Scoala sanitara postliceala “Carol Davila” r3j20jh
Bucuresti

 

 

PLANUL

I Istoric
II Notiuni de anatomie si fiziologie a pancreasului
III Ingrijirea pacientilor cu pneumonie acuta
A. Date despre boala
1. Definitie
2. Anatomie patologica
3. Etiologie
4. Patogenie
5. Diagnostic clinic
6. Diagnostic paraclinic
7. Diagnostic diferential
8. Evolutie
9. Tratament a) medical b) chirurgical
10. Masuri profilactica
B. Ingrijiri generale
C. Ingrijiri specifice
1. Proces de ingrijire
2. Studiu pe cazuri
3. Anexe
IV Concluzii
V Bibliografie selectiva

I ISTORIC

In 1889 Reginald Fitz intocmeste prima clasificare a pancreatitelor acute, clasificare care isi pastreaza valabilitatea pana astazi. Fitz imparte pancreatita acuta in trei categorii a caror gravitate creste progresiv. Prima dintre acestea este pancreatita acuta edematoasa, intalnita in cca. 90% din bolnavii cu pancreatita acuta si care este de fapt un proces inflamator autolimitat cu raspuns favorabil la tratamentul conservator. A doua categorie este pancreatita acuta hemorgica, forma de gravitate crescuta, cu mortalitate ce poate ajunge la 40%. Incidenta reala nu este cunoiscuta deoarece diagnosticul de certitudine se pune la laparotomie sau necropsie. Cea de-a treia forma de pancreatita, cu potentialul letal cel mai ridicat, si care apare la bolnavii ce au supravietuit fazei hemoragice este pancreatita acuta necroticohemorargica. Procesul inflamator si hemoragic evolueaza catre necroza la care se adauga suprainfectia bacteriana, procesul are tendinta sa se extinda peripancreatic in lungul spatiului retroperitoneal, putand ajunge in mediastin sau scrot.
In 1963 Altemainer si Alexander publica o sinteza a literaturii de pana atunci, sinteza in care se remarca predominanta etiologiei biliare a pancreatitei acute (56% din cazuri), uramata de cea etilica (22% din cazuri).
In 1979 apar o serie de lucrari scrise de Frey si Lindenauer in care se subliniaza faptul ca pancreatita acuta hemoragica este o faza premergatoare a supuratiei pancreatice. De asemenea autorii arata ca frecventa scazuta a pancreatitelor la bolnavii ce au evolutie ulterioara spre abcedare se poate explica prin gravitatea formelor de pancreatite la alcoolici, care in general nu mai ajung in faza de abces.
In Romania au publicat studii privind pancreatita acuta si complicatiile ei septice: Juvara, Burlui, Turai.
Juvara in 1957, in “Chirurgia pancreasului” precizeaza indicatiile interventiei chirurgicale in pancreatita acuta, asta ca prima dintre acestea este situata in care “apar semne ce traduc complicarea sindromului acut cu necroza sau supuratie pancreatica”.
Cercetarile lui Burlui si colaboratorii sai, s-au concretizat in imaginea metodei perfuzarii cu Novocaina a radacinii mezenterului pentru tratamentul pancreatitei acute.
In 1985, Juvara si colaboratorii sai analizeaza o serie de cazuri de pancreatita acuta subliniind importanta identificarii tuturor expansiunilor colectiilor pentru evolutia bolnavului.

II NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
A PANCREASULUI

ANATOMIE

Pancreasul este o glanda cu dubla secretie - externa si interna - anexata duodenului. Prin structura si aspectul exterior prezinta asemanari cu glandele salivare, motiv pentru care a mai fost numit si “glanda salivara abdominala”.
Forma neregulata, asemanatoare unui ciocan.
Pancreasul este alungit transversal, are o extremitate dreapta mai voluminoasa, iar portiunea stanga mai subtiata, ascutita. Este turtit anterioposterior si este aplicat pe peretele posterior al abdomeniului.
Directia transversala usor ascendenta de la dreapta spre stanga. De asemenea prezinta o curbura cu concavitatea posterioara, determinata de coloana vertebrala.
Culoarea roz-cenusie devine rosie in timpul activitatii.
Suprafata are un aspect lobulat.
Consistenta - relativ ferma, dar elastica ceea ce face ca organele din vecinatate sa-si lase amprenta pe pancreas. Este friabil, se rupe usor. In sectiune are aspect carnos.
Dimensiuni:
· lungimea: 15 - 20 cm
· inaltimea: 4 -5 cm (la nivelul capului)
· grosime: 2 cm
Pancreasul este ceva mai voluminos la barbat decat la femeie. Ajunge la dimensiunile maxime pana la 40 ani, pentru ca dupa 50 ani sa drescreasca treptat.
Greutatea este in medie de 80 grame.

Configuratie exterioara

Pancreasul este format din doua portiuni perpendiculare una pe alta. Portiunea dreapta orientata vertical e mai voluminoara si se numeste cap. Portiunea orizonatala, usor oblica in sus si spre stanga se numeste corp; ea se termina ascutindu-se spre coada.
Capul are forma aproximativ circulara si prezinta doua fete (anterioara si posterioara) si o circumferinta. Din marginea stanga a portiunii inferioare a capului se desprinde o prelungire care se curbeaza si se indreapta medial si in jos, prin spatele vaselor mezenterice superioare, se numeste procesul uncinat. Intre cap si procesul unciant se formeaza o scobitura adanca incinzura pancreatica.
Corpul are o forma de prisma triunghiulara cu trei fete si trei margini. Fata anterioara prezinta in vecinatatea capului o proeminenta joasa si rotunjita tuyberozitatea omenala, spre stanga prezinta o depresiune larga si putin adanca, impresiunea gastrica in care se aseaza stomacul. Fata inferioara este strabatuta de doua santuri, pentru artera si vena lineala (splenica). Fata posterioara priveste spre organele etajului submezocolic. Marginile se formeaza intalnirea fetelor si sunt: superioare, anterioare si inferioare.
Coada se continua fara o limita neta cu corpul. Ea poate avea forme diferite si poate fi lunga sau scurta.

Situatie - Pancreasul este situat profund in abdomen si este aplicat pe coloana vertebrala. La dreapta lui se gaseste duodenul, la stanga splina. El este impartit prin insertia mezocolonului transvers in doua portiuni: supramezocolica si submezocolica.
Pancreasul raspunde primei vertebre lombare, el poate urca pana la a 12-a vertebra toracala (situatie inalta), sau poate cobora pana la a 3-a vertebra lombara (situatie joasa), deci pancreasul ocupa egipastrul, iar prin coada patrunde in hipocondrul stang.
Proiectia la suprafata corpului
· superior in plan orizontal trece prin extremitatea anterioara a coastelor opt;
· inferior in plan orizontal trece la doua latimi de degete deasupra ombilicului;
· la dreapta in plan sagital la doua degete in dreapta liniei mediane;
· la stanga in plan sagital la 2 cm de linia medioclaviculara stanga.

Mijloace de fixare - Pancreasul este unul dintre organele cele mai bine fixate ale cavitatii abdominale. El este mentinut in pozitia sa prin: conexiunile cu duodenul in care I se deschid canalele excretoare, prin peritoneu, prin fascia de coalescenta retroduodeno-pancreatica Treitz prin vase si nervi. Acestora li se adauga presa abdominala.
Portiunile pancreasului au o fixare diferita. Capul este cuprins in concavitatea duodenala si este mai bine fixat decat coada legata de splina prin ligamentul splenico-lineal.
In cazuri exceptionale, pancreasul poate fi deplasat in torace sau sa formeze continutul unei hernii ombilicale.

Raporturile pancreasului

Raporturile pancreasului, in special cele ale capului, se aseamana, in buna parte, cu raporturile duodenului, fapt care a determinat denumirea de “simbioza duodeno-pancreatica”.
Capul pancreasului este cuprins in concavitatea duodenului, de care adera prin tracturi conjunctive solide. Fata anterioara a capului pancreasului este acoperita de peritoneu. Portiunea supramezocolica este acoperita inainte de portiunea pilorica a stomacului si raspunde bursei omenale. Portiunea submezocolica raspunde cavitatii periteonale mari si vine in raport cu colonul transvers si cu ansele intestinului subtire. Fata posterioara are un raport foarte important cu ductul coledoc, care este aplicat pe ea prin fascia de coalescenta retroduodeno-pancreatica Treitz (acest raport explica de ce inflamatia ductului coledoc se poate propaga la pancreas si sa dea pancreatite).
Corpul pancreasului stabileste urmatoarele raporturi:
· fata anterioara vine in raport cu fata posterioara a stomacului (impresiunea gastrica) si este acoperita de peritoneul perietal al bursei;
· fata posterioara, neacoperita de peritoneu, este in raport cu fascia retroduodeno-pancreatica Treitz;
· fata inferioara este acoperita de peritoneu si prezinta trei impresiuni lasate de organe: flexura duodeno-jejunala, ansele jejunale si colonul transvers;
· marginea superioara vine in raport cu plexul celiac (care se prelungeste si pe fata posterioara);
· marginea anterioara raspunde insertiei mezocolonului transvers.
· marginea inferioara este aplicata pe peretele abdominal posterior.
Coada pancreasului se indreapta spre splina.
Uneori cele doua organe vin in contact, alteori raman indepartate, ele sunt legate prin ligamentul frenico-lineal.

Structura

Pancresul este o glanda amficrina (mixta) cu secretie exocrina si endocrina.
La periferie glanda are o capsula conjunctiva subtire, slab dezvoltata, care continua in interiorul organului formand septuri conjunctivo-vasculare slab dezvoltate, care separa incomplet lobii si lobulii. In structura glandei pancreatice se disting doua parti componente: masa principala (cu functie exocrina) si o parte mai mica (cu functie endocrina, formata din insulite de celule dispersate in tesutul exocrin - insulele Langerhans).
Pancreasul exocrin reprezinta 97-98% din volumul glandei si este format din acini de forma sferica sau ovoidala, asemanatori cu cei din carotida.
Celulele acinare secreta o solutie apoasa cu electroliti si enzime. Produsul de secretie se varsa inm ductele intercalare, unde se adauga bicarbonatul si apa. Din aceste ducte ajunge in canalul Wirsung si in duoden, la majoritatea oamenilor prin ampula lui Vater, impreuna cu bila. Exista si un canal accesoriu, canalul Santorini, care se varsa intr-o portiune superioara invecinata.
Pancreasul endocrin este reprezentat de Insululele lui Langerhans, respandite difuz in tesutul exocrin. Constitue 1-3% din volumul glandei si sunt mai numeroase la nivelul cozii.
Insulele sunt formate din cordoane celulare intre care se gasesc capilare, la periferie sunt inconjurate de o retea reticulo-capilara. In structura lor au: celulele A situate predominant in centrul insulei (elaboreaza si secreta glucagonul), celulele B, mai numeroase (circa 80% din totalul celulelor endocrine), asezate in special la periferia insulelor (secreta insulina). Pancreasul endocrin contine si celule D care secreta somatostatina (STS) si gastrina, prima participand la reglarea metabolismului glucidic, prin inhibarea secretiei celulare A si B. Pancreasul endocrin contine si celule ce secreta polipeptidul pancreatic: celulele PP.
Canalele excretoare ale pancreasului sunt: cel principal (Wirsung) si cel accesor (Santorini). Amandoua sunt confundate in parenchimul glandular si se deschid in duoden.
Ductul panctreatic - canalul lui Wirsung - strabate pancreasul de la coada spre cap, la egala distanta intre marginea superioara si cea inferioara (mai aproape de fata posterioara). Ajuns la nivelul capului, ductul se curbeaza in jos, apoi spre dreapta, se alatura ductului coledoc, perforeaza impreuna tunica musculara si se deschid impreuna in ampula hepato-pancreatica a lui Vater. Aceasta proemina pe suprafata interioara a duodenului sub forma papilei mari in varful careia se afla orificiul de deschidere a ampulei in duoden.
Inainte de deschiderea ampulei ductul pancreatic are un sfincter format dintr-un manson de fibre musculare netede.
Uneori coledocul si ductul pancreatic se pot deschide separat in duoden.
Ductul panctreatic accesor - canalul Santorini - ia nastere din ductul principal in locul unde acesta se curbeaza in jos, de aici se indreapta, strabatand capul pancreasului spre duoden, unde se deschide le 3 cm deasupra papilei mari, la nivelul papilei duodenale mici. Cand ductul Wirsung este obstruat canalul Santorini se dilata si asigura scurgerea sucului pancreatic in duoden.

Vascularizatie si inervatie

Irigatia arteriala este data de arterele pancreatico-duodenale (ramuri din arterele hapatica si mezenterica superioara) si de arterele pancreatice (ramuri ale arterei splenice).
Venele se formeaza in retele parelele cu arterele avand in general aceeasi dispozitie. Sangele de la pancreas se varsa in vana porta.
Vasele limfatice merg in limfonodulii peripancreatici si, in special, retropancreatici.
Inervatia vegetativa simpatica si parasimpatica este data de plexul celiac si plexul mezenteric superior si lineal.

FIZIOLOGIE

Pancreasul exocrin - sucul pancreatic

Sucul pancreatic este secretat de celule acinare ale pancreasului exocrin. Este un lichid limbede, uneori cu continut de mucus care se adauga in canalele excretoare cu un ph 8. La om se elimina zilnic o cantitate de 200-800 ml. Contine substante anorganice, cea mai importanta fiind bicarbonatul (care ii confera caracterul alcalin) si substante organice (componentul cel mai important fiind enzimele).

Componentele anorganice

Bicarbonatul este secretat in ductele pancreatice printr-un proces activ (insotit de cresterea consumului de oxigen) ce realizeaza o concentratie mare (cca 70mEq/l). El antreneaza osmotic si apa de-a lungul ductului pancreatic. Transportul de bicarbonat este realizat printr-o pompa situata in membrana apicala a celulelor epiteliale, care introduce concomitent in celula ioni de clor. Eliberarea clorului este invers proportionala cu a bicarbonatului.
PH-ul sucului pancreatic reflecta PH-ul sangvin, bicarbonatul din suc crescand in alcaloza metabolica si scazand in acidoza metabolica. Bicarbonatul neutralizeaza continutul acid al duodenului.
In ductul panctreatic apare o cantitate mare de natriu transformat in schimbul potasiului. Natriu si potasiu se elimina prin sucul pancreatic intr-o concentratie asemanatoare cu a plasmei ce se pastreaza constanta. Secretia acinara este izotona, cea finala este hipertona.

Componentele organice
Enzimele

Sunt cele mai importante componente ale sucului pancreatic. Actioneaza asupra celor trei principii alimentare si se impart in: amilolitice (alfa-amilaza si maltaza), lipolitice (lipaza) si proteolitice (tripsina, chimotripsina, carboxipeptidaza).
Secretia enzimelor este stimulata de acetilcolina, mediator al stimularii vagale, si de colecistokinina (cck).

Enzimele amilolitice

Alfa-amilaza este mai puternica decat cea salivara deoarece digera si amidonul crud pe care il transforma in maltoza, maltotrioza si dextrine. Actiunea ei necesita prezenta ionilor de clor, PH-el optim de actiune este 6,7-7.
Maltaza este in cantitate mica in sucul pancreatic. Impreuna cu izmoltaza (din sucul intestinal) realizeaza hidroliza maltozei, maltotriozei si dextrinelor.

Enzime proteilitice

Tripsina secretata ca tripsinogen, activat in duoden de enterokinaza (enzima secretata de mucoasa duodenala); se activeaza si autocatalitic. In activare intervin ionii de calciu.
Tripsina desface legaturile peptidice ale proteinelor si ale polipeptidelor rezultand di-tri, tetra-peptide si unii aminoacizi. PH-ul optim de actiune este 8.
Actiunea tripsinei asupra tesutului pancreatic este impiedicata de inhibitori ce se afla in tesutul pancreatic. Acestia impiedica astfel autodigestia pancreasului exocrin. Aceasta se poate totusi produce prin obstructia ductelor pancreatice.
Chimiotripsina deriva din chimiotripsinogenul activat de tripsina. Actioneaza asemanator cu tripsina, coaguland insa laptele (tripsina coaguleaza sangele). Calciu stabilizeaza enzima. PH-ul optim pentru actiune este 8. Exista inhibatori intrapancreatici si pentru chimiotripsina.

Enzimele lipolitice

Lipaza desface trigliceridele in acizi grasi,monogliceride si glicerol. Actioneaza impreuna cu acizii biliari la interfata apalipide.PH-ul optim de actiune este 7-9. Activatorii sunt clor,natriu si ionii de calciu.

Pancreasul endocrin - insulina, glucagonul, STS si PP

Insulina este secretata de celulele B din insulele Langerhans. Ea regleaza in special metabolismul glucidic, dar si cel lipdic si protidic. Are actiune hipoglicemianta mentinand glicemia la nivelul fiziologic prin indreptarea excesului de glucoza spre ficat (unde se depoziteaza sub forma de glicogen) si stimularea utilizarii ei tisulare. In metabolismul glucidic intervine si glucagonul (cu efect hiperglicemiant) prin mobilizarea glucozei din glicogenul hepatic si impiedicarea utilizarii ei tisulare. Glucagonul este secretat de celulele A. Pancreasul endocrin contine si celulele D care secreta somatostatina (STS) si gastrina, prima participand la reglarea metabolismului glucidic, inhiband secretia celulelor A si B. Pancreasul endocrin poseda si celule care secreta polipeptidul pancreatic (celulele PP).
Celulele A, B si D se afla in anumite zone invecinate, functionand ca celule paracrine. Se influenteaza prin deversarea produsului de secretie in lichidul interstitial sau prin contingente morfo-functionale, prin jonctiuni prin care citoplasmele celulelor invecinate comunica direct.
Insulina, principalul hormon glicoreglator, este sintetizata sub forma unui polipeptid, care se elimina din celule prin exocitoza (cu interventia ionilor de calciu) in capilarele pancreasului.
Insulina circula libera in sange. Initial este preluata de circulatia porta. Dispare din circulatie prin metabolizare in ficat si rinichi si prin fixare pe receptori. Tesutul nervos (cu exceptia unor zone speciale) si globulele rosii nu au receptori pentru insulina si nici nu o utilizeaza.

Hipoglicemia rezulatata dintr-un exces de insulina este letala prin afectarea functiilor nervoase vitale.

Efectele metabolice ale insulinei

Insulina intervine in reglarea metabolismului intermediar glucidic,dar si in cel lipidic si protidic.Hipoinsulinismul produce prin dereglari ale metabolismului intermediar,diabetul zaharat.Coma diabetica este explicata prin efectul insulinei asupra metabolismului proteic,este explicata importanta insulinei in procesele de sinteza si crestere,asemanatoare cu al hormonului somatotrop si a celor tiroidieni.Tesuturile prin care intervine in reglarea metabolismului intermediar sunt:cel hepatic,muscular si adipos.
Insulina are efect hipoglicemic,deoarece faciliteaza penetrarea glucozei in hepatocit si in alte tesuturi ca cel muscular si stimuleaza glicogeneza hepatica.

Reglarea secretiei de insulina

Hiperglicemia stimuleaza secretia de insulina direct,fara interventia sistemului nervos.Insulina scade glicemia. Acest feed-back negativ contribuie la mentinerea unui nivel glicemic normal. Secretia de insulina este stimulata si de manoza si fructoza(convertita intracelular in glucoza).
Alti stimulatori ai insulinei sunt: aminoacizii(AA).
Secretia de insulina este mai mare dupa ingestia de glucoza (prin actiunea asupra mucoasei gastro-intestinale) decat dupa administrarea intravenoasa. Un asemenea efect il au si unii aminoacizi. Stimularea secretiei de insulina prin ingestia de glucoza si aminoacizi se explica prin secretia de hormoni digestivi produsa. Acest mecanism secretor se adauga acriunii directe, prin sange a glucozei pe secretia de insulina, avand caracterul unei reactii de anticipare,glucoza intalnind in sange o concentratie crescuta de insulina.
Secretia de insulina este stimulata de vag prin intermediul acetilocolinei.Efectul vagal este inhibat de atropina. Simpaticul inhiba secretia de insulina.
Glucagonul este un polipeptid sintetizat in celulele A ale pancreasului endocrin.Are un puternic efect hiperglicemiant, realizat prin mecanisme opuse celor prin care insulina are efect hipoglicemiant. Stimuleaza glicogenoliza, actiune ajutata de un efect neoglicogenetic ce sustine rezerva de glicogen. Glucagonul actioneaza cu predilectie de hepatocit eliberand in circulatie glucoza.

Reglarea secretiei de glucagon

Hipoaglicemia stimuleaza secretia de glucagon rezultand o revenire la normal a glicemiei. Hiperglicemia inhiba secretia de glucagon realizandu-se un feed-back negativ complementar cu cel realizat de reactia inversa a hiperglicemiei cu secretia de insulina.
Secretia de glucagon este stimulata si de aminoacizi, in special de cei glicoformatori (alanina, serina, glicocol) care actioneaza prin sange. Asemeni insulinei, glucagonul este stimulat si prin glucoza si aminoacizii din intestin.
Secretia de glucagon creste in effort fizic si stres de orice natura prin sistemul nervos simpatic, disponibilizand o cantitate crescuta de glucoza pentru tesutul muscular prin mobilizarea ei din glicogenul hepatic.
Parasimpaticul, prin acetilcolina, stimuleaza secretia de glucagon.
Secretia de glucagon creste in inanitie in primele zile rezultand o mobilizare a glucozei disponibile din organism.
Secretia de glucagon este inhibata de hiperglicemie, acizii grasi liberi dein plasma, corpii cetonici si insulina.
Somatostatina (STS) si secretia de insulina si glucagon
STS a fost descoperita initial ca hormon hipotalamic ce inhiba secretia de hormon somatotrop. Ulterior s-au descoperit si alte surse si roluri. In general STS are un efect inhibitor pe functiile pe care le influenteaza.
STS este secretata de celulele D din pancresul endocrin, celule situate in vecinatatea celulelor A si B.
Celulele D secreta si gastrina. STS inhiba secretia de insulina si glucagon actionand ca un hormon paracrin.
Secretia STS este stimulata de factorii care cresc secretia de insulina, hipoglicemie, unii aminoacizi. STS poate ajunge in circulatia generala actionand ca un hormon sistemic.
Polipeptidul pancreatic (PP)
Secretat de celulele pancreatice si celulele tractului digestiv. Secretia lui este inhibata de STS. Rolul lui in metabolismul glucidic si intermediar nu este precizat. Nu afecteaza glicemia.

III Ingrijirea pacientilor cu pancreatita acuta

A. DATE DESPRE BOALA

1. DEFINITIE

Pancreatita acuta este o boala acuta, locala si generala, determinata de procesul patologic de autodigestie, prin activarea in glanda a fermentilor pancreatici, normal inactivi la acest nivel.
Pancreatita este constituita de un lant de fenomene patologice de intensitate, gravitate si durata variabila. O parte din acestea sunt rezultatul actiunii locale de autodigestie a glandei prin fermentii trpsina si lipaza, insa fenomenele grave ale bolii sunt urmarea actiunii toxice a fermentilor si a altor produsi toxici la distanta, pe toate parenchimele si tesuturile ce asigura functiile vitale ale organismului: creier, plamani, vase sangvine, cord, etc.

2. ANATOMIE PATOLOGICA

Exista doua forme de gravitate diferita: a) pancreatita acuta edematoasa cu tumefierea glandei prin edem si prin hiperemie b) pancreatita acuta necrotico-hemoragica cu leziuni mult mai mari (comparativ cu pancreatita acuta edematoasa), glanda este marita de volum, prezinta zone hemoragice, deseori si zone necrotice de marime si distributie variabila interesand parti din glanda sau pancreasul in totalitate.
Cavitatea peritoneala contine lichid hemoragic in cantitate mare. Seroasa peritoneala este presarata cu pete, asemanatoare petelor de ceara (datorata autodigestiei grasimilor), numite pete de citosteatonecroza.
Uneori pancreatita acuta edematoasa este stadiul premergator al unei pancreatite acute necrotico-hemorargice. In alte cazuri pancreatita acuta edemanoasa ramane in acest stadiu.
Daca bolnavul supravietuieste perioadei initiale a unei pancreatite acute necrotico-hemorargice, zonele necrotice se pot transforma in sfaceluri libere, constituind sechestre pancreatice sau se pot infecta determinand formarea unor abcese postnecrotice, care migreaza in general retroperitoneal catre regiunea lombara stanga sau abdomenul inferior.
Se pot acumula secretii pancreatice si resturi lichefiate de tesuturi intr-un spatiu delimitat de structurile vecine pancreasului formand un “pseudochist pancreatic”.
Procesul de digestie enzimatica in jurul glandei (exemplu: vasele splenice) determinand hemorargii intraperitoneale grave, sau la erodarea segmentelor vecine ale tubului digestiv, provocand fistule (gastrica, duodenala) si peritonita consecutiva.

3. ETIOLOGIE

Factori favorizanti:
· obezi, mari mancatori si consumatori de alcool;
· teren vascular aterosclerotic;
· purtatori de afectiuni biliare (in special litiaza).
Boala apare des dupa o masa deosebit de copioasa, bogata in grasimi si alcool. Poate aparea si in urma unor traumatisme pancreatice, dintre acestea o categorie aparte fiind pancreatitele postoperatorii, care apar mai frecvent in urma interventiilor in regiune (ulcer duodenal, colecistectomii, splenectomii), insa poate aparea si dupa orice tip de operatii.

4. PATOGENIE

Se disting doua etape:
· declansarea procesului de autosugestie
· urmarile acestui proces

Declansarea procesului de autosugestie poate fi determinata de doua serii de facori: factori canalari care produc:
· refluxul de lichid biliar in pancreas prin canalul comun bilio-pancreatic ca urmare a obturari ampulei lui Vater printr-un calcul mic, un graunte de colesterol sau chiar un spasm, sau
· refluxul de lichid duodenal in pancreas ca urmare a unui defect in tranzitul duodenal si pancreatito-duodenal, sau
· retentia de suc pancreatic cu cresterea presiunii datorita unui obstacol pe partea terminala a canalului excretor.
Un asemenea reflux biliar sau duodenal poate fi capabil sa determine (daca glanda se afla in activitate digestiva) o activare locala a fermentilor (in primul rand transformarea tripsinogenului inactiv in tripsina activa) avand ca rezultat declansarea procesului patologic. factori vasculari:
· ischemia acuta a parenchimului pancreatic printr-un deficit vascular determinat de ateroscleroza sau de tromboza vaselor mici, sau de un proces de vasconstrictie. In acelasi context de intensa activitate digestiva a glandei, aceste modificari vasculare pot deplasa autoactivarea fermentilor, cu toate ca sistemul excretor a canalelor este normal.

Urmarile procesului de autosugestie
Dupa deplasarea initiala procesului de autoactivare a enzimelor pancreatice tripsina, lipaza si ceilalti fermenti dau nastere unui proces de proteoliza si lipoliza exercitat in glanda, cat si in jurul ei pe tesuturile si organele din abdomen, dar si pe tesuturile si organele situate la distanta. Urmare a actiunilor fermentilor iau nastere si alte enzime toxice care produc:
· leziunea chimica, toxica a parenchimelor nobile importante:
· encefal
· rinichi
· cord
· vascodilatatia cu hipotensiune, stare de soc si deficit de perfuzie sangvina a organelor vitale
· defecte de coagulare a sangelui, cu tromboze intraviscerale si hemoragii.
Toate aceste fenomene poarta numele de toxemie enzimatica, lor datorandu-li-se gravitatea si mortalitatea mare in fazele initiale ale pancreatitei acute.

5. DIAGNOSTICUL CLINIC

Debut in general dupa o masa copioasa.
Cel mai important simptom este durerea. Foarte violenta, intereseaza jumatatea superioara a abdomenului cu iradieri diverse, spre umarul stang, spre gat, spre hipocondrul drept, spre spate, spre abdomenul inferior. In general se descrie durerea “in bara” (rezistenta la calmantele uzuale) simuland ulcerul.
Greturi si varsaturi frecvente. Varsaturile sunt, la inceput, alimentare, apoi bilioase sau hemoragice. Intoleranta alimentara poate fi totala, chiar si pentru lichide.
Tranzitul intestinal este incetinit, rar exista diaree.
Meteorism abdominal.
Stare generala - uneori grava de la inceput, anxietate, transpiratii reci, dispneee, piele marmorata, alteori este initial si mult timp conservata.
Tensiunea arteriala - initial este crescuta, facies vultos, rosu. Puls normal sau tahicardic. Ulterior tensiunea arteriala poate scadea, instalandu-se socul.
Febra in general sub 38 grade Celsius.
Tulburari psihice frecvente, sub forma de agitatie, incoerenta verbala, delir. Traduc atingerea SNC si sunt un semn de gravitate.
Examenul obiectiv.
Subicter sau icter in cca 20% din cazuri.
Abdomen normal sau meteorizat, cu sonoritate normala, fara contractura generalizata, dar dureros la presiune. Este un contrst intre intensitatea fenomenelor subiective si saracia formelor obiective abdominale, tabloul clinic local fiind necaracteristic pentru ocluzie sau peritonita.
Poate exista:
· durere la presiunea ungiului costovertebral stang
· tumefactie palpabila transversala, supraombilicala alungita fuziforma, foarte sensibila
· semne de pleurezie mai des stanga (apoximativ 1/5 din cazuri)
Predominenta unora dintre simptomele si semnele clinice a permis descrierea unor forme clinice cu aspect particular: a) forma pseudocolecistica, asemanatoare cu o colicistita acuta: dureri epigastrice si in hipocondrul drept, varsaturi, febra. O vezicula biliara destinsa si imflamata coexista deseori cu pancreatita acuta. b) forma pseudoocluziva sugerand o ocluzie pe intestinul subtire, predomina metorismul, varsaturile, oprirea tranzitului pentru fecale si gaze. c) forma pseudoperforativa, in care exista aparare musculara si chiar contractura generalizata, se poate pune problema unei perforatii ulceroase sau apendiculare. d) forme fruste, foarte numeroase de-abia schitate sau in care lipsesc majoritatea simptomelor.

6. DIAGNOSTICUL PARACLINIC

Este foarte important avand in vedere polimorfismul clinic al pancreatitei acute.

Examene de laborator

a) Sange
· Amilazemia prezinta adesea valori crescute. Incepe la 2-12 ore dupa primele simptome, dureaza 3-4 zile, dar, nu e constanta si nici patagnomonica pentru pancreatita acuta;
· Hipocalcemia are valoare prognostica importanata de prognostic cu atat mai prost cu cat este mai scazuta;
· Hiperglicemia moderata in 3/5 cazuri prin distrugerea hormonilor insulina si glucagon;
· VSH-ul crescut;
· Afectarea hepatica este evidentiata prin modificarea testelor de citoliza si a celor de colestoza;
· Leucocitopza este un semn des intalnit (normo sau leucopenia aparuta la bolnavii operati este un semn de prognostic nefavorabil care tradeaza in general prabusirea mecanismelor de aparare a organismelor);
· Poate sa apara anemia;
· Scaderea albuminei semnifica cresterea importanta a catabolismului proteic;
· Hiperazotemia este paralela cu gradul varsaturilor si atingerii renale. b) Urina
· reducerea diurezei, oligoanurie, semn de IRA secundara socului si toxemiei enzimatic;
· modificarea sedimetrului urinar cu aparitia hematiilor, cilindrilor granulosi (semne de iritare renale);
· hiperamilazurie de peste 256-512-1000U.

Explorari imagistice

a) Examenul radiologic
· radiografia abdominala pe col poate evidentia bule de gaz extraluminal, deplasarea, pungii cu aer a stomacului, ascentionarea emidiafragmelor, pleurezie pulmonara la baze.
· tranzitul baritat poate evidentia largirea cadrului duodenal si deplasarea anterioara a stomacului pe radiografia de profil.
· irigigrafia
· fistulografia se face la bolnavii operati cu drenajabdominal prelungit si semne clinice de abces cu substante de contrast iodate
· colongio-pancreatografia endoscopica retrogradata (utila in evidentierea sistemului canalar pancreatic) b) Ecografia - poate evidentia o colectie de lichid in regiunea peripancreatica sau marirea de volum a pancreasului sau prezenta unui calcul in ampula lui Vater. c) Alte examene imagistice
· tomografia
· scintigrafia

EKG

Indispensabila. Poate arata trasee normale-trasee modificate prin hipocalcemie, prin semne de infarct miocardic care poate fi cauza simptomatologiei (semnne false de pancreatita acuta) sau asociat unei pancreatite acute.

PUNCTIA ABDOMINALA

Indicata cand se depisteaza lichid ascitic la examenul clinic. Poate sa apara lichi clar sau hemoragic, amicrobian cu continut mare in amilaze

7. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Un tablou clinic si biologic cu unele variatii in jurul semnelor descrise poate pune in discutie o serie de afectiuni medicale si chirurgicale.

Afectiuni medicale
· indigestia simpla sau o gastrita acuta
· ulcer gastric sau duodenalin puseu dureros
· infarct miocardic

Afectiuni chirurgicale

· apendicita acuta cu sediu anormal
· ulcer gastricsau duodenal perforat
· infarctul intestinal
· torsiuni viscerale diverse
· colica biliara, colescitita acuta, peritonita biliara
· colica renoureterala
· ocluzie intestinala
Diagnosticul diferential cel mai important trebuie facut cu abdominale acute chirurgicale care reprezinta - spre deosebire de pancreatita acuta urgenta chirurgicala.

8. EVOLUTIE

Este variabila si numai partial previzibila.
Formele grave supraacute evoleaza mortal in 1-3 zile, cauza mortii fiind:
· insuficienta cardiocirculatorie acuta
· intoxicatia globala cu leziuni grave parenchimatoase in:
· rinichi oligurie, IRA
· plaman - plamani de soc, pneumopatii acute
· insuficienta hepatica
· leziuni cerebrale
Formele subacute evolueaza:
· spre atenuare dupa 7-10 zile cu vindecare sau cu recidiva precoce care poate fi mortala
· spre complicatii precoce, in primele 2-5 zile:
· ocluzie intestinala inalta - dilatatie acuta gastrica
· perforatie de stomac, duoden, colon - peritonita acuta
· eroziune vasculara - hemoragie digestiva sau peritoneala
· tromboza portala - insuficienta hepatica acuta
· spre complicatii tardive (la 1-2 luni sau ani de la pancreatita acuta)
· pseudichist
· pancreatita cronica - prin scleroza glandulara postinflamatorie care sufoca acinii bazeaza calea excretiei
· hipoinsulinism - prin distrugerea tesutului insular se instaleaza diabetul postnecrotic
· recidiva pancreatitei acute - pancreatita acuta recidivanta

9. TRATAMENT

Medical

Este aplicat in faza initiala a pancreatitei acute, avand urmatoarele obiective si metode de realizare: a) reducerea secretiei pancreatitice prin post absolut, nutritie parenterala totala si aspiratie nazogastrica prelunmgita (considerata ca metoda de prevenire a abceselor pancreatice) b) substitutia volemica masiva poate determina imbunatatirea perfuziei capilare si, ca urmare, diminuarea hipoxiei celulare, avand ca rezultat reducerea extensiei necrozei pancreatice. Se face intravenos in functie de starea generala, bilantul hidroelectrolitic, si volemic, urmarirea diurezei si a PVC.
Pentru combaterea socului se folosesc:
· solutii cristaloide: NaCl, K (functie de diureza), Ca (la nevoie)
· solutii coloide
· solutii glucozate c) medicatie sedativa
· contraindicatie absuluta pentru Morfina si sedative cerebrale deoarece provoaca spasm Oddian determinand agravarea bolii
· perfuzie venoasa cu Procaina (Novocaina) diluata sol. 1% sau infiltratii retroperitoneale d) medicatie antienzimatica
· Trasylol
· EAC (acid epsilon aminocaproic) cu efect predominant atisoc decat antienzimatic d) antibioterapie - pentru prevenirea infectarii zonelor necrozate se recomanda antibioterapia cu spectru lung si, in special, cea pentru anaerobi. Se mai recomanda antibiotice cu actiune asupra florei intestinale (Neomicina, Metronidazol) administrate pe interval scurt (pot produce perturbari ale florei, care devine nociva) e) corticoizii - in doze mari 3-4 g la 24 ore administrati parenteral intr-o priza probabil fara prea mare efect asupra leziunilor pancreatice f) radioterapie locala - 100-200 R/24 ore in 5-6 sedinte zilnic, cu actiune inflamatorie.
Sub acest tratament bolnavul poate depasi faza grava a primelor zile evoluand spre atenuarea simptomatologiei, in special in formele fara necroza intinsa.
Dupa 4-5 zile se poate relua alimentatia lichida, apoi cea solida, progresiv. Bolnavul trebuie urmarit in spital cel putin 3 saptamani, pentru a constata eventuala aparitie a unor complicatii.

Chirurgical

a) Indicatii, contraindicatii
Se recomanda temporizarea interventiei pentru a permite echilibrarea biologica a bolnavului in vederea interventiei si delimitarea focarelor necrotice.
Se practica laparotomie exploratorie in cazurile de incertitudine diagnostica, in prezenta suspiciunii de abdomen acut (urgenta chirurgicala). Daca se gaseste pancreatita, se face:
· infiltratie cu Procaina peripancreatic si retroperitoneal
· drenaj in vecinatatea focarelor pancreatice
· controlul cailor biliare, cu tratamentul unei eventuale litiaze biliare, sau cu drenajul extern al colecistului sau al cailor biliare principale.
Daca existenta unor leziuni biliare este cunoscuta, bolnavul avand icter sau antecedente biliare confirmate, se face tratamentul leziunilor biliare care intretin si agraveaza evolutia pancreatitei (colecistectomie, coledococolitotomie, colecistostoma).
Indicatie de tratament chirurgical este si aparitia semnelor complicatiei, precoce sau tardiva:
· hemorargie peritoneala sau digestiva (se face hemostaza si se instaleaza drenajul)
· perforatia discerala cu peritonita (sutura perforatiei, drenaj peritoneal)
· abces retroperitoneal (semnalat de aparitia frebei, hiperleucocitoza, reagravarea starii generale, se intervine pentru plasarea unui drenaj)
Se recomanda operatia precoce de rezectie a zonelor pancreatice necrozate. Tesutul pancreatic este modificat, apare lichefactie, iar la nivelul spatiului retroperitoneal apar sfaceluri si puroi. In prezent nu exista nici o modalitate diagnostica care sa permita decelarea cu certitudine a necrozei pancreasului si in consecinta, indicatia interventiei chirurgicale se va formula pe criterii clinice. b) sindromul imunodeficientelor multiple de organ (conform O.M.S. - multipe systeme organ foulure) - O.M.S.
Post operator poate sa apara M.S.O.F. caracterizat prin aparitia insuficientelor organice multiple, instalate in etape:
Etapa I:
· stare generala: fara modificari
· functia cardiovasculara: necesita cresterea bolemiei
· functia renala: adaptabilitate limitata
· functia hepatica: necesarul de insulina crescut
· S.N.C.: confuzia
Etapa II:
· stare generala: bolnav suferind
· functia cardiovasculara: dependenta de volemie
· functia renala: azotemie minima
· functia hepatica: icter
· S.N.C.: stare variabila
· functia respiratorie: tahipnee, hipocapnie, hipoxie
· metabolism: catabolism sever
· tablou sangvin: scad trombocitele, cresc sau scad leucocitele
Etapa III:
· stare generala: evident modificata
· functia cardiovasculara: fenomene de soc, scaderea debitului cardiac, edeme
· functia respiratorie: hipoxie severa
· functia renala: retentie azotata
· metabolismul: acidoza metabolica, hiperglicemie
· tablou sangvin: coagulopatia
· S.N.C.: bolnavul raspunde la stimuli
Etapa IV:
· stare generala: terminala
· functia cardio-vasculara: supraincarcarea volemica
· functia respiratorie: hipercapnie
· functia renala: oligurie
· metabolismul: acidoza severa, creste consumul de oxigen
· tablou sangvin: apar celule imature la periferie, coagulopatie
· S.N.C.: coma
Sindromul apare ca raspuns inflamator sistemic, excesiv la un factor declansator pe care reactia de aparare locala nu reuseste sa-l stapaneasca si sa-l delimiteze.
M.S.O.F. se insoteste de o stare hipermetabolica insotita, la randul ei, de o stare hiperdinamica a circulatiei in conditiile in care contractilitatea cardiaca scade. In final apare alterarea macro si micro circulatiei. In conditiile hipercatabolismului accentuat se instaleaza suferinta hipoxica si, in final, moartea celulara.
Pentru ameliorarea functiei pulmonare se recomanda mentienerea fractiuni de oxigen la un nivel cat mai scazut posibil in aerul inspirat deoarece nivelul crescut de oxigen este un stimul pentru producerea fibroplastelor care duc la aparitia fibrozei pulmonare si a insuficientei respiratorii acute.
Importanta este si mentinerea microcirculatiei, aceasta facandu-se prin mentinerea volumului intravascular normal in acest fel combatandu-se staza, ceea ce duce la prevenirea trombozei si indepartarea trombilor deja formati.
Heparina este utilizata in functie de datele clinice si de laborator pentru modularea coagularii.
Trasylolul este folosit pentru actiunea antienzimatica si pentru actiunea sa de inhibitie a coagularii si lizarea cheagului.
La bolnavii cu P.A.N.H. profilaxia si/sau tratamentul M.S.O.F. trebuie inceputa imediat, acesti bolnavi fiind expusi la M.S.O.F. inca din faza initiala a bolii datorita procesului inflamator. Cand, ulterior se adauga si elemente septic, sindromul se accentueaza si poate intra in faza ireversibila.

10. MASURI PROFILACTICE

Tinand cont de importanta deosebita a depistarii precoce a pancreatitei acute, grupele de risc (obezi, alcolici, cei cu afectiuni biliare) trebuie educate si suparevegheate in legatura cu factori favorizanti ai bolii.
Trebuie evitat abuzul de alcool si alimente, afectiunile biliare trebuie tratate (in mod special litiaza), precum si cele de origine vasculara.
Pancreatita acuta poate sa apara si ca urmare a unor traumatisme pancreatice, dintre acestea o categorie speciala fiind pancreatitele postoperatorii care apar frecvent in urma unor interventii in sfera abdominala, dar, cu o suparaveghere postoperatorie competenta, se poate preintampina aparitia pancreatitei acute.

B. INGRIJIRI GENERALE

Explorarea functionala a pancreasului

Analiza materiilor fecale se face dupa regimul de proba Schimidt-Strassburger, din evacuarile dintre cele doua indicatoare de carbuni. Scaunul se trimite la laborator pentru examinari chimice, microscopice si biologice. In insuficienta pancreatica, din cantitatea de grasime cuprinsa in regimul de proba, 70-80 % se elimina si cantitatea de azot din fecale creste de la 1g la 20-30g in 24h. La examenul microscopic, se gaseste o cantitate mare de grasimi neutre si fibre musculare. Nucleii din fibrele nedigerate sunt intacti neputand fii atacati decat de sucul pancreatic. Examenul biologic urmareste determinarea cantitativa a tripsinei si a amializei din fecale, obtinute dupa o purgatie usoara. Dozarea tripsinei se face dupa metoda Ful Gros prin urmarirea activitatii sale in dilutii crescande asupra cazeinei. Dozarea amializei se face dupa metoda Wohlgmut prin urmarirea activitatii asupra amidonului.
Analiza sucului pancreatic uramareste dozarea fermentiilor din continutul lui. Recoltarea sucului pancreatic se face prin tupajul duodenal. Pentru obtinerea unui suc duodenal bogat pancreatic se injecteaza prin sonda 3ml eter care declanseaza secretia pancreatica bogata in fermenti.
Dozarea fermentilor pancreatici din sange si urina. Dintre fermentii pancreatici din sange si urina obisnuit se dozeaza amializa. Metoda se practica in cazurile cu deficit in functia pancreasului. Pentru amializemie se recolteaza pe nemancate 5-6 ml sange fara substanta anticoagulanta. Pentru amializurie se trimit la laborator circa 50 ml urina, de preferinta din prima emisie de dimineata.
Rolul asistentei medicale este de a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa sa-si mentina sau sa-si recastige sanatatea (sau sa-l asiste in ultimele clipe), prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur daca ar fi avut capacitatea sau cunostintele necesare si sa indeplineasca aceste functii astfel incat acesta sa-si recastige independenta cat mai repede posibil.
Raportat la efectele pe care pancreatita acuta le are asupra fizicului si psihicului bolnavului, rolul asistentei medicale este deosebit de importanta.
Activitatea asistentei medicale trebuie sa acopere totalitatea nevoilor fundamentale ale pacientului (cu ajutorul echipei de ingrijire sau singura), ghidandu-se dupa un plan de ingrijire care este in functie de starea pacientului, investigatiile necesare diagnosticarii, interventiile chirurgicale si tratamentul prescris de medic. Acest plan de ingrijire al pacientului poate necesita o revizuire zilnica sau saptamanala in functie de evolutia starii pacientului.
De la serviciul de internari pacientul cu pancreatita acuta este dus in sectia de terapie intensiva, fapt care determina cresterea nelinistii bolnavului, al carui psihic este deja marcat de simptomatologia zgomotoasa a bolii (intoleranta alimentara, varsaturi, durere, etc.). Asistenta medicala trebuie sa caute sa linisteasca pacientul explicandu-I necesitatea supravegherii permanente, importanta acesteia pentru evolutia bolii, pentru stabilirea conduitei medicale.
Pacientul, odata cu internarea i se fac o serie de explorari utile precizarii diagnosticului, explorari care pot fi traumatizante (fibrogastroscopia, recoltarea sangelui prin punctie venoasa), dar care sunt absolut necesare. Asistenta medicala trebuie sa fie alaturi de pacient staduidu-se sa-i alunge teama, explicandu-i utilitatea si importanta analizelor.
Bolnavului i se instaleaza o sonda de aspiratie nazo-gastrica pantru a-i pune in rapaustubul digestiv, pentru limitarea secretiei enzimelor pancreatice.

Sa ajuti bolnavul sa respire

Respiratia bolnavului este afectata de sonda de aspiratie instalata, de aceea, pozitiile bolnavuluyi trebuie alesa astfel incat sa permita o expansiune maxima a cutiei toracice. Asistenta trebuie sa sesizeze orice modificare a respiratiei si sa intervina rapid cand este nevoie.

Sa ajuti bolnavul sa se alimenteze si hidrateze

In tratamentul pancreatitei acute unul din principiile de baza este punerea in repaus total a tubului digestiv (urmarind reducerea la minim a secretiei pancreatice) prin post total si prin instalarea sondei de aspiratie. Alimentarea si hidratarea bolnavului se va face parenteral prin perfuzii a caror compozitie, volum, ritm de administrare se stabilesc in functie de nevoi, eliminari, varsta, greutate, etc.

Datorita faptului ca perfuziile sunt aproape permanente se catetirizeaza o vena (in general jugulara) deci apare necesitatea supravegherii atente a perfuziei pentru a preintampina obstruarea cateterului (prin refluxul sangelui in stazm).

Sa ajuti bolnavul sa elimine

La bolnavul cu pancreatita acuta operat, trebuie urmarite foarte atent eliminarile din tuburile de dren ce se instaleaza intraoperator, notand: cantitatea (in ml), culoarea (galben, verde, hemoragic), calitate (seros, hemoragic, sero-hemoragic, bila, etc.), eventual mirosul si continutul (cheaguri, sechestre). La indicatia medicului se fac recoltari din lichidele drenate sau chiar din plaga pentru culturi sau controlul amializelor. Aceste recoltari se fac in conditii de asepsie, pentru a inlatura denaturarea rezultatelor analizelor.
Se uramaresc eliminarile de pe sonda de aspiratie ca volum, continut, culoare.
O mare importanta o are urmarirea eliminarilor produselor de excretie (fecale si urina). Se va incuraja bolnavul sa aibe o pozitie fiziologica pentru a favoriza o eliminare normala. Capatul patului se poate ridica in timpul folosiri bazinetului, iar picioarele pot fi sprijinite in pozitie flectata.

Sa ajuti bolnavul sa pastreze o buna postura cand se misca sau sta

Trebuie asezat in pat astfel incat sa-i fie asigurata o repartitie corecta a greutatii si o aliniere corecta, indiferent de pozitie: decubit lateral, ventral, dorsal sau sezand. Asistenta trebuie sa ajute pacientul sa-si modifice pozitia in functie de nevoi.
Revenirea escarelor la bolnavii imobilizati se face prin schimbarea frecventa a pozitiei (la doua ore).

Sa ajuti bolnavul sa se odihneasca si sa doarma

Repaosul si somnul depind partial de relaxarea musculara. Suprimarea cauzelor iritative ca: zgomote, mirosuri si lucruri dezagreabile, precum si suprimarea foamei, pot sa ajute bolnavul sa aiba un somn reparator. Muzica, lectura, contactul cu o alta persoana pot induce somnul.
Prezenta asistentei medicale in camera in momentul culcarii poate contribui mult la diminuarea tensiunii nervoase a pacientului.

Sa ajuti bolnavul sa-si aleaga imbracamintea, sa se imbrace si sa se dezbrace

Lipsa de imbracaminte reprezinta o pierdere a libertatii pentru multi,acelasi lucru se intampla daca poarta ceea ce nu-i face placere. Trebuie remarcat faptul ca interesul pacientilor fata de imbracaminte este interpretat ca un semn favorabil.

Sa ajuti bolnavul sa-si pastreze temperatura in limite normale

Temperatura corpului omenesc este mentinuta intre limite normale prin conditiile de mediu si prin portul imbracamintii adecvate.
Nursingul de baza trebuie sa includa pastrarea unei temperaturi normale in camera bolnavului, a unei atmosfere confortabile.
Alegerea imbracamintii se face in functie de mediu, tinand cont de influenta pe care o are asupra temperaturii corpului.

Sa ajuti bolnavul sa-si pastreze corpul curat, ingrijit, sa aiba tegumente curate

Fiecare pacient trebuie sa beneficieze de conditiile si articolele necesare, cat si de ajutorul necesar pentu ingrijirea corpului sau.
Frecventa toaletei generale este stabilita in functie de nevoile si dorintele bolnavului si astfel incat pacientul sa aiba o infatisare curata, sa se previna orice mirosuri dezagreabile sau orice forma de iritare a pielii.
Deosebit de important, la pacientii operati, este mentinerea plagii curate prin controlarea periodica a pansamentului si, la nevoie, schimbarea lui in conditii de asepsie pentru a evita suprainfectarea.

Sa ajuti bolnavul sa evite pericolele

Boala il priveaza, partial, pe pacient de capacitatea de a evita pericolele. Pacientii cu delir sau psihopatii trebuie supravegheati in mod deosebit pentru a preintampina suicidul, automutilarea sau lezarea celor din jur.
Tot in cadrul nevoii de a evita pericolele se include si preintampinarea suprainfectiilor.

Sa ajuti bolnavul sa comunice

Separarea de familie, scoaterea din mediul de viata pot induce pacientului o stare de anxietate, de teama. Acestea se adauga la nelinistea produsa de boala. Asistenta medicala trebuie sa incurajeze bolnavul sa-si exprime nevoile, nelinistile, sa-si exteriorizeze sentimentele, explicandu-i ca ea nu poate actiona conform dorintelor sale ( ale pacientului) decat daca le cunoaste.

Sa ajuti bolnavul sa-si practice religia in functie de valorile sale de bine si rau

Trebuie respectate toate principiile religiilor (interdictii alimentare, zile de post sau zile in care este interzisa munca, etc.). Avand in vedere ca lucreaza cu oamenii, cadrele medicale nu trebuie sa aiba prejudecati legate de religii si rase.

Sa ajuti bolnavul in munca saaau ocupatii productive

Foarte importanta este reintegrarea pacientului in societate, recuperarea lui completa. Acest lucru trebuie avut in vedere inca de la internarea in spital uramarind ca pacientul sa-si pastreze sau recastige independenta tuturor functiilor sale corporale.

Sa ajuti bolnavul in activitatile recreative

Selectionarea activitatilor recreative se face in functie de sex, varsta, grad de inteligenta, experienta si gusturi, de conditiile si severitatea imbolnavirii, de placerea cu care pacientul participa la modul de recreere sugerat.

Sa ajuti bolnavul sa invete

Pacientul si familia sa trebuie instruiti in legatura cu boala si regimul de viata pe care trebuie sa-l aiba pacientul dupa vindecare pentru a preintampina remisiunile sau complicatiile tardive.

C. INGRIJIRI SPECIFICE

1. Proces de ingrijire

Definitie - pancreatita acuta reprezinta un sindrom abdominal acut, determinat de leziuni anatomice si functionale la nivelul glandei care incepand de la congestie si edem pot sa ajunga la hemoragii, necroza si supuratie.

Clasificare:
· pancreatita acuta edematoasa constituie faza de debut a pancreatitei acute;
· pancreatita acuta hemoragica;
· pancreatita acuta gangrenoasa.

Surse de dificulatate
Bolile cailor biliare, boala ulceroasa, gastroduodenitele, alimentatia copioasa bogata in special in grasimi, obezitatea, alcoolul, sifilisul si arteroscleroza, leziuni la nivelul portiunii ampulare a duodenului sau canalului lui Wirsung (tumori, inflamatii calculi, ascarizi).

Mecanismul principal
Pancreatita este rezultatul unui dezechilibru functional la nivelul pancreasului sau urmarea unor leziuni anatomice.

Manifestari de dependenta
Durere in etajul superior al abdomenului cu iradiere in spate, hipocondrul stang. Este uneori atat de intensa atat poate duce la colaps cardiovascular.
· imobilitate cu radiere dorsala si retrosternala
· varsaturi alimentare, biliare, hemoragice
· meteorism abdominal

Metode de culegere a) Observarea:
Starea generala alterata, faciesanxios, ochi ficsi privind teama, tegumente reci cu transpiratii reci, varsaturi alimentare bilioase, sughit, meteorism cu suprimarea gazelor. b) Masurarea:
Greutatea corporala, temperatura corporala, tensiunea arteriala, puls (rapid-120 de batai/min), respiratie (dispnee). c) Interviul:
Furnizarea datelor importante despre aparitia simptomatologiei. d) Surse de informare:
Pacientul, familia, anturajul, documentele (bilet de trimitere, internare), aparatura (cantar, aparat de tensiune, aparat pentru radiologie pe goli), examen de laborator (analize din sange).

Obiective generale
Ameliorarea durerilor abdominale sa nu prezinte varsaturi, meteorism, sa fie echilibrat hidroelectrolitic, sa invinga teama. Reintegrarea pacientului in activitatiile socio-economice din viata de zi cu zi.

Plan de ingrijire

1. Nevoia de a respira
Problema: dispnee
Cauza: durere cu caracter colicativ
Obiective: amelioararea, revenirea la o respiratie normala
Interventii autonome: observarea, aprecierea si notara in foaia de observatie a valorilor respiratiei, pulsului si tensiunii arteriale
Interventii delegate: administrarea de antialgice, pentru combaterea dureri.

2. Nevoia de a manca, a bea
Problema: inapetenta
Cauza: tulburari secretorii, pancreatice, greturi varsaturi
Obiective: combaterea greturilor, varsaturilor, alimentare si hidratare corespunzatoare
Interventii autonome: observarea aspectului, cantitatea si numarul varsaturilor, aprecierea gradului de deshidratare, alcatuirea unui regim alimentar adecvat
Interventii delegate: administrarea de antimetice si antispastice.

3. Nevoia de a elimina
Problema: alterarea eliminarii intestinale
Cauza: digestie defectuasa datorata tulburarilor biliare si secretorii pancreatici
Obiective: pacientul sa prezinte scaun normal cantitativ si calitativ
Interventii autonome: suparavegherea scaunului si notarea in F.O.
Interventii delegate: administrare de laxative

4. Nevoia de a dormi, a se odihni
Problema: agitatie, frica de durere
Cauza: durere si socogen
Obiective: pacientul sa nu prezinte durere
Interventii autonome: linistirea pacientului si incurajarea lui, asigurarea unui mediu corespunzator pentru odihna pacientului
Interventii delegate: administrarea de sedative usoare

5. Nevoia de a evita pericolele
Problema: durere socogena, ameteala, cefalee
Cauza: starea generala alterata datorata bolii
Obiective: supravegherea pacientului si sprijinirea lui in satisfacerea necesitatilor
Interventii autonome: imobilizare la pat temporala si imobilizare sub sprijin si supraveghere
Interventii delegate: administrarea de antialgice


2. Studiu pe cazuri

PREZENTARE DE CAZ
(cazul nr. 1)

Domnul P.I., in varsta de 31 de ani, casatorit, de religie ortodoxa, locuieste impreuna cu sotia si copilul lor Fetesti. P.I. este de meserie lacatus si se transfera de la spitalul din Fetesti, unde a fost operat, la spitalul Sf. Pantelimon din Bucuresti pe data de 7 II 2003 la ora 12:00 cu diagnosticul pancreatita acuta.
Din discutia cu pacientul aflam ca: nu este fumator, bea 1-2 beri pe zi, este sociabil cu colegii, nu se enerveaza repede; la 12 ani a facut operatie de apendicita.
Pacientul afirma ca in urma cu o saptamana a aparut intoleranta alimentara, greturi, varsaturi la inceput alimentar apoi bilioase, dureri abdominale difuze de intensitate crescuta localizata in etajul supraamezocolic, balonari, tranzit incetinit. La durere pacientul spune ca lua pozitii antalgice (antebratele pe abdomen apasand regiunea dureroasa) si la administrarea calmantelor (algocalmin, bicarbonat de sodiu), durerile treceau. Pacientul ne afirma ca avea insomnii si anxietate. Nu prezinta alergii.
La examenul general: inaltime 1,98 m, greutate 124kg.
Tegumente si mucoase: normal colorate
Sistem osteo-tendinos: integru
Sistem muscular: functional
Aparat respirator: torace normal conformat 20 respiratii/min
Aparat cardio-vascular: T.A. 130/70 mm Hg, puls 84 batai/min
Aparat digestiv: intoleranta alimentara, greturi, varsaturi bilioase si hemoragice; tranzit incetinit; dureri difuze
Aparat urinar: normal; mictiuni cu striactii hipocrome
Ficat: hepatomegalie
Glande endocrine: pancreatita acuta
SNC: orientat temporo spatial; R.O.T. prezent
Examen local:
Subiectiv: dureri abdominale intense; intoleranta alimentara; greturi si varsaturi
Obiectiv: meteorism abdominal; aparare musculara in etajul supra-mezocolic
Examene paraclinice:
Ecografie abdominala: ficat usor neomoge, lob drept la rebord, colecist cu dimensiuni normale, fara caliculi; splina de volum normal; pancreasul nu se vede
Radiografie:
· abdominbala simpla fara nivel hidroaeric
· pleuro-pulmonara: unghiul costo-diafragmatic drept obstruat; diafragm cu mobilitate redusa.
Examene de laborator:
· glucoza 107
· uree 0,61 mg%
· hemograma 15,3
· sodiu 138
· potasiu 4,9
· hematocrit 32,5
· amilaze 1033 uw

Plan de ingrijire

1. Nevoia de a bea si a manca
Semne de dependenta:
· imposibilitate alimentatiei
· greata
· varsaturi
Sursa de dificultate: de ordin fizic - durere
Problema: alimentatie inadecvata prin deficit
Obiectiv: pacientul sa-si puna in repaos absolut tubul digestiv timp de 7 zile
Interventii: rol propriu:
· ajut pacientul in timpul varsaturilor
· invat pacientul sa respire profund
· aplic tratamentul medicamentos (antiemetice, vitamine)
· incurajez pacientul
· reduc sau opresc raportul de lichide si alimente rol delegat:
· Algocalmin - 3 fiole
· Papaverina - 2 fiole
· Vitamina C 500 - 4 fiole
· Cefobid - 2 grame
· Metronidazol un flacon
· H.H.C un gram
· Calciu - 2 fiole
· Ser fiziologic - 4000 ml
· Ringer - 4000 ml
· Glucoza 5% - 3000 ml
Evaluare: Pacientul nu mai prezinta greturi si varsaturi.

2. Nevoia de a elimina
Semne de dependenta: retentie de fecale si gaze
Problema: constipatia
Sursa de dificultate: de ordin fizic-durerea
Obiectiv: pacientul sa aibe tranzit intestinal in limite normale
Interventii:
· determin pacientul sa ingere o cantitate suficienta de lichide
· urmaresc si notez in foaia de observatie consistenta si frecventa scaunelor
· administrez la indicatie laxative
· recomand alimente bogate in reziduri
Evaluare: pacientul are tranzit intestinal incetinit.

3. Nevoia de a dormi si a se odihni
Semne de dependenta: adormire dificila
Problema: insomnia
Sursa de dificultate: boala
Obiectiv: pacientul sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ si calitativ in termen de 24h
Interventii:
· invat pacientul sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii 15min, inainte de culcare
· administrez medicatia: Fenobarbital o fiola, Diazepan 2 fiole
· identific nivelul si cauza anxietatii
· intocmesc un program de somn corespunzator organismului
· observ si notez calitatea si orarul somnului
Evaluare: pacientul se simte odihnit.