta o urgenta majora - rareori exista timpul si conditiile efectuarii unor explorari paraclinice. Atunci cand este posibila, radiografia toracica evidentiaza :
- colapsul pulmonar
- deplasarea mediastinului spre partea sanatoasa
- coborarea hemiadiafragmului din partea afectata
- largirea spatiilor intercostale

Tratament = decompresiunea pleurala de urgenta ? se punctioneaza spatiul pleural cu un ac suficient de gros (14-16G) in spatiul intercostal V-VI pe linia axilara - aerul iese cu presiune din spatiul pleural iar situatia respiratorie si hemodinamica a pacientului se amelioreaza vizibil. Ulterior se introduce un tub de toracostomie aspirativa care va rezolva problema.

Hemotoracele
Semnifica acumularea de sange in spatiul pleural - poate fi asociat pneu-motoracelui rezultand un hemo-pneumotorace. Este un fenomen frecvent care apare la peste 50% din traumatismele toracice grave.
Poate fi variata cantitativ - de la o sagerare minima dintr-o leziune peri-ferica pulomonara pana la hemoragie masiva din leziuni ale arterelor sau venelor pulmonare. Clinic, pacientul se poate prezenta cu un tablou clinic la fel de variat - de la asimptomatic la stare de soc hemoragic.
Obiectiv pacientul este dispneic, cu limitarea miscarilor respiratorii. Su-netele respiratorii sunt diminuate iar la percutie se decelaza matitate.
Radiologic se evidentiaza o opacitate mobila, mai mult sau mai putin ex-tisa in functie de cantitatea de sange acumulat in pleura.
Tratament - se introduce tubul de toracostomie pe care se vor evacua chiagurile de sange si se reexpansioneaza plamanul. In acest fel se obtine de-obicei si hemostaza.
Daca sangerarea depaseste 1000-1500 ml (sau 200 ml/ora in 4 ore sau 100 ml/ora timp de 8 ore) ? toracotomie si hemostaza "la vedere"

Contuziile pulmonare
Apar in marea majoritate a traumatismelor toracice inchise (70%) fiind asociate fracturilor costale, ale sternului, voletelor toracice. Complex lezional :
- hemoragie intestitiala la nivelul plamanului
- colaps alveolar HIPOXEMIE
- extravazare de sange la nivelul alveolelor
- alterarea raportului ventilatie / perfuzie

in 2-4 ore se produce o insuficienta respiratorie grava
Examenul clinic - evidentiaza leziunile peretelui toracic. Pacientul nu poate ras-punde solicitarii de a-si amplifica miscarile respiratorii.
Radiologic - infiltrate pulmonare imprecis delimitate care apar in primele ore de la traumatism.

Tratament
Este indicata intubatia si ventilatia mecanica cu presiune pozitiva mode-rata la pacientii la care :
- presiunea partiala a oxigenului este sub 60 mm Hg la o concentratie de oxigen de 50% in aerul inspirator
- frecventa respiratorie > 24/minut
- capacitatea vitala maxima < 10 ml/kg corp
Corectarea deficitului volemic, asigurarea performantei cardiace optime (suport inotrop) au ca scop asigurarea unei oxigenari periferice optime la o con-centratie a oxigenului si o presiune inspiratorie cat mai scazute.
Pacientilor care nu necesita ventilatie mecanica li se va asigura analgezia, protectia cu antibiotice si monitorizarea atenta a parametrilor cardio-respiratori.
Contuziile pulmonare incep sa se vindece dupa 72 de ore si in functie de dimensiuni si severitate procesul poate dura cateva saptamani.

Dilacerarea pulmonara
Apare de regula in cazul plagilor toracice penetrante dar si dupa contuzii puternice sau datorita fracturilor costale.
Clinic - aceleasi acuze ca si in cazul contuziilor pulmonare + hemoptizie
Radiologic - aceleasi aspecte ca si la contuziile pulmonare + hemotorace sau hemo-pneumotorace.
Tratament - in cazul pacientilor cu leziuni mici, fara insuficienta respira-torie acuta toracostomia aspirativa si reexpansionarea plamanului sunt suficiente.
Daca pneumotoracele sau hemoptiziile sunt importante poate fi necesara bronhoscopia si introducerea unui al doilea drenaj pleural.

Pacientii la care este necesara ventilatia mecanica pot dezvolta fistule bronho-pleurale, uneori este necesara ventilatia independenta a celor doi plamani.
Traumatismele mediastinale
Leziunile traheo-bronsice
Se produc mai ales in accidentele de automobil cauzate de viteza foarte mare, sau in cazul traumatismelor prin strivire.
In cazul plagilor toracice leziunile apar mai ales in regiunea cervicala.
Majoritatea pacientilor decedeaza la locul accidentului. Cei care ajung la spital prezinta dispnee, tuse, hemoptizie, respiratie stridoroasa, emfizem subcuta-nat.
Radiologic - pneumotorace, pneumomediastin, aer in tesutul celular sub-cutanat.
Tratament
Daca leziunea intereseaza mai putin de 1/3 din circumferinta traheei sau bronsiei este suficienta toracostomia aspirativa si reexpansionarea plamanului.
Daca leziunea este mai importanta este necesara de-obicei interventia chirurgicala reparatorie pentru a asigura reexpansionarea plamanului si a preveni stenoza bronsica.

Leziunile aortei
Jumatate din pacienti mor la locul accidentului. Dintre supravietuitori 90% decedeaza in urmatoarele saptamani prin complicatii ale traumatismului toracic.
Gravitatea extrema a acestor leziuni rezida in aparitia lor in contextul unor politraumatisme cu leziuni asociate la nivelul craniului, abdomenului, extre-mitatilor.
Leziunile portiunii ascendente si crosei aortei sunt de regula mortale.
Leziunile portiunii descendente pot duce la formarea unui pseudoane-vrism. Pacientii prezinta dureri toracice intense, fracturi sterno-costale sau clavi-culare, asimetria pulsului intre membrele superioare si inferioare.
Diagnosticul clinic se confirma prin angiografie sau eco-cardiografie transesofagiana.
Interventia chirurgicala se executa in regim de extrema urgenta - leziunile se sutureaza direct sau prin interpozitii de grefe vasculare.

Leziunile esofagului
Apar de regula in contextul unor leziuni asociate intratoracice ceea ce le confera o gravitate deosebita.
Pacientul acuza durere toracica si disfagie. La examenul clinic se percep zgomote hidro-aerice la nivelul mediastinului, ulterior apare emfizem subcutanat, febra, stare de soc.
Radiologic - se evidentiaza pneumomediastin, pneumotorace, pleurezie stanga. Radiografia cu substanta de contrast hidrosolubila pune in evidenta leziu-nea esofagiana. Endoscopia esofagiana este contraindicata.
Tratament - chirurgical de urgenta pentru repararea leziunii esofagiene.
Dupa cateva ore de evolutie a mediastinitei tratamentul chirurgical va fi seriat:
1 - esofagostomie cervicala, ligatura jonctiunii eso-gastrice, gastrostomie de alimentatie, drenaj mediastinal larg
2 - reconstructia esofagiana dupa vindecarea mediastinitei