I) Motilitatea voluntara (activa): b9d22dq
A. Statiunea (ortostatiunea): integrare armonioasa intre sistemele motilitatii voluntare, sistemele de coordonare si echilibru, sistemele de reglare extrapiramidale, sistemul reticulat, sistemul cerebelos, sistemele medulare, sistemele proprioceptive de reglare a tonusului muscular.
Examinare: proba Romberg (daca statiunea e posibila). Pozitiva in:
- leziuni vestibulare -;>dezechilibrare dupa cateva secunde
- leziuni proprioceptive -;> dezechilibrare imediata
- in leziuni cerebeloase, semnul pseudo - Romberg (dezechilibrul nu apare la inchiderea ochilor ci la micsorarea bazei de sustinere)
- scaderea fortei musculare
- tulburari ale coordonarii agonisti/antagonisti
- tulburari mari de sensibilitate
- diskinezii cu miscari ample si bruste
B. Mers, salt uniped, fuga: acte motorii complexe, necesitand integrarea functiilor sistemului piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular, a aferentelor proprioceptive si a sistemului muscular.
Mers, de urmarit:
- marimea bazei de sustinere
- amplitudinea flexiei si extensiei m.i.
- miscarile pendulare asociate ale m.s.
- marimea pasului, modul aplicarii si desprinderii plantei (de) pe sol
- directia
- raportul dintre trunchi si membre si dintre cap si trunchi
- oprirea si intoarcerea din mers
Tipuri particulare de mers:
1. Cosit: sdr. piramidal in faza spastica (sechelara); datorat spasmului cu predominanta pe extensori la nivelul m.i., care nu mai permite flexia gambei (inertiala, nu activa), ceea ce se compenseaza printr-o miscare de circumductie a membrului afectat.
2. Stepat: paralizia nervului sciatic politeu extern; cu imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului si aplicarea plantei pe sol incepand cu varful. Poate exista si o inclinare compensatorie a bazinului de aceeasi parte.
3. Pendulant: sdr. bipiramidale (leziuni pe ambele emisfere); cu doua carje, alternand sprijinul pe acestea cu sprijinul pe m.i.;spasticitate accentuata
4. Digitigrad: contracturi accentuate la nivelul m.i.; bolnavul nu poate calca decat pe varfuri.
5. Cerebelos (ebrios): leziuni cerebeloase; cu baza larga de sustinere, m.s. departate de corp, cu tendinta de deviere in toate directiile.
6. Dansant: in coree; miscari total aberante ale capului, membrelor, trunchiului.
7. Leganat (de rata): distrofii musculare progresive; datorat atrofiilor musculaturii centurii pelviene, cu inclinarea trunchiului de partea opusa la fiecare pas.
8. Din hemiplegia isterica (boala fara substrat organic): piciorul “paralizat” e avansat in extensie, pe linie dreapta (nu circular).
9. Talonat->stari cu tulburari mari de sensibilitate profunda;pacientul ridica dezordonat picioarele azvarlindu-le inainte,calca pe calcai
Se mai examineaza: intoarcerea brusca, urcare- coborare pe scari, mers pe varfuri, pe calcaie, lasarea pe vine, etc.

C. Miscari segmentare: ar trebui comandate toate miscarile fiziologice din toate articulatiile, ceea ce ar dura foarte mult, deci se face un examen tintit. Se urmaresc:
- amplitudine
- viteza
- mod de executie
- simetrie (!) dreapta-stanga
D. Forta musculara: examinatorul se opune miscarilor comandate bolnavului. Examinare comparativa, simetric. Pentru flexorii degetelor mainii se poate face o cuantificare cu dinamometre. Exista o scala de gradare a intensitatii deficitului de forta musculara:
0 -; deficit total (fara contractie)
1 -; contractie fara deplasarea segmentului
2 -; deplasare numai in plan orizontal
3 -; deplasare posibila si pe verticala (invinge gravitatia)
4 -; posibilitatea unei contractii impotriva rezistentei examinatorului
5 -; forta musculara normala
Deficitul: a) paralizie (plegie) -;> deficit total, nu se poate face nici o miscare cu grupul muscular afectat. b) pareza -;> deficit partial, cu diminuarea in grade diferite a fortei de contractie
Probe de pareza:
M.i.:
1. Barré: pacient in decubit ventral; se flecteaza gambele la 50-60 de grade fata de orizontala, iar pacientul incearca sa pastreze pozitia; gamba de partea deficitara tinde sa cada.
-leziune periferica->gamba cade continuu (nu exista sensibilitate proprioceptiva)
-leziune piramidala->gamba oscileaza si cade treptat
2. Mingazzini: pacient in decubit dorsal; coapsele si gambele flectate la 90 de grade, m.i. departate la 5-10 cm; gamba de partea deficitara cade.
3. Grasset: pacient in decubit dorsal; coapsele flectate 45-60 de grade, gambele in extensie, m.i. departate; membrul de partea afectata cade.
4. Vasilescu: pacient in decubit dorsal; flectarea rapida a coapselor si gambelor, fara alipirea picioarelor si fara desprinderea cacaielor de pe pat. M.i. cu deficit ramane in urma.
M.s.:
Proba bratelor intinse (Barré-Rohmer): ridicarea la orizontala a bratelor in extensie, pana la nivelul umerilor, cu mainile in supinatie; bratul cu deficit cade si/sau face pronatia mainii.
Altele: mers pe varfuri, pe calcaie, salt uniped, genuflexiuni.
Teritoriul afectat:
- Hemipareza/hemiplegie: ½ corp, in sens longitudinal.
- Monopareza/monoplegie: un singur membru (brahiala dreapta/stanga sau crurala dreapta/stanga)
- Parapareza/paraplegie: doua membre simetrice (superioare sau inferioare; termenii se folosesc de regula pt. m.i., pt. cele superioare utilizandu-se cei de dipareza/diplegie)
- Tetrapareza/tetraplegie: afectarea tuturor membrelor
- Hemipareza/hemiplegia cruciata: deficit pe m.s. de aceeasi parte si pe m.i. de partea opusa

II) Motilitatea pasiva (tonusul muscular):
Tonus= o stare permanenta (incusiv in repaus) de tensiune a muschiului striat, datorata unei contractii usoare, involuntare.
Mecanisme de control:
- Spinal->arc reflex medular
- Structuri reglatoare superioare in:
- trunchi
- cerebel
- nuclei bazali;scoarta
-fondul morfologic este reprezentat de arcul reflex tonigen
-elemente receptoare->fusurile neuromusculare si organele tendinoase Golgi
-cornul anterior medular->motoneuroni a mari->miscari fazice
-motoneuroni a mici->fibre musculare rosii
-motoneuroni ?
-neuroni Renshaw
-structuri corectoare:
-formatiuni spinale->bucla ? si circuitul Renshaw
-formatiuni supraspinale
-facilitatoare->formatiunea reticulata activatoare
-cerebel
-neostriat
-inhibitoare->sistemul piramidal si extrapiramidal
Examinare: a) Tonus de repaus: palparea consistentei muschiului, aprecierea extensibilitatii si rezistentei la mobilizarea pasiva. b) Tonus postural: cercetarea reflexelor de postura. c) Tonus de actiune: urmarirea tonusului in timpul executiei miscarilor voluntare.
Tulburari:
A) Hipotonia -; atonia musculara: scaderea pana la abolire a tonusului muscular; miscarile pasive se fac foarte usor, senzatie de mobilitate articulara exagerata, rezistenta mica la mobilizare; relieful muscular pierdut, masa musculara flasca la palpare. In:
1. intreruperea arcului reflex in orice punct
-neuropatii,polineuropatii,poliradiculoneuropatii
-zona Zooster,tabes,poliomielita anterioara acuta/subacuta/cronica
2. afectarea structurilor cu rol facilitator / prevalenta structurilor inhibitorii
-leziuni cerebeloase;coree;atetoza
-leziunile neuronilor motorii centrali instalate brusc
3. afectiuni musculare care merg cu atrofii
4. afectiuni metabolice (glicogenoze, hipokaliemie)
5. intoxicatii medicamentoase
6. afectiuni congenitale
-amiotonia Oppenheim
-malformatii cerebrale/spinale
-hiperlaxitati congenitale
-trisomia 21
B) Hipertonia: exagerarea tonusului muscular; muschi indurati, tendoane in tensiune, miscari pasive limitate. Tipuri de hipertonie:
1. Piramidala (contractura, spasticitatea piramidala):
-celulele Betz isi exercita stimulii de motilitate activa asupra unitatilor motorii albe din muschii ce efectueaza mai ales motilitatea voluntara
? Ectromielica (predomina distal)
? Electiva (intereseaza predominant flexorii si pronatorii la m.s. si extensorii si adductorii la m.i.)

? Elastica (contractura poate fi invinsa prin mobilizari pasive succesive; aceasta cedeaza cu fenomenul lamei de briceag)
? Hemiplegie->atitudine Wernicke-Mann
? Accentuata de frig, oboseala, emotii,stricnina
? Atenuata in anestezie generala, somn, barbiturice
2. Extrapiramidala (rigiditatea extrapiramidala), carateristica sdr. hipertonico-hipokinetic:
? Rizomielica (predomina proximal)
? Globala (intereseaza flexorii si extensorii in aceeasi masura)
? Plastica,ceroasa (segmentul de membru pastreaza pozitia care i se imprima)
? Cedeaza sacadat:
• Semnul rotii dintate (Negro): senzatia de cedare in trepte la flexia/extensia pasiva a gatului mainii (se poate obtine si la alte articulatii)
• Semnul Noica: miscarile de ridicare -; coborare a membrului superior contralateral sau a celui inferior homolateral produc o accentuare a fenomenului rotii dintate la nivelul articulatiei gatului mainii
? Atenuata de miscarile active, scopolamina, substante de tip atropinic, dopaminergice; dispare in somn
? Accentuata de frig, emotii
3. Rigiditatea prin decerebrare (observata mai ales la comatosi): apare in leziunile cailor motorii si reticulate descendente ale calotei mezencefalo-ponto-bulbare . Se manifesta prin criza de decerebrare:
? Antebrate si brate in extensie, mainile flectate si pronate
? M.i. in extensie, adductie, rotatie interna
? Criza poate fi declansata de excitatii dureroase
? Capul se aseaza in hiperextensie
4. Rigiditatea de decorticare:
? Brate in adductie, antebrate in flexie
? M.i. la fel ca la 3.
5. Hipertonia din miotonii->persistenta contractiei indelungate cu relaxare lenta
6. Contractura reflexa locala->artrite,iritatii meningeene,alte leziuni iritative

III) Miscarile automate: o serie de actiuni motorii, initial constiente si voluntare, care prin repetare si obisnuinta devin automate. Pot fi modificate prin interventia vointei si pot fi constientizate. Structurile implicate sunt mai ales extrapiramidale. Exemple: mers, vorbire, scris, clipit,fuga,ras,plans. Alterarile se produc in:
-leziuni piramidale->dispare miscarea de balansare a membrelor superioare de aceeasi parte
-leziuni extrapiramidale->dispar miscarile de balansare de ambele parti
-mers rigid
-vorbire monotona

IV) Miscarile asociate patologic (sincineziile): miscari asociate anormal unor miscari voluntare; pot fi si fiziologice (e.g. extensia mainii la strangerea pumnului; la inchiderea pleoapelor globii oculari se indreapta in afara si in sus). Apar in mod patologic la membrele paralizate cu contractura piramidala, cand la executia unei miscari a membrului sanatos, rezulta miscari ale membrului contralateral, care nu pot apare in mod voluntar.
Exemple:
A) Sincinezia globala: exagerarea contracturii piramidale la nivelul intregii musculaturi din ½ afectata, atunci cand bolnavul face un efort voluntar sau reflex (tuse, stranut).
B) Sincinezii de imitatie: membrele afectate imita miscarea membrelor simetrice sanatoase. Sunt importante in terapia de recuperare a bolnavului.
C) De coordinatie (de conjugatie): solidaritate patologica a diferitelor segmente ale membrului bolnav; o miscare voluntara a unui anumit segment determina miscari ale altor segmente ale acelui membru.

V) Motilitatea involuntara (diskineziile): activitati motorii anormale, spontane, independente de vointa pacientului. Apar in general in afectiuni ale sistemului extrapiramidal.
Exemple:
A) Tremuraturile: oscilatii ritmice, de aceeasi amplitudine, ale extremitatilor sau ale intregului organism. La membre, cele subtile se pot evidentia prin extinderea si ridicarea bratelor la nivelul umerilor, cu palmele in jos; se poate pune o coala de hartie pe maini. De urmarit:

? Intensitate
? Ritm
? Distributie
? Mod de desfasurare
? Influentele pe care le au anumite stari asupra lor
Tremuratura:
1. Parkinsoniana:
- amplitudine moderata
- frecventa de 4-6 / secunda
- posturala
- accentuata de emotii
- atenuata de miscarile active
- poate imita numararea banilor, afirmatie/negatie, pedalarea
2. Cerebeloasa:
- amplitudine mai mare
- frecventa mai mica (3-5 / secunda)
- de actiune (apare numai cu ocazia miscarilor active), mai ales la sfarsitul miscarii
3. Senila:
- amplitudine mare
- frecventa mica (2-3 / secunda)
- mai ales a capului, mandibulei, mainilor
4. Alcoolica:
- amplitudine mica
- frecventa mare (8-10 / secunda)
- posturala si de actiune
- mai exprimata la degetele m.s.
- accentuata matinal
- atenuata de ingestia de alcool
- in delirium tremens este foarte ampla, asociata cu delir, halucinatii terifiante, agitatie psihomotorie.
5. Basedowiana:
- fina, rapida (8-12 / secunda)
- mai evidenta la m.s.
6. Familiala:
- fina
- mai ales la extremitatile m.s.
- dispare la ingestia de alcool
- datorata unei anomalii constitutionale a sistemului striat; apare la tineri (boala minor)
7. Dento-rubrica:

- in afectiuni cerebelo-extrapiramidale
- asociata cu 1. si 2., si cu spasm opozitional (bolnavul pare ca se opune chiar miscarii pe care o initiaza)
8. Din nevroza astenica:
- fina, la extremitatile membrelor
- atenuata de repaus
9. Isterica (pitiatica):
- izolata de alte manifestari ale vreunei afectari neurologice
- poate imita orice tip
B) Miscarile coreice: rapide, de amplitudine variabila, pe orice grup muscular, in repaus sau actiune, dezordonate, bruste. La nivelul fetei dau nastere la grimase. Produc mersul dansant. Apar in coreea Sydenheim (coree acuta, coreea minor), coreea Huntington (cronica), coreea senila, coreea gravidica.
-dispar in somn si se intensifica la emotii
-apar in leziuni ale neostriatului
C) Miscarile atetozice:
- apar in leziuni ale neostriatului
- amplitudine scazuta, lente, vermiculare, aritmice
- ectromielice, mai frecvente la m.s.
- se intensifica la emotii
- dispar in somn
D) Hemibalismul:
- miscare ampla, violenta, brusca
- intereseaza un membru in intregime; poate dezechilibra corpul
- rare, cu semificatie grava
- se datoreaza leziunii corpului lui Louis
E) Miocloniile:
- bruste, de scurta durata, mobilizeaza segmentul interesat
- pe un (grup de) muschi
- de regula sunt aritmice; forme ritmice se intalnesc mai des la musculatura velo-palatina si diafragmatica (sughit)
- apar in leziuni extrapiramidale,intoxicatii,epilepsia mioclonica
F) Fasciculatiile: contractii ale unor fascicule musculare care nu produc deplasarea segmentului. Se pot evidentia prin percutia muschiului,prin excitatii electrice,prin frictionarea tegumentului.
Nu dispar in somn
Identificarea lor e importanta, pentru ca pot denota o iritatie persistenta a motoneuronilor coarnelor anterioare medulare.
Apar in scleroza laterala amiotrofica,siringomielie,poliomielita anterioara cronica
G) Spasmele: contractii tonice, discontinue, relativ persistente si bine delimitate, interesand un grup muscular; se reproduc in acelasi loc.
1. Crampele: intereseaza grupe musculare functionale; sunt insotite de dureri (e.g. crampa scriitorului,croitorului,barbierului)
2. Torticolisul spasmodic: diskinezie tonica,clonica sau tonico-clonica cu caracter intermitent, localizata la muschii gatului si cefei, mai ales la sternocleidomastoidian si trapez
3. Spasmul de torsiune: intereseaza muschii efectori si pe cei sinergici, suprapunandu-se peste miscarile voluntare; se intensifica pe masura desfasurarii acestor miscari.
H) Ticurile: miscari clonice; pot avea caracter semiconstient, dar de obicei survin brusc, inconstient;
- pot reproduce un gest
- sunt stereotipe (mereu aceleasi), dar se pot modifica in timp
- unice/multiple
- atenuate in somn
- accentuate de emotii
- pot fi putin aparente: esofagiene, de fonatie etc.
- exista intr-o mare varietate->tuse,stranut,ridicari din umeri
I) Convulsiile: contractii musculare bruste, neregulate, intermitente si variate, ce pot produce deplasari ale segmentelor de membre si ale trunchiului. Functie de extindere, sunt localizate sau generalizate. Caracterizeaza patologia epileptica (primara sau secundara). Sub aspectul gravitatii, o convulsie tonica poate avea aceeasi semnificatiei cu una tonico-clonica, iar o convulsie focala, localizata poate avea semnificatia uneia generalizate. Functie de caracter sunt:
- tonice: rigiditate musculara prin contractie prelungita,violenta
- clonice: secuse mai mult sau mai putin intense sau regulate, pot deplasa segmentul afectat sau trunchiul,separate de scurte intervale de rezolutie musculara
- tonico-clonice (mixte)
-pot apare si in stari uremice,tumori cerebrale,encefalite,posttraumatic
VI) Coordonarea miscarilor: initiere, oprirea, viteza, amplitudinea, directia etc. Sunt implicate mecanisme centrale, periferice.
Structuri coordinatorii:
? Cerebel
? Scoarta cerebrala motorie
? Sistemul reticulat
? Aparatul vestibular
? Caile sensibilitatii etc.
Ataxia= tulburare de coordonare; se pune in discutie dupa (!) excluderea:
- unui deficit motor
- tulburarilor de tonus
- diskineziilor
Ataxii:
A) Tabetica (senzitiva, proprioceptiva, de fibre lungi):
1. Ataxie statica: imposibilitatea mentinerii unei anumite atitudini (mai ales cu ochii inchisi), datorita lipsei de informatie proprioceptiva
-se examineaza cu proba Romberg sau pacientul in decubit dorsal ridica membrul inferior pana la un anumit punct
2. Ataxie dinamica: evidentiata cu ocazia diverselor miscari
-latenta->doar la anumite probe (probe Fournier)
-specifica,manifesta->pasi inegali ca amplitudine,picioare azvarlite
B) Cerebeloasa: vezi sdr. cerebelos
C) Frontala: tulburare de coordonare prin mecanism central, asociata mai ales leziunilor frontale, manifestata printr-o tulburare a echilibrului trunchiului,fara dismetrie,fara tulburari de coordonatie segmentara
- lateropulsiuni de partea leziunii si retropulsiuni ce apar atat in statiune cat si in mers.