Se poate defini ca o afectiune inflamatorie non-infectioasa caracterizata prin activarea si difuziunea interstitiala a propriilor enzime urmata de autodigestia parenchimului pancreatic.

Etiologie p3g11gf
1. Pancreatita biliara - ˜ 40% din cazuri sunt asociate unei afectiuni biliare litiazice, ˜ 25% prezinta litiaza coledociana. Rezolvarea chirurgicala a afectiunii biliare previne de regula recurenta episoadelor de pancreatita acuta.

2. Pancreatita etanolica - ˜ 40% din pacienti recunosc consumul unor cantitati de peste 500 ml alcool zilnic, cu cel putin 5 ani inainte de aparitia primului episod de pancreatita acuta.
3. Hipercalcemia - frecventa pancreatitei acute este semnificativ crescuta la cazurile cu hiperparatiroidism.
4. Hiperlipidemia - in special in formele cu cresterea semnificativa a lipo-proteinelor cu densitate foarte scazuta si chilomicronilor
5. Pancreatita postoperatorie - apare cu predilectie dupa interventiile chirurgicale pe pancreas, pe caile biliare (explorarea CBP, sfincterotomie) sau pe zonele invecinate (chirurgia ulcerului gastro-duodenal).
6. Pancreatita medicamentoasa - apare dupa o serie de preparate continand corticosteroizi, contraceptive estrogenice, azatioprina, diuretice tiazidice.
7. Pancreatita idiopatica - reprezinta ˜ 15% din cazuri fiind a treia grupa ca frecventa, la acesti pacienti neexistand o cauza evidenta a afectiunii.
Teorii care incearca sa explice activarea proenzimelor pancreatice:
- obstructia-secretia: se bazeaza pe dovezi experimentale cu ligatura canalului
Wirsung si stimularea secretiei
- canalul comun: se bazeaza pe refluxul biliar in sistemul canalar pancreatic
- refluxul duodenal: apare in conditiile realizarii unei “anse inchise” (dupa rezectiile gastrice Bilroth II). Experimental poate reproduce pancreatita acuta prin activarea proenzimelor pancreatice de catre kinazele duodenale
- retrodifuziunea prin peretele ductular: integritatea peretelui ductular este compromisa de alcool sau acizi biliari - dovezile sunt preponderent experimentale
Modificarile fiziopatologice care constituie numitorul comun al oricaror explicatii patogenetice par sa fie amorsate la nivelul fosfolipazei A (Fig.1.)
Morfopatologie
Exista doua etape evolutive distincte prin gravitatea si implicatiile terapeutice:
- Edemul - caracterizeaza “pancreatita edematoasa” cu evolutie clinica in general benigna, raspuns favorabil la tratamentul medicamentos si care se vindeca fara sechele morfologice. Parenchimul glandular este marit de volum, edemul se poate extinde la intreaga loja pancreatica fara sa existe o suferinta celulara evidenta.
- Hemoragia - traduce o suferinta vasculara manifestata prin subfuziuni sau hematoame intra si peripancreatice. Cresterea presiunii in loja pancreatica va diminua fluxul arteriolo-capilar rezultatul final fiind necroza parenchimului pancreatic.
Acest fenomen conduce la autoactivarea enzimelor proteolitice de catre kinazele rezultate in urma citolizei si in felul acesta se inchid doua cercuri vicioase:
1- autodigestia glandulara
2- accentuarea hipoxiei datorita hemoragiei si edemului
Aceasta etapa este cea de “pancreatita necrotico-hemoragica”. Necroza hemoragica are doua particularitati:
- respecta tesutul endocrin o perioada de timp
- se extinde in retroperitoneu prin “fuzee necrotice” care pot sa ajunga pana
in pelvis
In ambele etape, seroasa peritoneala este acoperita de mici depozite lipo-

necrotice impregnate cu calciu - pete de cito-steato-necroza, asemanatoare cu picaturile de ceara. Acestea pot fi intalnite si in afara cavitatii peritoneale - pleura, sistem nervos central, tesut celular subcutanat - atunci cand atacul enzimatic lipolitic este sever.

Tablou clinic
Debutul este brusc, dupa o masa abundenta, cu continut important de grasimi si alcool. Durerea este simptomul dominant, cu urmatoarele caractere:
- initial epigastrica, iradiaza posterior sau spre cele doua hipocondre realizand aspectul “in centura”
- este continua, de intensitate extrema (“drama pancreatica”)
- greturi si varsaturi incoercibile, intoleranta digestiva
- oprirea tranzitului intestinal
Examen obiectiv
Pune in evidenta un pacient aflat in stare grava, cu instabilitate hemodinamica - tahicardie, tendinta la hipotensiune sau colaps. Prezinta distensie abdominala dureroasa difuz, mai accentuat in epigastru sau numai la acest nivel.
La palpare exista o impastare dureroasa epigastrica, imprecis delimitata. Se pot observa echimoze in flancuri (semnul Turner) sau echimoza periombilicala
(semnul Cullen). Prezenta acestora semnifica o hemoragie retroperitoneala in cadrul unei pancreatite severe. La examenul toracelui exista uneori o reactie pleurala, deobicei in stanga.

Explorari paraclinice
Laborator:
- hematocritul - poate fi crescut (deshidratare) sau scazut (hemoragie retroperitoneala
- leucocitoza - este normala sau moderat crescuta (in absenta unei complicatii supurative)
- testele functionale hepatice - sunt deobicei normale (eventual usoara hiperbilirubinemie)
- calcemia - se produce o scadere marcata consecutiv saponificarii leziunilor de steato-necroza. Are semnificatie prognostica severa.
Enzimele pancreatice:
- cresterea lipazei serice este precoce, specifica si dureaza cateva zile dupa debutul pancreatitei
- cresterea amilazei serice - este precoce, dureaza 24-48 de ore, valori peste 1000 ui sunt intalnite mai ales in pancreatitele acute biliare. Testul nu are valoare diagnostica deoarece hiperamilazemia se mai intalneste in colecistita acuta, ulcerul perforat, infarctul intestino-metenteric
- cresterea amilazei urinare - are valoare diagnostica daca depaseste 5000 ui/24 ore, este constanta si persistenta, oglindind evolutia bolii. Raportul clearance amilaze / clearance creatinina este un test diagnostic util.
Examenul radiologic
Modificari caracteristice apar la ˜ 2/3 din cazuri
Radiografia abdominala simpla arata:

- aspectul “ansei sentinela” - dilatarea paralitica a unui segment intestinal adiacent pancreasului (prima ansa jejunala, colonul transvers, duodenul)
- semnul “colonului amputat” - distensia gazoasa a hemicolonul drept care se intrerupe brusc in dreptul pancreasului
- calcifierile in loja pancreatica - sunt patognomonice pentru pancreatita cronica
La radioscopia pulmonara se deceleaza revarsatul pleural stang
CT
- este obligatorie la orice pacient suspectat de pancreatita acuta, la care evolutia dureaza de peste 72 de ore
- poate evidentia zonele de necroza si extensia lor extrapancreatica
- poate decela aparitia unei complicatii - abcesul pancreatic, pseudochistul
- poate evidentia fuzeele necrotice retroperitoneale
Ecografia
Valoarea metodei consta in posibilitatea urmarii in dinamica a evolutiei bolii. Este o metoda neinvaziva, explorarea se poate face la patul bolnavului in sectia de terapia intensiva. Elementele diagnostice evidentiabile sunt:
- cresterea volumului pancreasului cu stergerea limitelor anatomice
- aspectul inomogen cu zone hipoecogene (necroze) alternand cu zone normale
- prezenta colectiilor lichidiene peripancreatice
- situatia cailor biliare - litiaza, dilatarea CBP, colecistita acuta
- situatia sistemului canalar pancreatic - dilatare wirsungiana, litiaza pancreatica
- tromboza venei splenice
- ascita pancreatica
- lichid in pleura stanga

Tratament
1. Tratamentul medical - are ca obiective terapia antisecretorie pancreatica si reechilibrarea hidro-electrolitica. Acest tratament se va ghida dupa aprecierea severitatii pancreatitei acute conform scorului de risc al lui Ranson care stabileste urmatoarele criterii de severitate:
La internare:
- varsta > 55 de ani
- leucocitoza > 16.000/mmc
- hiperglicemia > 200 mg%
- LDH seric > 200 UI/l
- SGOT > 250 UI/l
Dupa 48 de ore:
- scaderea hematocritului > 10%
- deficitul lichidian > 4000 ml
- calcemia < 8 mg%
- pO2 < 60 mm Hg
- cresterea azotemiei > 5 mg% dupa administrarea de lichide intravenos
- albuminemia < 3,2 g%
Alti factori de gravitate deosebita sunt - lichid peritoneal hemoragic la punctia exploratorie si obezitatea.
Rata mortalitatii se va calcula astfel:

0 - 2 criterii = mortalitate 2%
3 - 4 criterii = mortalitate 15%
5 - 6 criterii = mortalitate 40%
7 - 8 criterii = mortalitate 100%
- Aspiratia gastrica continua asociata cu restrictia alimentara completa - vor fi mentinute pana la reluarea tranzitului intestinal si ameliorarea evidenta, clinica si biologica. In aceasta perioada se va trece la alimentatia parenterala totala.
-Reechilibrarea hidro-electrolitica - are de compensat cantitati importante de lichid sechestrate in loja pancreatica, in retroperitoneu, in intestinul paralitic. Se adauga transfuzia de sange in formele necrotico-hemoragice si administrarea de albumina pentru combaterea hipoosmolaritatii plasmatice.
Este esentiala pentru mentinerea functiilor cardiaca si renala si va fi monitorizata invaziv pe baza TA, PVC si diurezei
-Antibioterapia - este utilizata profilactic datorita riscului major de infectie a retroperitoneului
-Administrarea de calciu si magneziu - intrucat scaderea accentuata a acestora poate cauza disritmii cardiace. La nevoie se poate administra si parathormon.
-Oxigenoterapia - este necesara din cauza afectarii pulmonare si va incepe daca pO2 scade sub 70 mm Hg.
-Analgezia peridurala continua - se plaseaza un cateter in spatiul peridural si se administreaza continuu sau intermitent un anestezic (xilina, bupivacaina). Pe langa efectul analgezic, simpaticoliza in teritoriul splanhnic va combate efectele restrictiei circulatorii si va preveni cercul vicios ischemie - hemoragie - necroza - edem - ischemie. Evolutia pancreatitei va fi semnificativ ameliorata si poate diminua extensia leziunilor necrotico-hemoragice.

Tratamentul endoscopic
Sfincterotomia endoscopica - este utilizata in pancreatitele biliare la care exista un calcul coledocian inclavat in papila. Daca se reuseste extragerea calculului si dezobstruarea papilei evolutia pancreatitei va fi semnificativ ameliorata. Acest lucru este valabil in primele 72 de ore de la debut. Uneori este posibila realizarea unei sfincterotomii wirsungiene sau chiar plasarea unui stent care va asigura un drenaj optim al sistemului canalar pancreatic cu efecte benefice rapide si semnificative.

Tratamentul chirurgical
Trebuie sa tina cont de doua considerente majore :
A. Diagnosticul diferential al pancreatitei acute fata de alte afectiuni ca:
- ulcerul gastro-duodenal perforat
- colecistita gangrenoasa perforata
- infarctul intestino-mezenteric
- ocluzii intestinale de alte cauze
B. Fiecare din aceste afectiuni are un risc vital major daca nu este operata
Este preferabila o laparotomie exploratorie in scop diagnostic decat o temporizare exagerata care poate duce la decesul pacientului. Laparotomia exploratorie nu modifica cu nimic prognosticul unei pancreatite acute necomplicate.

Daca s-a intervenit chirurgical tactica va fi orientata de starea lezionala a pancreasului:
1. in pancreatita edematoasa :
- se va face un simplu drenaj al cavitatii peritoneale
- daca exista o litiaza biliara - se va face colecistectomie, explorarea si drenajul
CBP, drenajul cavitatii peritoneale
2. daca pancreatita este necrotico-hemoragica :
- se vor exciza zonele necrozate si se va drena larg loja pancreatica. Drenajul coledocian este util chiar daca nu s-a evidentiat o leziune a cailor biliare.