z6g16gr
Examinarea psihiatrica incepe totdeauna cu o scurta observatie la internare (sau anterioara consultului), urmata de interviu (anamneza), examenul psihic, examenul clinic general, examenul neurologic, testarea psihologica, examinarea electroencefalografica si alte examinari paraclinice, in functie de situatie, menite sa clarifice diagnosticul. Daca starea clinica a bolnavului este amenintatoare de viata si suntem in fata unei urgente, vom incepe consultul cu examenul somatic.
Anamneza. Interviul, in egala masura diagnostic si terapeutic, constituie tehnica de baza a psihiatriei. De multe ori informatiile pot fi nefondate, putand genera probleme serioase. De aceea se culeg din mai multe surse: apartinatori (mama, tata, bunici, frati), vecini, colectivitate (gradinita, scoala), autoritati, pacient. Ancheta sociala efectuata de asistentul social aduce date cu semnificatie din teren.
Intervievarea parintilor se face, de regula, in absenta copilului. Familia asteapta un diagnostic sau un sfat specializat, putand sa nu fie sensibilizata la ideea angajarii ei in procesul terapeutic.
Stiles si colab. (1979) au aratat ca la consultatiile medicale initiale este de dorit ca medicii sa incurajeze pacientii si familia sa-si spuna mai intai povestea in modul lor propriu, aceasta discutie libera fiind urmata de interviul sistematic, cu intrebari tintite. In timpul raportului liber al parintilor, medicul poate influenta ceea ce parintii spun, doar prin felul cum asculta, aratand interes sau incurajand. Chestionarea sistematica este superioara abordarilor mai putin structurate cand scopul este explorarea unui camp predefinit. Este important modul in care medicul pune intrebarile, atat in faza de raport spontan, cat si mai tarziu, in chestionarea sistematica.
Pe langa datele generale, de stare civila, trecute obligatoriu in foaia de observatie a copilului (nume, prenume, sex, data nasterii, domiciliu, acte de identitate ale parintilor, data internarii, diagnosticul de trimitere si caracterul lui de urgenta, cine trimite cazul - unitate, medic, grup sanguin al copilului, posibil alergic la...), inaintea interviului vom consemna o scurta observatie la internare a pacientului.

Ulterior, anamneza se centreaza pe motivele aducerii minorului la medic si pe istoricul bolii actuale, cuprinzand data si istoricul debutului, circumstantele aparitiei, evolutia simptomelor pana in prezent, tratamente si internari anterioare, posibile corelatii etiologice. Se cerceteaza apoi in amanunt structura familiei: membrii familiei in ordine cronologica (bunici, parinti, copii, frati, surori), varsta, grad de instruire, ocupatie, consum de toxice, stare de sanatate, profil psihologic (emotional, cognitiv, comportamental). Locuinta (cu conditiile de locuit) oglindeste nivelul de trai al familiei: numarul camerelor raportat la numarul de persoane, anexe, stare igienico-sanitara, amplasarea locuintei, ambianta, poluare, folosinta personala sau comuna cu alte persoane. Antecedentele heredo-colaterale sunt deseori semnificative in bolile cu potential de transmisie genetica, sau in cele contagioase; patologia cronica a parintilor poate intretine in familie o stare de conflictualitate, culpabilizari si resentimente; la fel, internarile celor apropiati, iminenta pierderii lor, pot marca individul si pot genera psihogenii. Antecedentele personale fiziologice aduc date despre modul cum a decurs sarcina cu copilul in cauza (disgravidii, iminente de avort, tratamente ale mamei in perioada de graviditate), al catelea copil este si din a cata sarcina, cum a fost nasterea (la termen, prematura, eutocica, forceps, cezariana), greutatea la nastere, scor Apgar, icter neonatal, alimentatie, dezvoltare neuropsihica, instalarea controlului sfincterian, vaccinari si vitaminizari. Suferinta ante, perinatala poate explica un anumit gen de patologie, sau poate purta raspunderea pentru vulnerabilitatea psihica a copilului. Icterul nuclear, prin modificarile organice induse in nucleii bazali genereaza vulnerabilitate in sistemul extrapiramidal si predispozitie pentru ticuri, balbism. In privinta instalarii controlului sfincterian, Organizatia Mondiala a Sanatatii considera ca varsta limita 5 ani pentru fetite si 6 ani pentru baieti, dincolo de care vorbim de enurezis. Dezvoltarea neuropsihica va fi apreciata cu grija, stiut fiind ca parametrii dezvoltarii psihomotorii sunt numai valori statistice medii; cum fiecare copil este o realitate unica, aprecierea semnificatiei devierilor de la norma a valorilor acestor parametri se face corect numai luand in considerare intregul context al datelor clinice si anamnestice disponibile, ca si dinamica evolutiei lor. La fete se va insista asupra datei aparitiei primei menstruatii, cicluri menstruale (inclusiv ultimul, cu data precisa), dismenoree, meno, metroragii; in evolutia psihozelor endogene, anorexiei mentale, exista perioade de amenoree secundara. In unele boli cromozomiale (sindromul Turner), sau metabolice (deficit de 21 hidroxilaza), amenoreea este primara; la fel, in unele forme ale retardului psihic sever / profund, ca expresie a nedezvoltarii generale, ciclul menstrual nu se instaleaza. Alteori, intarzierea in aparitia menarhai poate fi o varianta a dezvoltarii. O atentie deosebita se va acorda antecedentelor personale patologice: distrofie, boli acute sau cronice, traumatisme, interventii chirurgicale, convulsii, consum personal de toxice (aurolac, alcool, tutun), stari comatoase, suferinte psihice.
O particularitate a anamnezei in psihiatrie o constituie interesul pentru situatia familial-sociala: relatiile intrafamiliale, atitudinea parintilor, caracterul educatiei, evenimente si situatii traumatizante, relatii extrafamiliale, educatie, situatii deosebite, organizare, dezorganizare, reorganizare familiala, delicte, antecedente penale in familie. Activitatea prescolara, scolara si universitara se analizeaza prin intrebari tintite legate de varsta la care s-a inceput fiecare forma de instruire, frecventa, adaptarea, randamentul, esecuri, evenimente deosebite, activitati extrascolare. Comportamentul scolar sau in campul muncii se exploreaza prin informatii privind varsta la care a inceput activitatea, ruta profesionala, randament, succese, esecuri, aprecieri, sanctiuni. Sunt necesare si referiri la personalitatea premorbida, ce a fost individul respectiv inainte de prezentarea la medic, cum il vad cei din jur (nevoie de miscare, rabdare, dorinta de ajutor in gospodarie, sensibilitate, frici deosebite, reactivitate la frustrari, etc.).
Toate datele culese de la apartinatori se trec in foaia de observatie clinica a bolnavului, alaturi de informatiile furnizate de examinarea somatica, neurologica, psihica, investigatii paraclinice, evolutie pe sectie, terapie cu justificarea ei, epicriza si recomandari. Foaia de observatie este un document medical, dar si juridic, ea oglindind, in egala masura, respectul de sine a celui ce o intocmeste, ca si gandirea lui clinica.
O imagine fidela despre relatia parinte-copil putem obtine trecand “intamplator" prin sala de asteptare, intr-o atitudine indiferenta si observand nepasarea mamei al carei copil rastoarna, distruge, striga, loveste, sau dimpotriva, atitudinea sufocanta a aceleia care aseaza permanent sepcuta pe capul micutului spunandu-i “stai cuminte”, netezindu-i permanent hainutele si parul, anticipand orice dorinta, privandu-l de libertatea de a fi inocent.
Intervievarea copilului se suprapune peste examinarea lui psihica. Unele aspecte ale relatiilor familiale pot fi evaluate mai eficient prin observarea familiei in timpul interviului. Aceste aspecte includ modelele de comunicare, tonul emotional folosit in timpul relationarii, responsabilitatea, aliantele intre membrii familiei si modul de influenta mutuala, incluzand disciplina, controlul, autoritatea, credintele si cunoasterea in legatura cu evenimentele. Nu trebuie sa uitam insa faptul ca, daca membrii familiei sunt vazuti impreuna, o parte din informatii pot fi ascunse de catre unii din participanti. Majoritatea autorilor afirma ca este de preferat ca, dupa ce medicul a facut cunostinta cu particularitatile cazului din interviul cu parintii, sa examineze copilul in afara prezentei lor, cu exceptia celor mici, dependenti de mama, foarte anxiosi sau confuzi.
Clinicianul ghideaza, organizeaza, structureaza informatiile, sensibil la problemele si grijile copilului, incercand sa se comporte ca un observator empatic, interpretand materialul prezentat de copil. Un interviu diagnostic este deseori contactul initial intre copil si clinician, fiind si primul pas in stabilirea unei aliante terapeutice. Destul de frecvent insa, in conditiile examinarii intr-un cabinet policlinic, evaluarea diagnostica initiala este singurul contact pe care un individ, sau o familie, il are cu echipa medicala, deoarece multi nu se mai intorc pentru tratament.
Examenul psihic al copilului facut cu ocazia intervievarii pacientului, este concludent in masura in care incepem cu el, pentru a evita reactiile de aparare ale micutilor induse de dezbracarea lor, sau de senzatiile neplacute, uneori dureroase, inerente, care apar in cursul examenului somatic si neurologic. Prima sarcina a medicului este aceea de a aduce copilul intr-o situatie cooperanta, intr-o atmosfera linistita, intima si nedistractibila (de aceea se va evita prezenta unui numar mare de jucarii interesante).
In timp ce se desfasoara interviul cu parintii, o alta persoana (asistenta) culege informatii despre copilul aflat intr-o camera cu jucarii, in care este lasat sa se joace. Este de preferat ca cel care noteaza comportamentul liber al copilului sa fie plasat in spetele unui geam cu vizualizare in sens unic (spre copil exista o oglinda), auzind printr-un sistem de amplificare ce discuta pacientul singur, sau cu jucariile lui. Daca nu dispunem de o asemenea dotare, asistenta se poate plasa intr-un colt indepartat al camerei ca observator indiferent, notand continutul jocului, jucariile preferate, capacitatea de adaptare la nou, alte aspecte ale comportamentului copilului.
In sala de consultatie in care are loc intalnirea medic-copil sunt necesare o serie de materiale-jucarii adaptate varstei, carti, hartie colorata, creioane, care vor constitui pretexte de comunicare intre cei doi. Se prefera o formulare indiferenta a intrebarilor, discutandu-se despre “uneori copiii..."sau “parintii..."cu alunecarea aparenta spre general, permitand astfel copilului sa-si expuna, fara grija, punctul de vedere. In prima faza, pacientul va fi lasat sa exploreze mediul, sa se plimbe prin cabinet, sa atinga obiectele. Trebuie sa tinem cont de faptul ca, din start, pacientul este plasat intr-o pozitie de inferioritate, fiind adus de apartinatori in urma unui lung sir de incidente sau conflicte, intr-o familie aflata in criza. Adus ca “vinovat" in fata unei instante cu mare putere de decizie cum este medicul, copilul va prezenta atitudini de aparare ca: plansul, refuzul de a comunica, aroganta, conformism exagerat. Unele din aceste manifestari deriva din experiente traumatizante anterioare in relatie cu adultul. De aceea dupa intalnirea cu psihiatrul minorul va trebui sa plece cu sentimentul ca ceva important despre el a fost inteles de cineva care este interesat de soarta lui, ingrijorat pentru el, cineva care doreste si poate sa il ajute. Primul pas consta in clarificarea motivului pentru care copilul crede ca a fost adus la doctor, precum si linistirea in legatura cu injectiile, etc. Urmatorul pas urmareste clarificarea a ceea ce crede medicul despre prezenta copilului in cabinetul lui de consultatii, explicam copiilor mari scopul interviului si descrierea lui pe scurt. Un baraj imediat de intrebari despre probleme cu incarcatura emotionala nu este indicat, fiind mai utile discutiile despre situatia familiala, lucrurile care ii fac placere si la care se pricepe, cum este viata sa sociala. Daca minorul este constient de faptul ca are probleme, o scurta descriere a lor se impune. In momentul in care este atins un punct “nevralgic”, de exemplu simptome depresive, se insista in acel punct pana la colectarea tuturor informatiilor necesare.
Cu copilul mic, anteprescolar sau prescolar, medicul intra in contact afectiv fizic si verbal prin intermediul jucariilor, sau prin examinarea unor fotografii in comun, analizand mimica pacientului, reactiile emotionale, gradul de cooperare, interesul pentru lumea din jur, activitatea spontana, particularitatile limbajului (cu mentiunea ca dislalia fiziologica se poate mentine pana la varsta de 5 ani), cunoasterea partilor corpului, a culorilor, notiunea de numar. Pentru testarea raspunsului emotional al copilului, atasamentul fata de familie, adaptarea la situatii noi si la oameni straini, se creeaza cateva situatii deosebite (ordin verbal, jucarie, etc.). Sub varsta de 4 ani vocabularul copilului este sarac, experienta insuficienta, de aceea vom lua in considerare numai elementele non-verbale: comportamentul, jocul, gestica, expresia fetei, reactiile afective, spontaneitatea.
La scolarul mic conversatia va incepe cu teme indiferente, menite sa neutralizeze teama (date de identitate, cu ce mijloc de transport a venit, etc.). Pentru a evalua calitatea diferitelor procese psihice vom discuta despre preocuparile copilului, prieteni, scoala, familie, planuri de viitor, pentru ca, ulterior, sa ne concentram asupra motivelor prezentarii la medic. Este un moment dificil si este de preferat sa se incerce aceeasi orientare generala, facand aprecieri legate de calitatile copilului (desprinse firesc, din discutia anterioara), cu trecerea treptata la “de ce crezi ca ai fost adus in cabinetul meu?". Copilul va fi lasat apoi sa povesteasca liber, incercand sa ne punem in situatia lui, pentru ca astfel vom putea accede la toate trairile lui. Se pun intrebari suplimentare pentru a clarifica contextul clinic.
La adolescentul prezent intr-un cabinet psihiatric ne putem izbi de refuzul lui de a se integra in situatie, ostilitate, lacrimi, pe care le vom trata printr-o asteptare discreta, urmata de intrebari directe legate de problematica ridicata de cazul respectiv.
Durata examenului psihic se inscrie cu greu in limitele celor 20 de minute pe care le are la dispozitie un medic aflat in concurs, la examenul de specialitate, sau de primariat. De regula, dupa 30-40 de minute se incheie consultul, cu subiecte neutre, incurajand, lasand o portita deschisa si o mana intinsa pentru sedinta viitoare.
Obiectivele examinarii psihiatrice sunt explorarea vietii psihice a individului, acordand, la copil, o mai mare importanta determinarii nivelului de dezvoltare a proceselor cognitive, insistand pe perceptia culorilor si a formelor spatiale, atentie, memorie, imaginatie, gandire, limbaj.
Examenul psihic descris in foaia de observatie a cazului respectiv va cuprinde: examenul clinic general si examenul functiilor psihice. a. Aspectul general este surprins prin descrierea impresiei pe care o imprastie aparitia pacientului in incapere, incepand cu tinuta (ingrijita sau nu, potrivita, excentrica, bizara, murdara, rupta); expresia fetei (fixa, mobila, de “masca”, indiferenta, distrata, suspicioasa, batjocoritoare, trista, discordanta, oscilanta); privirea (fixa, atenta, speriata, umeda, evitanta, mirata, perplexa, vioaie); atitudinea (prietenoasa, cooperanta, ostila, stuporoasa); gestica, mimica, pantomima (ticuri, agitatie, inhibitie, grimaserii, manierisme, stereotipii). Se apreciaza acum si modul in care copilul stabileste contactul verbal si afectiv cu cei din jur, vorbirea, tonalitatea, disponibilitatea relationarii interpersonale. b. Examenul pe functii psihice nu se va face punand intrebari tintite, decat daca este absolut necesar. Daca exista tulburari intr-un anumit sector; de regula, datele necesare reies firesc din discutia cu pacientul, discret orientata de medic. In foaia de observatie vom descrie insa corect daca exista sau nu tulburari in: perceptie (hipoestezie, hiperestezie, anestezie, parestezii, cenestopatii, iluzii, halucinatii); atentie (spontana, distributie-concentrare, labilitate, fatigabilitate); memorie (fixare, evocare, hipomnezie, amnezie, hipermnezie, paramnezie); orientare temporo-spatiala, auto si allo psihica (orientarea temporo-spatiala se achizitioneaza dupa varsta de 8 ani); constiinta (grad de luciditate, modificari ale structurii campului de constienta); imaginatia, tinand cont de bovarismul fiziologic al perioadei de prescolar si de exaltarea imaginatiei la adolescenti; gandirea (ritm, organizare, coerenta, calcul mintal, teme prevalente, delirante - vorbim despre delir numai dupa varsta de 12 ani, cand copilul are acces la gandirea formala - idei depresive, obsesive); afectivitate (dispozitie, emotii, sentimente, intensitate, labilitate, irascibilitate, anxietate, euforie, depresie, paratimie); viata instinctiva (instinct sexual, de aparare, alimentar, matern); activitatea, vorbirea, scrisul, productia grafica (motivatie, amploare, randament, eficienta, hiperactivitate, agitatie, inhibitie, stupoare, stereotipii, manierisme, negativism); ritm nictemeral, perioada de veghe, perioada de somn (modul de adormire, modul de trezire, profunzimea si durata somnului, vise, cosmaruri, deambulari nocturne); personalitatea actuala (deteriorare, dedublare, transformare, dizarmonica, prevalenta).
La sfarsitul examinarii urmeaza sinteza tulburarilor depistate, pe functii psihice, cu formularea diagnosticului de sindrom, apreciind si nivelul de adaptabilitate al copilului in plan familial, social, scolar.
Examenul somatic se face in amanuntime, fiind cunoscute implicatiile largi ale patologiei organice generale in aparitia tulburarilor psihice la copil. Se insista pe: stare generala; inaltime; greutate (necesara pentru calculul dozei de medicamente); tegumente, mucoase, fanere; tesut celular subcutanat; sistem limfoganglionar superficial; sistem muscular osteo-articular; aparat respirator (noxe respiratorii, acuze subiective, examen obiectiv); aparat cardio-vascular (aria matitatii cardiace, zgomote cardiace, puls, tensiune arteriala); aparat digestiv (faringe, apetit, tranzit intestinal, palparea ficatului, splinei); aparatul genital (organe genitale externe, caractere sexuale secundare); aparat urinar; sistem endocrin; sange si organe hematopoetice (maduva osoasa, splina, sistem limfoganglionar profund). Ulterior se cer, tintit, examinari interclinice de specialitate (cardiologie, endocrinologie), sau paraclinice in functie de tulburarile depistate. Vom fi atenti la dismorfii, malformatii, dezvoltare somato-endocrina, boli actuale, tratamente actuale.
Examenul neurologic vizeaza examinarea sistematica din perspectiva sistemului nervos central, periferic si organe de simt, urmarindu-se in principal: atitudini particulare, miscari involuntare, semne meningeene sau de hipertensiune intracraniana, mersul, ortostatiunea, mersul talonat si digitigrad, saltul uniped, miscari active segmentare, tonus muscular, reflexe cutanate si osteotendinoase, probe de pareza, probe de elongatie, probe vestibulare si cerebeloase, tulburari de echilibru si de sensibilitate, tulburari vegetative, control sfincterian, nervi cranieni. Se insista asupra prezentei posibile a unei debilitati motorii, retard motor, deficit functional, crize epileptice, deficit senzorial.
Examinarea psihologica este diferita de la caz la caz, aducand date pretioase cu privire la nivelul intelectual si structurarea personalitatii copilului. Tulburarile psihologice, psihiatrice si de dezvoltare beneficiaza astazi de o abundenta de teste specifice, care le cuantifica caracteristicile.