Cuprins

I. Notiuni generale de anatomie descriptiva

II. Etiopatogenie -; corelatii radiologice

III. Simptomatologie si tratament

IV. Radiodiagnostic

V. Clinica cancerului de colon

VI. Diagnosticul cancerului de colon

VII. Filmul radiografic

VIII. Prezentari de caz

Capitolul I

Notiuni de anatomie descriptiva si topografica

Intestinul gros se intinde de la tunica ileonului, marcat prin valvula ileocecala, pana la nivelul canalului anal, dar aceasta definitie morfofunctionala trebuie sa includa apendicele si valvula Bauhin.Aceasta conceptie cauta sa respinga o unitate functionala integratoare, dar individualitatea morfofunctionala si patologica a diferitelor portiuni colice impun studiul anatomic si patologic pe portiuni separate. p7f11fs
Lungimea intestinului gros variaza intre 100 -; 150 cm, cu o medie de 130 -; 1350, cresterea in lungime se poate face pe seama intregului colon dar mai ales pe seama unor segmente separate.
Aceste alungiri pot fi congenitale sau castigate dea lungul vietii, ducand la dificultati in investigatia radiologica atat in plenitudine cat si in dublu contrast astfel sigmoidul si transversul au o lungime in jur de 50 cm, ascendentul 12 -; 17 cm iar descendentul 14 -; 20 cm.Calibrul intestinului gros prezinta o scadere progresiva incepand de la cec spre sigmoid cu aproximativ 5 cm la cec si 2,5 cm la sigmoid dar in mod normal sau conditii patologice, exista modificari de calibru prin spasme sau dilatari, creand astfel dificultati in investigarea colonului si mai ales in punerea diagnosticului.

1.1. Cecul
Are forma de sac inchis in interior, iar superior se continua cu colonul ascendent, pe peretele postero-intern la unirea dintre cec si ascendent se afla jonctiunea ileocecala prevazuta cu un sfincter, numita valvula lui Bauhil. La aproximativ 2 cm sub aceasta se afla insertia apendicelui vermicular.
Cecul poate fi invelit in intregime de catre peritoneu, situatie intraperitoneala sau poate fi acoperit numai pe fata anterioara, situatiecand cecul este situat retroperitoneal, cu toate acestea cecul este considerat una dintre cele mai mobile parti ale colonului alaturi de transvers si sigmoid.
Cecul este situat de obicei in fosa iliaca dreapta dar poate fi situat si inalt lombar, prerenal sau jos in micul bazin. Ca aspect exterior el prezinta trei benzi musculare inguste care isi au punctul de plecare la nivelul insertiei apendicelui si insotesc colonul pe toata intinderea lui.
Aceste benzi musculare sunt dispuse anterior iar celelalte postero intern si extern.Aceste benzi determina formarea de boreluri suprapuse sau trei coloane de umflaturi.
Din punct de vedere radiologic cecul poate fi impartit in doua:
- fundul cecal;
- corpul cecului.

1.2. Configuratia interioara:
In interior la nivelul cecului si intregului colon se gasesc:
- pliurile submucoase sau falciforme create de bandeletele longitudinale si apar ca niste despartituri dispuse transversal fata de axul intestinului si constituie adevarate diafragme incomplete.
- logile haustrale care sunt corespunzatoare boselurilor de pe suprafata organului.

2.1. Colonul ascendent
Este situat intre insertia valvulei ileocecale si a unghiului hepatic. Este situat retroperitoneal si prin intermediul fasciei lui Toldt vine in contact cu patratul lombelor si polul inferior inferior al rinichiului drept.In afara, interior si anterior, colonul ascendent vine in contact cu ansele intestinale. Colonul ascendent este una dintre cele mai fixe portiuni ale colonului. Configuratia exterioara este asemanatoare cu a cecului, cele trei bandelete musculare formeaza boselurile iar in interior ele determina formarea pliurilor falciforme si a cavitatilor haustrale.

3.1. Unghiul hepatic al colonului
Face trecerea intre colonul ascendent si transvers, este situat in hipocondrul drept si lasa o amprenta marcata pe fata interioara a ficatului. Este un segment semifix, iar posterior se invecineaza cu rinichiul si portiunea a doua a duodenului iar anterior vine in contact cu ficatul care il acopera.

4.1. Colonul transvers
Este partea cea mai mobila a colonului, poseda un mezocolon cu marginea anterioara inserata pe colon iar cea posterioara fixa, este inserata de la dreapta spre stanga pe portiunea inferioara a rinichiului, de partea a doua a duodenului, corpul pancreasului si partea superioara a rinichiului stang.
Acest mezocolon la extremitate da nastere la doua formatiuni peritoneale si anume ligamentul frenocolic drept si ligamentul frenocolic stang care fixeaza cele doua unghiuri colice la peritoneul parietal. Ligamentul gastrocolic il solidarizeaza de stomac. Configuratia interioara si exterioara este asemanatoare cu cea de la cec si colon ascendent cu singura deosebire ca borelurile si haustrele diminua ca volum.

5.1. Unghiul splenic al colonului
Este predominent ascutit, este situat aproape in plan anteroposterior fiind asezat adanc in hipocondrul stang, se invecineaza cu splina deasupra, cu marginea exterioara a rinichiului stang intern si inainte cu marea curbura.

6.1. Colonul descendent
Este situat profund retroperitoneal alipit de ansele intestinului subtire, se intinde de la unghiul splenic pana la o limita de demarcatie conventionala corespunzatoare crestei iliace stangi. Este segmentul cel mai stramb al colonului si dispune de o musculatura puternica.

7.1. Colonul sigmoid
Alaturi de cec si transvers este una dintre cele mai mobile portiuni a colonului iar prima portiune are o dispunere fixa ca a descendentului.
Prezinta un mezocolon sigmoidal care are o insertie colica de doua ori dand inflectiuni sigmoidului, asemeni literei S.
Se gaseste in fosa iliaca stanga iar portiunea pelvina vine in raport cu vezica si rectul.
La nivelul sigmoidului exista numai bandelete musculare longitudinale si atunci el prezinta doua serii de boseluri diminuate ca volum in raport cu restul segmentului colonului. La nivelul sigmoidului se reduc si de asemenea numarul si volumul haustrelor interne.

8.1. Rectul si canalul anal
Rectul se intinde de la locul de terminare a colonului sigmoid pana la linia anorectala care este circulara si desparte zona mucoasa de zona cutanata a rectului.
Lungimea rectului este 11 -; 15 cm iar diametrul transversal de 2,5 -; 3 cm, in timpul umplerii cu bariu se pot dubla diametrele si apare fuziform dilatat in portiunea mijlocie si ingustat la nivelul jonctiunii rectosigmoidiene si la nivelul portiunii perirenale.
In sens sagital rectul descrie o curbura superioara cu concavitatea anterior si o curbura inferioara cu concavitatea posterior iar in sens frontal o curbura inferioara cu concavitatea spre dreapta. Posterior vine in contact cu sacrul si coccisul, fetele laterale sunt tapetate de peritoneu iar anterior vine in contact cu organele genitale la femeie, prin fundul de sac al lui Douglas, iar la barbat este separet de vezica urinara tot prin acelasi fund de sac.
Portiunea perineala vine in raport cu fosa isteorectala si uretra la barbat si vaginul la femei. Rectul nu mai prezinta bandeletele musculare lipsind astfel boselurile si haustrele. Canalul anal are o lungime de aproximativ 3 cm, este delimitat superior de linia anorectala si inferior de linia anoperineala.

9.1. Structura intestinului gros
Intestinul gros prezinta aceleasi straturi ca si intestinul subtire, mucoasa, submucoasa si musculoasa.

9.2. Mucoasa
Este mai groasa, lipita de valvule conivente vilozitati si placi Pyer. Epiteliul este format din celulele cilindrice, celulele calciforme , corionul este tesut conjunctiv dens, contine elemente limfoide si glande Lieberkuhn.
Musculatura mucoasei contine doua straturi de fibre netede, unul interior circular si al doilea la exterior longitudinal, iar mucoasa canalului anal este de doua tipuri, tip cilindric situat deasupra liniei anorectale si de tip malpighian situat sub linia anorectala ce face trecerea intre mucoasa cilindrica si planul cutanat.

9.3. Submucoasa
Este formata din tesut conjunctiv, prezinta plexuri vasculare, capilare, limfatice si plexuri nervoase.

9.4. Musculoasa
Prezinta un strat interior de fibre circulare si exterior un strat de fibre longitudinale care sunt concentrate in bandelete circulare sau tenii intre care se gasesc pliurile semilunare sau falciforme (boselurile).
Canalul anal prezinta o musculatura deosebita si anume prezinta sfincterul intern care este compus din fibre musculare striate ce prezinta un fascicol profund, gros si mult mai superficial subcutanat. Mai prezinta si muschiul ridicator anal care intareste sfincterul extern.

9.5. Vascularizatia intestinului gros
Partea dreapta a colonului este vascularizata prin ramuri ale arterei ileo-ceco-colice, artera colica dreapta si cea mijlocie.
Partea stanga este vascularizata prin artera mezenterica superioara care da ramuri, artera colica superioara stanga si artera inferioara stanga ce da ramuri sigmoidiene si rectale superioare.
Sistemul venos al colonului este asigurat de catre venele mezenterice superioare si inferioare, care urmeaza traiectul arterei mezenterice.
9.6. Sistemul limfatic
Isi are originea in stratul mucos, submucos, zona intravasculara si reteaua vasculara. Aceste retele se aduna in ganglionii paracolici iar vasele limfatice rezultate se varsa in ganglionii mezenterici superiori si inferiori.

9.7. Vascularizatia rectului
Este asigurata de arterele rectale sau hemoroidale superioare mijlocii si inferioare iar vascularizatia venoasa a rectului isi are originea intr-un plex venos din stratul submucos care va da nastere venelor rectale sau hemoroidale care se varsa atat in interiorul venei porte cat si in interiorul venei cave inferioare.
Vasele limfatice isi au originea in plexul mucos si submucos formand pediculi care urmeaza traectul venelor.
Inrvatia colonului este predominant vegetativa provenind din simpatic si parasimpatic.
Colonul drept primeste fibre simpatice din ganglionii colici si mezenterici superiori si fibre parasimpatice din nervii vagi. Colonul stang primeste fibre simpatice din plexul mezenteric superior si fibre parasimpatice din nervii splahnici pelvini. In peretii intestinului gros se gaseste plexul micuteris Auerbach si plexul submucos Maissner. Inervatia rectala provine din ramurile colaterale ale plexului rusinos si ale plexului sacrococcigian.

Capitolul II

Notiuni de fiziologie rectocolica cu semnificatie deosebita pentru investigatia radiologica

Functia intestinului gros este determinata de constituirea bolului fecal, stocarea acestuia si in fine evacuarea materiilor fecale . In acest scop, colonul drept indealineste rolul de constituire a bolului fecal, prin absorbtie si reduce a volumului, pe cand colonul stang are rol de stocare si evacuare.

2.1.Functia motorie a intestinului gros

2.1.1. Motricitatea intestinului gros
Este functia principala care asigura constituirea, stocarea si formarea bolului fecal.
2.1.2. Miscarile de segmentare
Apar la distante regulate, ca expresie a contractiilor muschiului circular si sunt stationare, realizand doar de deplasari ale continutului intestinal pe distante mici, in ambele directii, favorizand reabsorbtia hidrosalina.
2.1.3. Miscarile peristaltice
Sunt lente, mai putin frecvente si mai atipice, realizand contractii in valuri si favorizand transportul continutului colic pe distante mici.
2.1.4. Miscarile antiperistaltice
Sunt rare, predominand la nivelul cecului.
2.1.5. Miscarile in masa
Apar de doua, patru ori pe zi, dupa micul dejun sau sub impulsul unor emotii sau stresuri, sunt specifice colonului si intereseaza contractia a peste 2 cm de colon.

2.2.Tipuri variate de activitate motorie ale colonului
2.2.1. Cecul
Prezinta o activitate antiperistaltica in cicluri, imediat ce primeste continutul ileal. In conditii fiziologice, aceste miscari nu produc reflex in ileon si au scopul de a favoriza brasajul reabsorbtiei hidrice si saline.
2.2.2.Colonul proximal
Prezinta miscari de segmentare, ritmice, asimetrice, stationare, miscari de transport care sunt rare. Se inregistreaza si functii de stocare, metabolism, bacteriene si absorbtie.

2.2.3.Colonul distal
Prezinta o intensa activitate motorie sub forma miscarilor de segmentare, nu atat in scopul de reabsorbtie, ci cat mai mult de continenta. Propulsia se face datorita miscarilor de transport initiate in colonul proximal.
2.2.4.Rectul
Prezinta in portiunea superioara, contractii care au ca scop sa intarzie trecerea continutului colic in rect. In general, functia colonului sigmoid si a rectului este de continenta si in foarte mica masura de reabsorbtie. Timpul de tranzit al colonului arata ca, in toate segmentele colonului, se produc toate tipurile de activitate motorie mentionate. Factorii de care depinde timpul de tranzit sunt:
-ingestia alimentelor,
-volumul si constitutia alimentelor,
-activitatea fizica,
-factorii psihoemotionali.

2.3.Functiile de digestie si absorbtie a colonului

Colonul nu este adaptat pentru un proces important de digestie sau activitate de absorbtie. Totusi sub actiunea enzimelor bacteriene continua degradare a unor reziduuri, glucide neabsorbite in insuficiente pancreatice, deconjugarea sarurilor iliace neabsorbite in intestinul subtire, etc. Flora microbiana a colonuluiare ti o proprietate de sinteza: permite absorbtia unor substante medicamentoase.
2.3.1.Functia secretorie -; a colonului se refera la mucus care are multiple roluri:
-adunarea particolelor ti formarea bolului fecal;
-protectia mucoasei fata de agenti chimici si fizici;
-lubrefiant pentru deplasarea continutului colic.
2.3.2.Functia de absorbtie
Predominanta in colonul proximal se exercita asupra apei si a electrolitilor (Na, K, Cl, etc.), datorita acestei proprietati , in colonul proximal are loc o intensa activitate de absorbtie hidrica si salinica cu scopul de a modifica progresiv consistenta continutului colic si transformarii acestuia in materii fecale.

Capitolul III

3.1.Metode de investigatie radiologica si aspectul radio-morfo-functional al colonului in limitele normalului

Comparativ cu intestinul subtire, colonul pare mai accesibil investigatiei radiologice, segmentul terminal al tubului digestiv ramane grevat de o serie de dificultati tehnice si de formulare a diagnosticului. Complexitatea metodologiei investigative a colonului, ca si importanta solicitare a bolnavului impun o informare competenta si completa din partea clinicianului, referitor la afectiunea pentru care cere colaborarea radiodiagnosticianului.
Lungimea colonului si complexitatea structurala a diferitelor segmente reclama o conturare cat mai precisa a sediului suferintei intestinului gros. Din pacate se mai gasesc indicatii de control al tranzitului baritat la 24 ore pentru colite cronice, suspiciune de cancer al colonului sau polipoza malignizata, cancer al rectului fara verificare rectoscopica etc. Clinicianul este obligat sa verifice foarte bine argumentele clinice inainte de a le solicita. In perioada actuala, asistam la o explozie metodologica de investigare a intestinului gros si este anacronic si condamnabil ca numai pentru anumite suspiciuni sa se solicite examenul radiologic la 24 de ore (iradiatie inutila, fara obtinerea unor informatii concrete).

3.2.Aspectul radiologic al intestinului gros, normal in lumina diferitelor metode de investigatie

3.2.1.Investigatia radiologica a colonului prin tranzit baritat
Explorarea baritata per dos se face prin examinarea, la 6-8 ore ti la 24 de ore, a opacifierii intestinului gros. Se admite clasic ca pasajul baritat, permite cu precadere, aprecieri asupra comportamentului functional, durata tranzitului, aspectele radiofunctionale spastice, hipotonii sau atonii. Datele experimentale din literatura de specialitate, lucrari de fiziologie si fiziopatogenie a unor autori ca S. F. Philip si I. Miscwicz, precum si observatiile noastre, confirma constatarea ca modificarile radiologice de ordin functional sunt relativ inconstante, sunt expuse la o serie de factori intercurenti ca: oboseala, consumul de alcool, excitante, droguri sau se gasesc sub influenta unei suferinte digestive. Majoritatea autorilor moderni si a radiologilor cu experienta sustin ca aprecierile radiologice de ordin morfologic, sunt incorecte, incomplete, neconcludente si chiar periculoase prin falsa securitate diagnostica, fapt ce a dus la abandonarea acestei metode de investigatie.

3.2.2Examenul radiologic al colonului prin clisma baritata
Clisma baritata sau irigoscopia, reprezinta metoda fundamentala si de selectie pentru investigatia afectiunilor colonului
Modalitati si conditii de realizare a clismei baritate
Pregatirea bolnavului pentru clisma baritata reprezinta conditia esentiala pentru o realizare optima a investigatiei irigografice . Curatirea colonului se face prin mai multe mijloace: administrarea de purgative mai ales la bolnavii ambulatorii, la cei constipati sau dupa examinari baritate per os, substanta de contrast persista timp indelungat la nivelul colonului.
Clismele evacuatorii -; pot realiza o golire ideala a intestinului gros in vederea irigografiei. In mod normal, irigoscopia este precedata de o radiografie simpla care constata stadiul de pregatire a bolnavului. In cazul unei insuficiente goliri a colonului se mai executa o clisma evacuatorie chiar in serviciul de radiodiagnostic. Cu toate aceste masuri de pregatire, daca la introducerea substantei de contrast se constata inca reziduuri, colice trebuie sa se renunte in mod categoric la investigatie si sa se reinceapa pregatirea corecta a bolnavului. Se considera ca numarul si valoarea clismelor evacuatorii depinde de modalitatea lor de executare: inalte, executate cu rabdare, fara introduceri brutale de lichid.

Regimul igienodietetic trebuie sa fie sarac in celuloza, grasimi si hidrati de carbon. Deosebit de valoros este evitarea (1-2 zile) inainte utilizarii alimentelor cu mare potential facultativ si producatoare de reziduuri . Un bun control in vederea pregatirii bolnavului se face numai in conditii de spitalizare, experienta demonstrand ca la persoanele ambulatorii nu se poate efectua o pregatire corecta a bolnavului.
Modul de executare a clismei baritate
Printre primele modalitati de realizare a irigoscopiei amintim inocularea continua, brutala si invaziva a clismei baritate , fara control radioscopic, exceptand astfel durerile provocate de distensie brusca a colonului, riscul perforatiilor, examinarea acestui colon “umflat cu Ba” nu poate evidentia decat stenoze accentuate sau imagini lacunare provenite de la leziuni vegetative voluminoase.
O a doua modalitate de efectuare a clismei baritate, la fel de retrograda, cu deosebirea ca inocularea clismei baritate se face sub controlul ecranului, rezultatele constatarilor de diagnostic i-si pastreaza si aici caracterul grosolan si superficial al descoperirii unor leziuni avansate ale colonului.
Aceste doua modalitati de executare au dus la compromiterea metodei de investigare a colonului deoarece erau trecute cu vederea leziuni mici polipoide, manifestari fine ale mucoasei din boala Croh, tuberculoza sau rectocolita hemoragica.
Aparitia colonoscopiei a pus in discutie valoarea clismei baritate, in acest mod radiologii au cautat noi metode de executare a irigoscopiei pentru a stabili echilibrul intre radiologie si endoscopie.
O a treia modalitate de efectuare a irigoscopiei este studiul radiologic al colonului in stare de colaps, dupa evacuarea unei importante cantitati de bariu. Se realizeaza sub control radioscopic, repletiunea totala a colonului pentru verificarea leziunilor mari ale intestinului gros . Se evacueaza ¾ din cantitatea de bariu introdusa, colonul isi reia functionalitatera proprie si prezinta zone de plisaj grosolan. Executarea de rotatii a bolnavului, imprimarea de oblice pentru desfundarea anselor suprapuse si aplicarea compresiunii dozate ajuta la depistarea celor mai mici accidente ale mucoasei.

3.2.3.Clisma baritata executata morfo-functional
Este cunoscut faptul ca irigoscopia reprezinta o trauma mecanica pentru colon, care atrage dupa sine tulburarea tonusului si a peristaltismului intestinal odata cu declansarea senzatiei de defecare, provocata de distensia anselor. Pentru a inlatura aceste inconveniente si in scopul de a permite colonului sa-si revina la un tonus, peristaltism si autoplastica, s-au folosit doua procedee de administrare a clismei baritate:
- o intoducere moduata cu multa prudenta a bariului pe segmente si asteptarea aparitiei aspectelor radiologice functional motorii.
- o evacuare treptata si partiala a bariului dupa o umplere masiva cu substanta de contrast. Odata cu evacuarea treptata a bariului apar si aspecte functionale de tonus, peristaltism si autoplastica .
Aceste doua modalitati se pot combina in raport cu necesitatile diagnosticului, in general preferandu-se prima varianta care nu este asa traumatizanta pentru colon.
Prin inregistrarea tonusului , in cadrul clismei baritate, intelegem posibilitatea intestinului gros de a se mula pe continut. Urmarirea dinamica seriografica a instalarii tonusului colic ne furnizeaza informatii asupra integritatii sau infiltratiei peretelui intestinal.

4.2.Aspectul radiologic al reliefului colic

-In evolutia clismei baritate standard (stare de colaps dupa evacuarea bariului)

4.2.1.Relieful colic grosolan
Este realizat de contractia bandeletelor longitudinale si a fibrelor musculare circulare si se observa, cu precadere, in starile de replitie a colonului. S-au individualizat diverse aspecte ale reliefului grosolan:
-plisare inelara, plisare in acordeon asimetrica, alternare de plisare inelara si semilunara in “arc spiral”.
Imaginile realizate de plisajul grosolan prezinta anumite particularitati :
-variate forme de plisaj grosolan se succed unele dupa altele la intamplare
-diferitele elemente ale plisajulzui se pot deforma
-diversele segmente ale colonului prezinta anumite caractere diferentiale.

4.2.2.Relief fin mucos
Reprezinta jocul autoplasticii si este sub comanda musculaturii proprii a colonului in asociatie cu musculatura mucoasei.
Plisajul fin mucos prezinta anumite caracteristici :
-fenomenul de sumatie a plisajului fin mucos, complica aspectul radiologic
-formele plisajului fin mucos, sunt deosebit de schimbator de la un moment la altul al examinarii.

5.2.Clisma baritata in dublu contrast

Reprezinta o ultima modalitate de executare a irigoscopiei. Irigoscopia prezinta modalitatea ideala de efectuare a clismei baritate. Dublul contrast al intestinului gros se poate realiza conform unor variante metodologice care difera in raport cu ordinea introducerii substantelor de contrast (bariu, aer, apa), calitatea si cantitatea substantei baritate, etc. Aerul se poate introduce dupa evacuarea unei clisme baritate executata standard, efectuata cu un bariu mai mult sau mai putin consistent. Majoritatea autorilor sustin astazi ca aceasta modalitate de efectuare a dublului contrast da rezultate mediocre.
Tehnica dublului contrast colic in prima intentie recunoaste o procedura radiologica speciala :
-se introduce substanta de contrast pana la nivelul unghiului splenic al colonului, fara al depasi si sa contina ingrediente impotriva precipitarii. Inaintarea substantei de contrast in restul colonului se face, pe de o parte cu ajutorul rotatiilor bolnavului in sens orar, iar pe de alta parte prin insuflatiide aer sub control radioscopic, in final executandu-se o importanta insuflatie de aer, dupa necesitatile diagnosticianului. Realizarea in bune conditii a irigoscopiei, in general, si a clismei baritate baritate in dublu contrast necesita aparatura mai mult sau mai putin specializata, in orice caz simpla si comoda, cu scopul de a introduce si evacua cu usurinta diversele substante de contrast.
Pentru reusita unei irigografii in dublu contrast de prima intentie se recomanda respectarea unor conditii:
-realizarea uniforma a substantei de contrast la nivelul intregului colon;
-constatarea de reziduuri (datorita unei insuficiente pregatiri) trebuie sa-l determinam pe radiolog sa renunte la examinare;
-pelicula de substanta de contrast trebuie sa fie de o duritate potrivita;
-distensiile de aer ale colonului trebuie sa fie progresive pana in momentul ce substanta de contrast a ajuns la nivelul cecului. In fazele urmatoare, distensia colonului trebuie sa fie completa pentru a realiza asa numita “perete de sticla” a colonului;
-degajarea diferitelor segmente ale colonului trebuie sa fie corect executata, cu ajutorul rotatiilor, decubitelor, oblicelor sau incidentelor laterale;
-fiecare segment important al colonului trebuie sa apara in dublu contrast pe cel putin unul dintre clisee.
Aspectul normal al colonului in dublu contrast depinde de gradul de umplere cu substanta baritata si de cantitatea de aer insuflata in colon. Dublul contrast al colonului, corect executat, realizeaza pe segmente un perete destins si mulat cu un fin lizereu de substanta de contrast, fara aparitia plisajului grosolan sau fin mucos. Realizarea “peretelui de sticla” permite studiul celor mai mici imagini protruzive si ulcerate. Studiul peretilor mulati cu pelicula de bariu permite si descoperirea accidentelor conturului extern al ansei colice. In practica fiecare atinge “idealul” in grade variate, in raport cu posibilitatile si conditiile obiective pe care le ofera bolnavul. In acest sens dublul contrast trebuie realizat de asa maniera tehnica incat sa permita studiul fiecarui centimetru de mucoasa colica.
Clisma baritata a colonului sub toate variantele ei si mai ales sub forma dublului contrast nu este lipsita de accidente si anume: perforatiile. Autorii nu pot preciza cauze ale perforatiei, in afara de manuirea brutala a canulei intrarectale, in unele cazuri fiind vorba despre granuloame vindecate sau cicatrici minuscule. De fapt majoritatea bolnavilor prezinta fisuri rectale sau mici discontinuitati mucoase (relevate la interventiile chirurgicale). Unii autori aproba pe cand altii dezaproba efectuarea unei clisme baritate in aceeasi zi cu efectuarea unei endoscopii, in general este contraindicat pentru a evita perforatiile, cat si a nu repeta irigoscopia in colon deja tranzitat pentru endoscopie. La batrani si la bolnavii cu o stare generala precara introducerea clismei baritate trebuie facuta cu atentie, prudenta si blandete.

6.2.Endoscopia

Rectoscopia, rectosigmoidoscopia si colonoscopia, reprezinta principalele examinari paraclinice care completeaza, confirma si verifica constatarile radiologice.
Rectoscopia si rectosigmoidoscopia realizeaza de regula investigatia radiologica a colonului, pe cand colonoscopia este precedata de clisma baritata a intestinului gros.
Colonoscopia da o valoare inestimabila in leziunile morfologice ale colonului, marime grefata, comparativ cu clisma baritata, da o serie de incoveniente: refuzul bolnavilor, costul ridicat al examinarii, imposibilitatea de a depasi anumite zone ale colonului, leziunile partial stenozate, zonele spastice
Atat in rectoscopie cat si colonoscopie biopsia ramane virtutea capitala a examenului endoscopic.
In concluzie relatiile dintre radiologie si endoscopia rectocolonului ramane valabil principiul colaborarii, al completarii reciproce a celor doua metode paraclinice in scopul acoperirii zonelor oarbe, specifice fiecarei investigatii

Capitolul IV.

4.1.CANCERELE RECTOCOLONULUI

Studiile epidemiologice au cautat sa stabileasca legaturi intre frecventa cancerului de colon si factorul geografic, factor alimentari, relatia cu polipii, caracterul familial al unor cancere colice, rectocolita hemoragica, etc. Radiologul trbuie sa cunoasca si sa recunoasca concentrarea acestor factori la un caz dat, in vederea focalizarii eforturilor diagnosrtice pentru descoperirea celor mai mici accidente infiltrative sau protruzive ale mucoasei colice.
Radiodiagnosticul, in cadrul eforturilor sale investigative, va trebui sa tina seama de urmatoarele puncte de vedere:
-examinarea radiologica trebuie sa-si indrepte atentia spre fazele de inceput ale neoplaziilor sau cel putin spre “fazele utile” din punct de vedere chirurgical;
-descoperirea la timp a leziunilor “protruziv-polipoide” ar coincide cu depistarea neoplasmului colic in faza de cancer intraepitelial sau intramucos;
-investigatia radiologica va cauta sa puna in evidenta toate caracterele neoplasmelor colice-infiltrante,vegetante,ulcerate,avand in vedere faptul ca ele se intrica.
-principiul conform careia este mai usor sa descoperim neoplasmul colic punand in evidenta unul dintre cele trei caractere macroscopice trebuie respectat;
-suprainfectia necroza si ulceratiile mucoasei in ulceratie complica destul de repede tabloul radiologic al neoplaziei colice;
-radiologul este astfel pus in situatia de a decodifica imbinarea greu descifrabila radiologic intre caracterul inflamator-reactional al reliefului si peretelui colic pe de o parte, iar pe de alta parte radiosemiologia infiltrativ-neoplazica reflectata in autoplastica mucoasei, tonus si peristaltism;
-structura anatomo-histologica apare sub forma adenocarcinoamelor sau a carcinomului coloid mucos sau a carcinoamelor anaplazic
-invazia locala a neoplasmului rectocolic se face circumferential ducand progresiv la stenoza;
-invazia in grosime a peretelui colic se face progresiv, de la faza intramucoasa la seroasa si propagarea la organele vecine;
-invazia ganglionara este decisiva pentru excreza si cu mult mai semnificativa decat invazia parietala;
-clarificarea TNM sau clarificarea Dukes raman orientative pentru radiolog, deoarece ele nu se sprijina pe datele radiologice, pe de o parte, iar pe de alta parte ofera date continue fara a exista un consens unanim;
-investigatia radiologica poate descoperi cancere colice in stadii mucoase sau submucoase prin evidentierea celor mai mici leziuni protruziv-polipoide ale lumenului intestinal;
-radiosemiologia cancerului rectocolonului depinde de segmentul rectocolonului investigat, de modalitatile investigatiei radiologice pentru care opteaza radiologul si de faza evolutiva in care este depistat procesul tumoral.

4.2.Localizarea cecala a cancerului de colon

Aspectele radiologice depind de sediul localizarii la nivelul cecului. Localizarile bas-fondului si ale cecului propriu zis se caracterizeaza prin imagini lacunare mari, suprapuse pe diverse planuri, policiclice, realizand amputarea polului inferior.
Dificultatile de interpretare radiologica sunt:
-relieful bogat al cecului;
-absenta sau raritatea elementelor peristaltice;
-opacifieri incomplete cu Ba, simuland amputerea;
-lipsa de rabdare a medicului sa a bolnavului de a opacifia cecul;
-compresiuni de origine extrinseca.
Localizarile cecale cu cointeresarea valvulei Bauhin si a ileonului terminal se prezinta sub forma imaginilor lacunare si a stenozelor. Investigatia radiologica a cecului spre deosebire de restul segmentelor cecului trebuie sa foloseasca atat tranzitul baritat cat si irigoscopia sub diferitele ei forme care se completeaza reciproc. Tranzitul baritat evidentiaza mai bine comportamentul morfo-functional al valvulei Bauhin si al polului inferior al cecului. Imaginea lacunara si stenoza sunt principalele combinatii ale tabloului radiologic realizat de tunicile inflamatorii ale cecului, studiul polipoidal morfo-functional ar putea aduce indicii pentru benignitate. Eroarea de diagnostic nu prejudiciaza, in general, evolutia, deoarece ocluzia, invaginatia si tulburarea importanta de tranzit obliga la interventie chirurgicala.

4.3.Localizarile tumorale ale colonului ascendent

Se caracterizeaza radiologic prin stramtare (stenoza), neregulat, anfractuoasa, imagine lacunara excentrica si perivisceritica maligna. Caracteristic pentru aceste localizari sunt tendintele de propagare spre extremitatea superioara, spre spatiul retroperitoneal, cu invadarea ureterului si a duodenului, periviscerita maligna si invadarea spatiului laterocolic drept, provoaca staza si dilatare importanta amonte de leziune.

4.4.Localizarile tumorilor la nivelul unghiului hepatic si splenic al colonului

Sunt dominate de stenoze si infiltratii anfractuoase, cu un intens proces de periviscerita maligna.

Aceste aspecte radiologice sunt completate cu retractii ale topografiei unghiurilor colonului. Fazele infiltrative genereaza dificultati de diagnostic din cauza suprapunerii si angularii ansei uhghiurilor colonului.
Dificultatile topografice sunt:
-desfasurarea corecta a celor doua fluxuri colice este dificila si reprezinta cheia diagnosticului;
-proximitatea unghiului hepatic cu pedicul hepatic creeaza dificultati de diagnostic diferential in localizarile tumorilor hepatice;
-relatiile stranse ale unghiului splenic cu cupola diafragmatica stanga acuza o simptomatologie comuna regiunii toraco-abdominale.

4.5.Localizarea cancerului la nivelul transversului

Apare radiologic sub forma predominant lacunara si ulcerata, infiltratia reprezentand mai mult fondul general de evolutie al procesului malign.
Aspectul vegetant si ulcerant realizeaza stramtori cu perimiscenta maligna, dar lungimea excesiva, mobilitatea relativ mare si accentuata activ peristaltica a transversului creeaza conditii favorabile invaginatiei la cele doua extremitati ale procesului tumoral, ralizand aspectul de imagine in “pantalon de golf”.

4.6.Localizarea tumorala la nivelul colonului descendent

Realizeaza aspect radiologic comun cu al colonului ascendent. Domina insa stenoza anfractuos-neregulata, staza si dilatarea, intens proces de periviscenta, tendinta la ocluzie si infectie.

4.7.Localizarile tumorale ale colonului sigmoid

Reprezinta cele mai frecvente cancere ale colonului si ocazioneaza cele mai dificile probleme de diagnostic diferential: a) cancerele localizate la nivelul jonctiunii dintre sigmoid si descendent sunt predominent stenozant -; infiltrant -; vegetante b) cancerele sigmoidului mijlociu intampina dificultati tehnice desebite
- desfacerea si etalarea buclelor
- obtinerea unui strat subtire
- dificultatile compresiunii dozate si ale unui dublu contrast efectuat
- imprimarea corecta a oblicelor si a decubitelor, reprezinta “piatra de incercare“ a radiologului c) cancerele regiunii rectosigmoidiene reprezinta capcana diagnostica de prim rang a radiologului incepator si dificultatea esentiala pentru radiodiagnosticianul experimentat
- jonctiunea rectosigmoidiana necesita impunerea de oblice si decubite pentru desfasurarea ei
- forme predominent vegetante intralumen, dar si excentrice, muscand din peretele colic
- formele incipiente ocazioneaza un mozaic de semne radiologice: imagini polipoide izolate sau aglomerate, pliuri cu dinamica modificata, microulceratii diseminate. d) diagnosticul diferential al localizarilor sigmoidiene
-procese inflamatorii rectosigmoidiene
-procese de periviscerita benigna si maligna de origine extrinseca.

4.8. Cancerele rectale

Cancerele rectale intampina mari dificultati de evidentiere radiologica.
Aceste dificultati sunt:
- utilizarea cat mai ingenioasa a incidentelor si decubitelor pentru evitarea suprapunerilor si etalarea optima a peretilor rectali
- investigatia radiologica in repletiune cu prioritate fata de endoscopie, cu sesizarea rigiditatilor parietale, a imaginilor lacunare extinse prin mularea fetei, nedepistabile pentru examinarea rectoscopica
- investigatia radiologica in strat subtire sondeaza mai bine perilizionalul morfofunctional din vecinatatea regiunilor mici protuzive
- investigatia in dublu contrast probeaza elasticitatea peretilor rectali, posibilitatea de distensie in totalitate a ampulei rectale, corespunzatoare morfologic a mucoasei in studiul celor mai mici leziuni polipoide si a microulceratiilor
- studiul spatiului rectosacrat are valoare de diagnostic diferential intre procesele inflamatorii cronice si expansiv tumorale
- investigatia radiologica a rectului are valoare in starile de dupa tratament radioterapeutic, constata diagnosticul tumorii vegetante, remanierile mucoasei si gradul de retractie prin scleroza
- obligativitatea radiologului de a face tuseul rectal inaintea irigoscopiei
- constata permiabilitatea canalului anal si tonusul sfincterian
- repereaza directia canalului anorectal si descopera formatiunile mari intralumen sau compresiunile de origine extrinseca
- descopera materii fecale intrarectale si recomanda noi clisme evacuatorii

Explorarile paraclinice

Explorarile endoscopice reprezinta cele mai utile investigatii paraclinice pentru dovedirea existentei cancerului rectal, impactul lor crescand permanent pe seama progreselor tehnologice.
A. Rectosigmoidoscopia -; este justificata ca examen de prima alegere deoarece 50-60% din CRC sunt localizate pe ultimele 60 cm ale intestinuli gros. Exista doua modalitati tehnice de efectuare a acestei explorari:
-rectosigmoidoscopia rigida permite explorarea ultimilor 20-30 cm ai colonului si asigura : - aprecierea distantei de la orificiul anal pana la tumora
- descrierea pozitiei pe peretele acesteia si a gradului de extensie circumferentiala;
- precizarea aspectului macroscopic;
- prelevarea de endobiopsii dirijate multiple si plasarea unei sonde de endografie endorectala
-rectosigmoidoscopia flexibila -; reprezinta o metoda ce inlocuieste treptat rectosigmoidoscopia rigida ca urmare a posibilitatilor superioare de explorare a vizualizarii mai clare a mucoasei si a discomfortului mai redus. Ca urmare a acestor avantaje rectosigmoidoscopia flexibila tinde sa inlocuiasca cu totul rectosigmoidoscopia rigida.

B. Colonoscopia -; reprezinta cea mai valabila metoda de diagnosticare a CRC, randamentul ei variind in functie de indicatii. Aspectele colonoscopice ale CRC sunt diverse :
- masa vegetanta cu sau fara ulceratii;
- masa polipoida senila sau pediculata;
- zona de stenoza inelara circumferentiala sau zona cu stricturi neregulate;
- lumen tubular ce nu se destinde la insuflatia de aer ca urmare a infiltrarii neoplazice.

Explorari imagistice

Explorarea radiologica
Irigografia (clisma baritata) -; se realizeaza cu bariu fluid sau cu alte produse hidrosolubile de contrast prin examinarea in umplere dupa evacuarea partiala sau totala cu insuflatie.
Imaginile radiologice difera in functie de aspectul macroscopic al tumorii :
-formele vegetative dau o imagine de lacuna;
-cele ulcerovegetative dau o imagine de nisa in lacuna;
-cele infiltrante dau o imagine de stenoza.
La nivelul rectului imaginea relevanta este “de rect amputat”; pe colonul sigmoid si descendent aspectul radiologic este de lacuna sau de stenoza:
-imaginile lacunare sunt bine circumscrise;
-stenoza poate fi partiala sau completa si se intinde in sens longitudinal dand asaect tipic de “cotor de mar”.
Cancerele localizate pe colonul transvers apar radiologic sub forma de stenoza: imagine in pantalon bufant.
Cancerele de cec au imaginea radiologica lacunara localizata la nivelul unui perete sau circumferential.
Examenul pe gol in ortostatism -; este folosit doar in urgenta, pentru diagnosticul complicatiilor cancerului rectocolonului (ocluzii, perforatii).
Radiografia toracica -; poate evidentia metastaze pulmonare.
Radiografia sau scintigrafia osoasa -; folosita pentru depistarea metastazelor osoase.

Ecografia

Ecografia abdominala -; este utila pentru identificarea maselor parietale digestive, dar mai ales pentru aprecierea stadiului tumoral.
Ecografia endorectala -; asigura explorarea peretelui rectal si al spatiului perirectal si se realizeaza fie cu sonda rigida fie cu un endoscop.
TMC -; permite analiza completa a cadrului colic, nu este un examen de prima intentie pentru diagnostic. TC este mai viabila decat ecografia, dar nu poate identifica extensia pericolica la debut. Este utila pentru depistarea metastazelor viscerale.

Capitolul V

Clinica cancerului de colon (CRC)

Tablou clinic
In evaluarea clinica a pacientilor cu cancer de colon este necesar sa se tina seama de doua aspecte esentiale:
1.Existenta unui larg interval clinic asimptomatic datorat cresterii tumorale lente;
2.Caracterul nespecific al simptomatologiei, acesta aparand ca urmare a modificarilor de la nivelul tumorii si tendintei de dezvoltare intralumenare sau intraparietale.
Tabloul clinic al cacerului de colon poate fi sistematizat in scop didactic dupa cum urmeaza:
1. Semne si simptome care sugereaza o suferinta cronica
-tulburari de tranzit sau modificarea tranzitului habitual : diaree care apare fara cauza aparenta; constipatie care se accentueaza progresiv; alternanta de perioade de constipatie si diaree.
Un aspect particular este reprezentat de falsa diaree, caracterizata prin diurii de materii fecale semiconsistente sau lichidiene reduse cantitativ la pacientii cu neoplasme stenozante colonice. Tulburarile de tranzit se pot insotii sau nu de tenesme rectale.
-dureri abdominale localizate deobicei pe traiectul colonului la nivelul tumorii. In neoplasmele penetrante durerea devina continua si iradiaza posterior. Tumorile de cec perforate mimeaza simptomatologia unei apendicite acute. In cancerele obstructive durerea este initial localizata pe traiectul colonului pana la nivelul tumorii si se percepe intermitent sub forma de crampe insotite de balonare la acelasi nivel. Uneori ea creste in intensitate, devine colicativa si se asociaza cu zgomote hidroaerice produse la propulsia continutului fecal prin zona stenozanta. Durerea dispare temporar dupa emisia de gaze si evacuarea materiilor fecale.

2. Semne si simptome specifice pentru o suferinta cronica
Hemoragiile digestive superioare -; pot fi acute sau mai frecvent cronice. Sangerarile acute se manifesta diferit in functie de localizarea tumorii care s-a ulcerat. In cazul neoplasmelor de colon distal si de rect, hemoragia se manifesta ca rectoragie - sange rosu amestecat cu materii fecale sau izolat la inceputul scaunului, fie ca hematochezie -; emisia de sange partial digerat de aspect rosu-caramiziu. In tumorile stenozante de cec si ascendent, ca urmare a stagnarii intralumenare a sangelui, hemoragia se poate exterioriza si sub forma de melena. Sangerarile cronice sunt mai rar macroscopice, cel mai adesea avand un caracter ocult si determina aparitia anemiei hipocrome microcitare.
Ocluzia intestinala incompleta -; constituie una din complicatiile majore ale cancerului de colon. Se manifesta sub forma de dureri intense insotite de balonari ale segmentului supraiacent leziunii, zgomote hidroaerice si eventual accentuarea peristaltismului.
Masa tumorala palpabila este identificata relativ tarziu in situatia dezvoltarii predominent intraparietale si extracolonice. Este dura, neregulata, mata, un caracter distinctiv il reprezinta neoplasmul de colon transvers la care masa palpabila poate fi mobila.

3. Semnele si simptomele generale nespecifice -; apar deobicei tardiv in evolutia cancerului de colon. Starea generala a pacientului este mult timp nealterata, astenia si anorexia caracterizand stadiile avansate. Scaderea in greutate, desi prezenta la 2/3 din pacienti este in general nesemnificativa. Febra apare in cancerele cu necroza intinsa si cele cu obstrucsii incomplete traducand infectia supraadaugata. Paloarea cutaneomucoasa este intalnita la pacientii cu sangerari oculte sau microscopice.

4. Semnele si simptomele datorate complicatiilor -; apar in stadiile tardive, limiteaza posibilitatile de interventie chirurgicala si agraveaza prognosticul. Complicatiile cancerului de colon sunt variate. Au fost descrise complicatii datorate invaziei tumorale catre lumenul digestiv, ocluzia intestinala joasa catre mucoasa, perforatia in vasele sanguine intratumorale, sangerarea digestiva inferioara sau in organele vecine, fistule vezicale vaginale, etc. Metastazarea se exprima clinic cel mai frecvent prin hepatomegalie tumorala si icter sau ascita.
De o importanta particulara este depistarea sindroamelor paraneoplazice si poate fi unica expresie clinica manifestata chiar in stadii evolutive timpurii. Se pot identifica tulburari endocrine, cardiovasculare, nevralgice sau cutanate.
Tuseul rectal este o manevra clinica obligatorie la orice suspiciune de cancer de colon, din doar 5 -; 10% din tumori sunt accesibile la aceste explorari. Pe langa evidentierea tumorilor ampulelor rectale, permite aprecierea prezentei invaziei perirectale. Importanta tuseului rectal ca test de screening a fost infirmata pe studii statistice.

Capitolul VI

Diagnostic pozitiv

Exista 3 moduri de diagnostic a pacientilor :
1.Depistarea cazurilor izolate datorita adresabilitatii pacientilor la medic fie pentru o simptomatologie sugestiva fie ca urmare a examinari clinice pentru acuze legate de alte organe. Anamneza si examenul clinic ridica suspiciunea de cancer de colon, explorarile endoscopice si/sau imagistice detecteaza tumora, iar histopatologia confirma natura maligna a acestuia.
2.Screeningul populatiilor cu risc mediu sau crescut de cancer de colon. Se realizeaza in cadrul profilaxiei secundare si identifica indivizii cu cea mai mare probabilitate de a avea cancer de colon sau polipi colonici din grupul celor fara semne sau simptome de boala.
3.Supravegherea, adica monitorizarea indivizilor cu antecedente de boala rectocolonica predispozanta la cancer de colon.

Diagnosticul diferential al cancerului colorectal

Nr. Boala Criteriile de diagnostic diferential
1 Rectocolita ulcerohemoragica si boala Crohin colonica -aspecte imagistice caracteristice-histologie specifica
2 Diverticuloza colonica -aspecte radiologice si imagistice caracteristice
3 Angiodisplazie -imagine arteriografica sugestiva
4 Diaree HIV -teste urologice pozitive-manifestari clinice sugestive-date epidemiologice
5 Colita pseudomembranoasa -dupa administrarea de antibiotice-identificarea toxinei clostridium in scaun-endoscopie sugestiva
6 Colita ischemica -batrani-manifestari clinice: rectoragie, durere-rect indemn endoscopic-imagine arteriografica sugestiva
7 Tuberculoza colonica -asociere cu tuberculoza pulmonara (deseori)-identificare BK in scaun-aspecte imagistice caracteristice-histologie specifica
8 Colon iritabil -excluderea tuturor cauzelor organice

Forme clinice specifice ale CRC

Divizarea traditionala a CRC in cancerele colonice si cancerul rectal nu mai este actuala deoarece nu au in vedere bazele etiopatogenice. Studiul sistematic al celulelor genetice a persoanelor identifica doua forme de CRC.

1.Cancer colorectal LOH+
2.Cancerul colorectal LER+

1.Cancerul colorectal LOH+ reprezinta grupul cel mai numeros de CRC (70%) caracterizat molecular prin pierderea heterozigozitatii la o mie de loc., cu implicita reducere la hemizigozitatea sau homozigozitate. LOH+ se dezvolta la nivelul polipilor preexistenti si sunt localizati pe colonul stang (80% din tot)
Caracterele etiopatogenice principale sunt :
-instabilitate cromozomiala manifestata prin anomalii cromozomiale
-mutatiile genetice APC si pierderile oblice ale genelor P53, DCC si DPC4.
Particularitatile clinice -; ca urmare a caracterului circumferential al tumorilor si a dimensiunilor mai reduse a lumenului colonului stang cea mai frecventa manifestare clinica fiind tulburarea tranzitului intestinal. Sangerarea se exprima mai ales prin hematochezie.
Diagnosticul endoscopic este cu atat mai usor de realizat cu cat localizarea neoplasmului este mai aproape de orificiul anal.
2.Tumorile RER+ sunt situate aproape exclusiv pe colonul distal (dreapta) si reprezinta 15-20% din cancerul de colon si peste 95% din cancerele HNPCC. Elementele etiopatogenice -; distincte fata de cele ale CRC LOH+ sunt : instabilitatea microsatelitilor, datorata diferentelor de reparare a imperecherilor aparute la baze azotate. Clinic cel mai frecvent sunt prezente simptoamele generale (astenie, inapetenta). Mai rar se produc sangerari macroscopice. Masa abdominala palpabila apare tardiv.

Profilaxia CRC

Profilaxia primara
Obiectivul profilaxiei primare este evitarea initierii procesului patogenic prin identificarea si eradicarea factorilor etiologici ai CRC. Se folosesc doua cai pentru atingerea acestui scop:
1.Chemoterapia -; are la baza constatarea inca nefundamentata patogenic .Studiile statistice si analistice efectuate ulterior au dovedit ca aspirina administrata timp de maximum 1 decada in dozele indicate in profilaxia bolilor cardiovasculare diminueaza substantial riscul de aparitie al CRC, similacul utilizat regulat timp de cel putin 4 luni scade semnificativ numarul si dimensiunea polipilor adenomatosi la pacientii cu PAP, efectul AINS asupra polipilor colonici sporadici nu este importanta.
2.Dieta protectiva are recomandarile :
-diminuarea consumului de lipide alimentare (animale si vegetale) la numai 20% din totalul caloric;
-cresterea cantitatii de fibre ingerate cel putin 25 g/zi;
-consumul zilnic de fructe si legume;
-evitarea consumului caloric excesiv si a excesului ponderal.

Profilaxia secundara
Obiectivul profilaxiei secundare este diagnosticul precoce al CRC, inainte ca trauma sa depaseasca mucoasa si sa metastazeze, pentru ca interventia terapeutica sa aiba eficacitate maxima.

Tratamentul CRC

Tratamentul chirurgical

Indicatii -; teoretic orice pacient cu cancer de colon poate fi supus tratamentului chirurgical :
-pentru CRC localizat la peretele intestinal (Stadiul 1 TNM), interventia are scop curativ;
-pentru extensia la CRC regional si la distanta (stadiul 2-3 TNM), chirurgul asigura excezia tumorii prorative si incearca indepartarea cat mai completa a tumorilor invadate si a metastazelor;
-pentru CRC complicat (obstructie, hemoragie) si/sau cu metastaze la distanta (stadiul 4 TNM), tratamentul chirurgical initial , are in general , un rol paleativ;
-ulterior se poate completa cu o interventie curativa.
Contraindicatii -; in unele situatii particulare tratamentul chirurgical nu se poate efectua ca in CRC cu metode practice diseminate sau cu metastaze in organe diferite (ficat si plaman), sau in conditii patologice asociate care contraindica interventia chirurgicala.
Principii generale
1. Extensia rezectiei -; scopul principal al chirurgului in CRC este rezectia completa a tumorii. Tratamentul chirurgical consta din excizia unui segment de intestin cu lungime adecvata distal si proximal al tumorii.
2. Disectia ganglionilor limfatici -; interventia chirurgicala curativa necesita obligatoriu evitarea larga a ganglionilor din teritoriul de drenaj limfatic corespunzator . Vizual se indeparteaza ganglionii paracolici si cei enterocolici; pentru distrugerea celor centrali se iau in consideratie varsta pacientului conditiile medicale asociate precum si particularitatile depistate intraoperator .
Tipul de interventie chirurgicala curativa
Factorul decisiv in alegerea tipului de interventie curativa este localizarea tumorii . In cazul cancerului de colon localizat pe colonul descendent se practica hemicolectemie stanga . In cazul cancerului de colon localizat in partea dreapta a cadrului colic se practica hemicolectomie dreapta extensia fiind in functie de localizarea exacta a CRC.
-Cancerul de colon sigmoidian este extirpat prin sigmoidectomie.
-Exereza curativa a CRC rectal depinde de distanta fata de orificiul anal: 12-18 cm rezectie rectala pe cale abdominala; sub 6 cm amputatie rectala; 6-12 cm decizia este hotarata intraoperator.
-Exereza pe cale endoanala este rezolvata doar CRC in stadiul T1 sau T2.
Tratamentul CRC ccomplicat -; traditional ocluzia pe colonul stang se rezolva in trei timpi:
1.Cecostoma sau colostoma pe travers la 10 -; 14 zile.
2.Rezectia tumorii .
3.Indicarea colostomei in repunerea in tranzit a colonului.
Perforatia acuta in cavitatea peritoneala conduce la peritonita generalizata sau la abcese care impune pe langa cura chirurgicala si lavajul periboseal.
Situatii particulare -; tratamentul cancerului in polip variaza in functie de extensia terenului malign. Daca acesta nu depaseste “muscularis mucosae” se poate practica fie polipectomia endoscopica fie cea chirurgicala. Daca tumora invadeaza membrana se indica cura chirurgicala.

Tratamente nonchirurgicale

Radioterapia
Ratiunea efectuarii -; constituie o componenta importanta in tratamentul cancerului de rect: Pozitia topografica a rectului in micul bazin vine in contact cu mucoasele organelor vecine, determina de cele mai multe ori o exereza chirurgicala oncologic nesatisfacatoare. Radioterapia are un efect de “regresie a stadiului tumoral” caracterizat prin diminuarea dimensiunilor tumorii si a numarului de ganglioni diseminati, crescand sansele de radicalitate al interventiei chirurgicale.
Modalitati de efectuare -; iradierea abdominala totala nu are un raport eficienta/efecte toxice dovedite. Cea mai utilizata este radioterapia locala realizata pe cale externa sau interna.
Radioterapia adjuvanta -; se efectuiaza in completarea interventiei chirurgicale la pacientii in stadiile 2 si 3 TNM si au ca obiectivitate principala cresterea duratei de supravetuire a pacientilor si scaderea riscului de recidiva locala.
Radioterapia izolata -; atat postoperatorie cat si preoperatorie determina diminuarea semnificativa a recidivelor locale, cu un avantaj pentru cea din urma care datorita in unele studii rezultata semnificative in ceea ce priveste prelungirea supravetuirii fara a fi confirmate si altele. Rezultatul maxim este obtinut la pacientii cu tumora care a invadat tesuturile vecine. Asocierea postoperatorie a radioterapiei cu chimioterapia a condus la cresteri semnificative atat pentru intervalul fara recidiva cat si pentru supravetuirea globala a pacientilor.
Asocierea postoperatorie a chimioterapiei cu radioterapia determina o crestere a efectelor toxice comparativ cu radioterapia, fara a fi insa marita si incidenta efectelor de lunga durata. In cancerul de colon beneficiul radioterapiei nu a fost dovedit.
Radioterapia cu scop paleativ -; se adreseaza recidivelor locale, tumorilor inoperabile si metastazelor ganglionilor sau viscerelor. Efectele sunt reduse si numai intr-un numar relativ mic de cazuri regiunea tumorala permite exereza chirurgicala.
Radioterapia in cancerul rectal precoce -; se realizeaza endorectal si necesita o relatie foarte atenta a pacientilor. Se utilizeaza ca unica metoda doar pentru tumorile cu dimensiuni sub 3 cm, bine diferentiate, complet mobile si fara invazie ganglionara laterala la tuseul rectal sau la endoscopie.

Chimioterapia
Ratiunea efectuarii -; se apreciaza ca 80% din CRC sunt partial curabile chirurgical in momentul diagnosticului. Esecurile se datoreaza tesuturilor canceroase reziduale macroscopic si micrometastazelor, obiectivul chimioterapiei fiind indepartarea celulelor maligne cu scaderea rate de recidiva locala si imbunatatirea supravetuirii.

Principalele scheme chimioterapice in cancerul colonic

Chimioterapie adjuvanta(din ziua 28 postoperator) Dukes B cu risc crescutDukes C 5-Fluorouracil 450 mh/m2 i.v. in bolus 5 zile saptamanal 48 S + Levamisol 50 mg ori 3 p.o.,la 2 S timp de 12 luni.5-Fluorouracil 425 mg/m2/zi i.v. Zi-5 + Leucovorin 20 mg/m2/zi i.v. Zi-5, la 4/5 S timp de 6 luni.
ChimioterapiePaleativa Dukes D 5-Fluorouracil 425 mg/m2/zi i.v. Zi-5 + Leucovorin 20 mg/m2/zi i.v. Zi-5, repetat la 4 S, primele 2 cure, apoi la 5 S pana cand boala progreseaza sau apare intoleranta Oxalipatina 100 mg/m2 i.v. Zi + Farmorubicina 500 mg/m2 PEV de 2 ore urmat de PEV continua cu 5-Fluorouracil 1,5-2 g/m2 Z 1,2, repetat la 2 S

Modalitati de efectuare a)Tratamentul adjuvant al cancerului de colon -; se efectuiaza in continuarea interventiei chirurgicale curative. Efectele agantilor chimioterapeutici folositi in tratamentul CRC sunt contradictorii, dar numai pe baza de 5-Fluorouracil sau dovedit eficienti in clinici controlate. Chimioterapia ppoate fi efectuata pe cale sistemica sau portala. b)Tratamentul adjuvant al cancerului rectal -; sunt folosite aceleasi combinatii chimioterapice, dar exista o serie de diferente in eficacitatea diferentelor : - administrarea de 5-FU izolata sau in asociere cu metil-CCNU determina cresterea supravetuirii dar nu scade rata recurentilor locali.
- asocierea a 5-FU cu radioterapia este benefica pentru reducerea recidivelor locale in stadiile 2 si 3 TNM.

Recomandarile de tratament adjuvant interventiei
Chirurgicale in CRC

Cancer de colon Tratamentul adjuvant recomandat*
Stadiile 1 si 2 TNM Stadiul 3 TNMStabilitAlternativaStadiul 4 TNM Fara5-FU +Levamisole5-FU +Leucovorin?(Fara/5-FU +Leucovorin)
Cancer de rect Tratamentul adjuvant recomandat*
Stadiul 1 TNMStadiile 2 si 3 TNM StabilitAlternativaStadiul 4 TNM Fara5-FU (bolus) + iradiere pelvina5-FU (perfuzie continua) + iradiere pelvina? (Fara /5-FU + Leucovorin)

*Aceste recomandari sunt supuse schimbarilor datorita acumularilor de noi dovezi survenite cu mare repeziciune in acest domeniu; de aceea, ele trebuie adaptate permanent.

c)Chimioterapia CRC avansat -; se efectuiaza in stadiul Dukes (4 TNM) cu scopul imbunatatirii supravetuirii. Datele actuale pot fi sintetizate astfel:
- Administrarea izolata a pirimidelor fluorinate nu este utila
- Inundarea biochimica a 5-FU determina prelungirea semnificativa a ratei de regresie tumorala, a intervalului dintre tratament si progresia bolii si a calitatii vietii in comparatie cu utilizarea izolata de 5-FU. De aceea administrarea de 5-FU cu acid folic in doze mici poate fi considerat tratamentul standard al CRC cu metastaze.
Reactii toxice in rezistenta dobandita la chimioterapie -; sunt observate in cursul administrarii regiunii de baza de 5 -; FU sunt datorate in mare masura efectuarii acestuia asupra tesutului cu proliferare intensa.
Au fost descrise :
-leucopenie, stomatite, diaree, greturi si/sau varsaturi, rare dermatite. Rezistenta dobandita la chimioterapia CRC au caracter multifunctional. Un mecanism specific rezistentei la 5-FU este amplificarea sintezei (TS) care codifica enzima tinta incubata de aceasta chimioterapie. Exista si mecanisme generale implicate in dobandirea unei rezistente multiple de catre celulele adenocanceromatoase colorectale:
-inhibarea apeptazei celulelor maligne cu leziuni ADN incluse in chimioterapie.

Terapia endoscopica -; tratamentul palativ cu laser
Se foloseste ca terapie paleativa in cancerele rectale obstructive in vederea ameliorarii temporare a simptomatologiei la pacientii cu risc operator inacceptabil sau la care tumora este incurabila in momentul diagnosticului.

Terapia genica -; dovedirea naturii genice a bolii canceroase impune ca modalitate rationala de tratament inhibarea fenotipului malign prin introducerea in celulele canceroase de material genic extrinsec care sa compenseze dilutia unui antiocogene care sa blocheze efectele oncogenice.
Una dintre metode este transferul genic -; adica introducerea in genomul celulelor neoplazice, cu ajutorul unui vector a copiilor normale ale unei gene alterate.
O alta modalitate mult mai putin complicata si mai usor de controlat este folosirea in scopul corectarii definitiei genice de medicamente “genetice”, adica de acizi nucleici corespunzatori nevoilor alterate.
Se considera ca in ciuda dificultatilor tehnice terapia genica va deveni intr-un viitor apropiat componenta esentiala a tratamentului bolii canceroase.

Prognosticul CRC

Supravietuirea la 5 ani de la diagnostic a pacientilor cu CRC a cunoscut in ultimii 30 ani o imbunatatire evidenta ca urmare a diagnosticarii in stadii mai precoce si a imbunatatirii mijloacelor de tratament. Cu toate acestea global aproape 50% din pacienti decedeaza in primii 5 ani.
Exista o serie de indicatori de apreciere a prognosticului.
1. Indicatorii histologici -; cel mai folosit este stadiul tumoral:
-supravietuirea la 5 ani in stadiu A este de 90 -; 100%
B1 75 -; 90%
B2 65 -; 80%
C1 40 -; 65%
C2 9 -; 50%
D 1 -; 30%
Histoprognosticul negativ cuprinde urmatorii parametrii: - invazia tumorala intramurala profunda, metastazarea in mai mult de 4 ganglioni, aspectul microscopic coloid, prezenta invaziei limfatice, venoase sau perianale.

2. Indicatorii clinici- putine date clinice sunt relevate pentru aprecierea prognosticului. O evolutie nefavorabila poate fi suspicionata pentru pacientii sub 30 ani, pentru cei cu obstructii, perforatii sau la cei cu metastaze la distanta. S-a constatat ca sangerarea rectala la debut se asociaza cu un prognostic mai bun.

3. Indicatorii biologici- cel mai utilizat este nivelul seripen si