i4d19dk

I. INTRODUCERE


In ultimii 70 de ani Medicina a inregistrat progresele cele mai mari din toata istoria ei milenara anterioara. Nasterea si dezvoltarea radiologiei, ultramicroscopiei, electroforezei, vitaminologiei sunt doar cateva exemple de progrese obtinute.
Folosirea radiatilor rontgen in medicina a constituit un mare progres. Radiologia a revolutionat arta diagnosticului, reusind performanta de a da un nou continut conceptului de diagnostic medical. Argumentul radiologic a permis, de fapt, transmutarea anatomiei din stadiul ei virtual in cel real.
Necesitatea unui diagnostic corect si precoce, in scopul unei terapii eficiente - chirurgicale sau medicale - a stat la baza dezvoltarii metodelor moderne de explorare radiologica. Bronhografia, tomografia, angiocardiografia, urografia, explorarea radiologica a tubului digestiv si a anexelor acestuia, histerosalpingografia si, nu in ultimul rand, explorarea radiologica a sistemului osteoarticular aduc importante elemente de diagnostic in studiul aparatelor si sistemelor organismului uman.
Aparitia substantelor de contrast organo - iodate este unanim apreciata ca un factor determinant al progreselor radiologiei, al capacitatii ei de a reprezenta organismul viu sub aspect morfologic si functional.
In aplicarea substantelor de contrast organo - iodate prezenta accidentelor este o eventualitate posibila, iar pentru prevenirea lor sunt necesare cunostinte solide.

II. SCOP SI MOTIVATIE

Substantele de contrast au fost introduse in practica radiologica din necesitatea de a evidentia regiuni sau formatiuni anatomice, a caror diferenta in atenuarea fascicolului de radiatii este prea mica pentru a putea fi individualizata in imagine.
Introducerea substantelor de contrast iodate si, mai ales celor organo - iodate, a largit considerabil gama procedurilor tehnice in acest domeniu, creand posibilitati de investigare de care medicina moderna, nu se mai poate dispensa.
In domeniul explorarii aparatului urinar, produsele organo - iodate permit efectuarea urografiei intravenoase, cu toate variantele ei (nefrografia urografia prelungita, urografia in perfuzie, urografia cu compresie, urokimografia, urotomografia), pielografia ascendenta, ureteropielografia, cistografia, policistografia, seriografia mictionala, uretrografia. Urologia in ultimele doua decenii a cunoscut progrese remarcabile care se datoreaza saltului calitativ pe care l-a produs in investigarea radiologica a aparatului urinar, introducerea in practica a examenelor cu substante de contrast organo - iodate, in special urografiei. Datorita unei urografii intravenoase corect executata, bine condusa si strict individualizata, putem obtine in majoritatea cazurilor date asupra morfologiei si functiei renale suficiente pentru un diagnostic corect.
Investigarea colecistului si cailor biliare beneficiaza de o gama larga de proceduri, cum sunt: colecistografia perorala, colecistografia intravenoasa, colecistografia mixta si colecistografia transparietala, tubajul colecistografic, colangiografia preoperatorie, colangiografia postoperatorie. Aceste procedee radiologice de investigare cu substante de contrast organo-iodate permit vizualizarea numeroaselor anomalii morfologice ale veziculei si cailor biliare extrahepatice, care deseori “astern patul” unui mare numar de disfunctii si suferinte clinice. In al doilea rand ele aduc importante clarificari in domeniul problematic al bolii, care, asa cum rezulta in prezent din numeroase studii statistice, sta la baza a aproape 90% din colecistite. Aceleasi studii sugereaza, pe de alta parte, ca cel putin 10% dintre litiazici sunt si purtatorii unor calculi in calea biliara principala, calculi ce reprezinta o sursa posibila de inflamatie.
In radiodiagnosticul aparatului circulator, substantele de contrast iodate permit efectuarea angiocardiografiei, arteriografiilor, flebografiilor, limfografiilor; explorarea circulatiei splenoportale uzeaza de variantele splenoportografiei (transparietala, combinata etc.). Marele beneficiar al utilizarii substantelor organo - iodate este chirurgia cardiovasculara, a carei dezvoltare impetuoasa a fost substantial conditionata mai ales de perfectionarea tehnicilor radiologice de diagnostic preoperator ce permit individualizarea si selectia afectiunilor ce pot fi rezolvate chirurgical.
Nu putem uita si de o alta serie de alte investigatii, care se adresea- za aparatului genital si anexelor sale (histerosalpingografia, mamografia cu substante de contrast, deferentografia), aparatului respirator (bronhografia) sau care sunt utilizate in sfera otorinolaringologiei, neurologiei, stomatologiei (sialografia) si chirurgiei (fistulografia, artrografia).
Importanta folosirii substantelor de contrast rezida din faptul ca in ultimele doua decenii asistam la o crestere spectaculoasa a numarului de examene cu aceste produse solicitate de medici din diverse specialitati.
Procedeele radiologice de exploatare cu substante de contrast trebuie utilizate cu mai mult discernamant, ele neputand fi privite in nici un caz ca examene de rutina. Aceasta modalitate de investigare atinge adevarata ei valoare numai atunci cand este integrata intr-un examen clinic complet al pacientului, atunci cand in acest cadru efectuarea ei apare indispensabila in stabilirea diagnosticului. De aceea, examenele radiologice cu substante de contrast trebuie sa constituie intotdeauna ultima etapa in explorarea unui bolnav.

III. DATE STIINTIFICE


Substantele de contrast organo - iodate contin ca element principal iodul. Acesta este cunoscut inca din vechime ca un element de prim ordin in practica medicala, cu numeroase utilizari in domeniul terapeuticii.
Practica radiologica a gasit in iod un element ideal pentru tehnica investigarii cu contrast artificial, datorita numarului atomic ridicat raspun- zator de remarcabila lui capacitate de atenuare a fascicolului de radiatii.
Capacitatea de atenuare a iodului este in mod fericit completata de alte calitati, cum sunt solubilitatea, posibilitatea combinarii in molecule organice si mai ales toxicitatea redusa, care permit introducerea lui in organism in cantitati si forme adecvate obtinerii contrastului artificial. Totusi toxicitatea iodului nu trebuie minimalizata, acesta producand atat o intoxicatie acuta cat si o intoxicatie cronica cu iod.
Substantele de contrast organo - iodate folosite in prezent in practica medicala sunt extrem de numeroase; ele sunt cunoscute, de regula prin denumirea lor comerciala.
Principalele trasaturi si proprietati ale unei substante de contrast ca: toxicitatea, excretia selectiva, gradul de solubilitate, stabilitate chimica si altele depind in mod direct de factorii urmatori:
- numarul si pozitia atomilor de iod in raport cu nucleul benzenic;
- numarul atomilor de carbon in lantul lateral;
- marimea moleculei grupului lipofilic;
- raportul dintre grupul lipofilic si cel carboxilic;
- substituirea functiei oxidrilice prin atomi de calciu, magneziu, sodiu, etc.
Cele mai utilizate substante de contrast organo - iodate sunt: Acid iopanoic, Iopamiro, Lipiodol, Lipiodol ultrafluid, Odiston, Omnipaque 300, Pobilan, Razebil, Ultravist 300, Urografin 76% si 60%.

* ACID IOPANOIC (acid iopanoic, cistobil, telepaque)
IPrezentare: - comprimate continand acid iopanoic 500 mg (cutie cu 18 buc.);
IIndicatii: - produs organo - iodat de contrast indicat pentru colecistografie si colangiografie;
IAdministrare: - oral, la adulti obisnuit 6 comprimate (3g), inghitite impreuna cu un pahar cu apa, 10 - 14 ore inaintea colecistografiei; la nevoie, se poate repeta aceeasi doza (fara a depasi 6g in 24 de ore);
IReactii adverse: - uneori greata, voma, diaree, dureri abdominale, ocazional senzatie de usturime la mictiune, rareori prurit, congestia pielii, urticarie. Creste iodul proteic sanguin (pentru cateva luni);
IContraindicatii: - intoleranta sau alergie la iod, boli hepato-renale grave, insuficienta renala avansata, afectiuni gastro-intestinale care impiedica absortia adecvata a produsului de contrast; prudenta in caz de colangita, hipertiroidism, boli renale (nu se repeta doza), insuficienta cardiaca, boala coronariana, astm bronsic, alergii diverse; in timpul sarcinii nu este recomandabil examenul radiologic abdominal.

*IOPAMIRO (iopamidol, iopamiron, niopam)
IPrezentare: - fiole “200” a 10 ml solutie injectabila, continand iopamidol
40,8%, corespunzator la 200 mg iod/ml; fiole “300” a 10 ml solutie injectabila, continand iopamidol 61,2%, corespunzator la 300 mg iod/ml; flacoane “370” a 30 ml, 50 ml sau 100 ml solutie injectabila, continand iopamidol 75,5%, corespunzator la 370 mg iod/ml;
IIndicatii: - produs organic iodat, neionic, hidrosolubil, folosit ca substanta de contrast pentru: mielografie, angiografie cerebrala, arteriografie si venografie periferica, angiocardiografie, ventriculografie stanga si arteriografie coronariana, aortografie angiografie viscerala selectiva, urografie, artrografie.
IAdministrare: - conform recomandarii radiologului, in functie de felul examinarii; pentru mielografie se foloseste Iopamiro 200, pentru angiografie, urografie, artrografie - Iopamiro 300 sau 370;
IReactii adverse: - in general este bine suportat; produce rareori cefalee, greata, voma, senzatie de cald, dispnee, hipotensiune; folosit pentru mielografie provoaca ocazional cefalee, ameteli, greata si voma; in timpul arteriografiei intracardiace si/sau coronariene, pot survenii aritmii ventriculare (rareori);
IContraindicatii: - prudenta mare la alergici, astmatici, la bolnavii cu insuficienta hepato-renala grava; prudenta in insuficienta hepatica severa, insuficienta cardiaca, diabet, mielon multiplu; grija deosebita cand se injecteaza in inima dreapta sau artera pulmonara la bolnavii cu hipertensiune pulmonara; la femei se va folosi, de preferinta, in perioada preovulatorie a ciclului si se va evita in cursul sarcinii.
IProducatar: - Braco (Italia).

*LIPIODOL
IPrezentare: - flacoane a 20 ml continand ulei de garoafe iodat - 0,54g iod/ml;
IIndicatii: - substanta iodata liposolubila radioopaca, utilizata in: bronhografie, histerosalpingografie, uretrografie, colangiografie intraoperatorie, explorarea sinusurilor fetei, mielografie;
IAdministrare: - instilatie prin cateter, injectii(sub control medical);
Pentru bronhografie solutia se va amesteca cu talc sau pulbere de sulfamida (20 cmc lipiodol si 10 g sulfamida alba, pulbere foarte fina) pentru a i se marii vascozitatea. Bolnavului i se va administra cu cateva zile inainte de examen calmante ale tusei; in ziua examenului bolnavul nu va ingera nimic. Se va efectua anestezia locala a regiunii faringo-laringiene; la copii este obligatorie anestezie generala.Pentru realizarea unei bronhografii de ansamblu se injecteaza substanta pe urmatoarele cai: subglotic, trans glotic, supraglotic, intrabronsic (pe cale orala sau nazala), trasparietal.
Pentru bronhografia locala se folosesc sondele Metras (bronhografie dirijata).
IReactii adverse: - anorexie, cefalee, febra, iodism; supuratie pulmonara
(dupa bronhografie), salpingita acuta (dupa histero salpingografie);
IContraindicatii: - alergie sau intoleranta la iod, tireotoxicoza, insuficienta cardiaca, IgM - gamopatii monoclonale, tuberculoza, boli inflamatorii, boli generale grave; nu se introduce in regiuni care sangereaza;
IProducator: - Guerbet (Franta).

*LIPIODOL ULTRAFLUID
IPrezentare: - flacoane a 20 ml continand esteri etilici iodati ai acizilor grasi din uleiul de garoafe - 0,48g iod combinat/ml;
IIndicatii: - substanta de contrast iodata liposolubila radioopaca, utilizata limfografie, fistulografii, mielografie, histerosalpingografie, explorarea sinusurilor, galoctografie;
IAdministrare: - instilatie prin cateter, injectii;
IReactii adverse: - anorexie, cefalee, febra, iodism; salpingita acuta (dupa histerosalpingografie);
IContraindicatii: - alergie sau intoleranta la iod; insuficienta cardiaca, tuberculoza, boli generale grave; nu se introduce in regiuni care sangereaza;
IProducator: - Guebert (Franta).

*ODISTON (amidotrizoate, urografin, uromiro, uropolinum, viso- trast)
IPrezentare: - fiole a 20 ml solutie apoasa injectabila intravenos continand amidotrizoat meglumat 75% (cutie 1 fiola + 1 fiola-test 1ml);
IIndicatii: - produs de contrast triiodat pentru urografie intravenoasa, pielografie ascendenta, cistografie, flebografie si arteriografie;
IContraindicatii: - hepato- si nefropatii grave, hipertiroidie, tuberculoza pulmonara evolutiva, leziuni miocardice grave, insuficienta cardiaca, diabet zaharat vechi, stari febrile, hipersensibilitate la iod. Flebografia este contraindicata in tromboflebite;
IReactii adverse: - pot aparea: greata, voma, senzatie de caldura si gust metalic, slabiciune, sete, cefalee, tuse si stranut, hipotensiune, dispnee, parestezii, stare de soc;
IAdministrare: - in urografii - la adulti - in functie de greutate, 20ml solutie de 75% intravenos, foarte lent;
- la copil sugar - 2ml solutie de 75% /kilocorp;
- la copil prescolar - 20 ml solutie de 75%;
- la scolar - 20-40 ml solutie 75% intravenos;
- in pielografie retrograda - 15-20 ml solutie introdusa prin cateter ureteral in bazinet;
- in arteriografii si flebografii - peste 20 -30 ml intravenos;

Se face obligatoriu testarea sensibilitatii la iod si eventual se va administa intramuscular un antihistaminic sau/si hemisuccinat de hidrocortizon.
IPastrare: - temperatura obisnuita, ferit de lumina si umezeala;
IProducator: - I.M.B.

*RAZEBIL (acid iobenzamic, osbil)
IPrezentare: - flacon cu 16 comprimate continand 0,750g acid - (3-amino 2,-4,-6 - triiod - benzoil)-N-fenil, beta- aminoproprionic;
IActiune terapeutica: - produs de contrast cu administrare pe cale orala, pentru colangiografii si colecistografii; se absoarbe repede si complet din intestin; se elimina rapid prin bila;
IIndicatii: - examen radiologic al cailor biliare;
IContraindicatiii: - hipersensibilitate la iod, boala Basedow, insuficienta hepatica, insuficienta renala acuta, gastroenterocolita acuta; prudenta in tuberculoza, astm si in sarcini;
IReactii adverse : - uneori greata, voma, diaree, rareori disurie, eruptii cutanate; sunt posibile reactii de intoleranta severe, cu dispnee si soc;
IMod de administrare: - cu o zi inaintea examenului se prescrie o alimen tatie usoara (fructe, carne slaba, paine alba, ceai), evitandu-se ingestia de grasimi; in seara premerga toare explorarii, cu 14 -16 ore inaintea examenului se administreaza 4 comprimate (3g); examenul radiologic se efectueaza dimineata;
IPatsrare: - la loc uscat, ferit de lumina, temperatura obisnuita;
IProducator: - Terapia.

*POBILAN (adipione, meglumine, iodipamide, bilignost, biligrafin, bilipolin, cholospekt, endocistobil)
IPrezentare: - fiole a 20 ml solutie apoasa injectabila intravenos continand adipiodon meglumina 50%(cutie cu 1 fiola+1 fiola-test de 1ml)
IActiune terapeutica: - produs de contrast pentru colangiografii si colecisto grafii; dupa injectare substanta este excretata prin ficat, asa incat dupa 20 de minute de la administrare se realizeaza o concentratie suficienta pentru vizuali zarea cailor biliare intra- si extrahepatice;
IIndicatii: - diagnosticul radiologic al afectiunilor biliare,indeosebi al colecistitei calculoase;
IContraindicatii: - hipersensibilitate la iod, afectiuni hepatice acute si cronice, hipertiroidie, boala Basedow, insuficienta renala acuta;
IReactii adverse: - in timpul injectarii senzatie de caldura, stari de neliniste greata, opresiune toracica, fenomene care dispar, de obicei, la sfarsitul injectarii;
IMod de administrare: - la adulti -se administreaza intravenos cate o fiola de 20 ml din solutia de 50%, injectarea se face lent (6-10 minute) de catre medic sau in prezenta lui. Inaintea injectarii fiola se incalzeste la temperatura ccorpului;
- la sugari si copii -se injecteaza 0,45g substanta activa/ kilocorp (1-1,5 ml solutie) intravenos;
IPastrare: - ferit de lumina si caldura;
IProducator: - I.M.B.

*OMNIPAQUE 300 (iohexol)
IPrezentare: - flacoane a 10 ml, 20 ml, 50 ml sau 100 ml(cutie cu respectiv
10 buc., 6 sau 25 buc., 10 buc., 10 buc.);
IActiune terapeutica: - compus organic iodat destinat examenului radiologic;
IIndicatii: - mielografie, angiocardiografie, aortografie cerebrala, angio grafie periferica, urografie excretorie, ventriculografie;
IAdministrare: - intratecal sau intravascular;
IReactii adverse: - uneori congestia pielii, senzatie de cald, greata; durere usoara, posibile reactii anafilactice sau anafilactoide grave, cu stare de soc;
IContraindicatii: - hipertiroidie manifesta, alergie la compusi iodati; prudenta la bolnavii cu insuficienta renala sau hepatica grave, insuficienta cardiaca si circulatorie, enfizem pulmonar, arterioscleroza cerebrala avansata, diabet zaharat vechi, mielom multiplu;
IProducator: - Nycomed (Norvegia).

*ULTRAVIST 300 (iopromidum)
IPrezentare: - flacoane a 50 ml solutie injectabila apoasa, continand iopromid 0,623g/ml;
IActiune terapeutica: - substanta de contrast care nu disociaza in solutii apoase si, deci, nu determina in organism modificari ale presiunii osmotice si nici tulburari ale echilibru lui electrolitic. Dupa administrare intravasculara produsul difuzeaza in spatiul extracelular, patrunde in cantitati foarte mici in celule.Concentratiile cele mai mari se realizeaza in sange, ficat, rinichi, iar cele mai mici in muschi si tesuturi moi. Iopromidul nu trece prin bariera hemato-encefalica, iar prin placenta strabat numai cantitati foarte mici.Timpul de injumatatire este de aproximativ 2 ore lapacientii cu functie renala normala. Substanta trece in canti tati foarte mici in laptele matern si este foarte putin absorbita din acest lapte in tubul digestiv al sugaru lui;
IIndicatii: - pentru cresterea contrastului in tomografia computerizata, angiografie cu subtractie digitala, urografie, flebografie aextre- mitatilor, artropatii, histerosalpingografii, fistulografii;
IMod de administrare: - in functie de scopul urmarit, dozajul si modul de administrare variaza. In general solutia trebuie sa stea cat mai putin in seringa, iar din flacon trebuie scoasa cantitatea necesara o data(nu se va prac- tica mai mult de o prelevare de substanta dintr-un flacon). Inainte de administrarea produsului trebuie asigurate conditiile necesare interventiei in caz de accident: reactii alergice, tulburari circula torii, fibrilatie ventriculara, edem pulmonar sau tulburari ale circulatiei cerebrale. In general se administreaza astfel:
- pentru urografii: - la adulti 1ml/kilocorp;
- la nou-nascuti 1,2gl/kilocorp;
- la sugari 1gl/kilocorp;
- la copil mic 0,5gl/kilocorp;
- timpul de expunere incepe cam la 1-2 minute;
- parenchimul renal este opacifiat la 3-5 minute, iar pelvisul si tractul urinar la 8-15 minute;
- pentru tomografii computerizate:
- 1,0 - max. 2,0 ml/kilocorp;
- pentru angiografie cu subtractie digitala:
- 3-6 ml in bolus intravenos;
- in angiografie dozele depind de locul ce se vizualizeaza si starea pacientului;
IReactii adverse: - pot aparea greata, varsaturi, eritem, senzatie generala de caldura, senzatii care sunt mai reduse daca ritmul de administrare este mai lent, reactii alergice de diferite intensitati. Apar si tulburari ale SNC in cursul angiogra fiilor cerebrale, crize epileptice, confuzie, somnolenta, tulburari de vedere.
IContraindicatii: - hipertiroidism; nu se recomanda pentru mielografii si ventriculografii. Nu se va face histerosalpingografie in cursul sarcinii sau in caz de inflamatii la nivelul pelvi- sului;

IProducator: - Schering AG.

*UROGRAFIN 76%, 60% ( sodium amidotrizoatum, meglumina midotrizoatum)
IPrezentare: - 76% fiole de 20 ml;
- 60% fiole de 20 ml;
IActiune terapetica: - produs radiologic de contrast;
IIndicatii: - in urografia intravenoasa si retrograda, in angiografie utilizand angiografia de subtractie digitala (pentru coronarografie se uti lizeaza numai Urografin 76%) si reprezentarea cavitatilor cor porale (nu se va utiliza insa pentru mielografie, ventriculogra fie, cisternografie);
ICompozitie: - 1ml 76%, -60% contin 0,10 respectiv 0,08 g amidotrizoat de sodiu, 0,66 respectiv 0,52 megluminamidotrizoat in solutie apoasa (corespunzator la 370 ml iod/ml la 76% si 292 mg iod/ml la 60%;
IContraindicatii: - hipertireoza manifesta, insuficienta cardiaca decompen sata, enfizem pulmonar, arterioscleroza cerebrala, diabet zaharat, gusa nodulara, sarcina;
IReactii secundare: - greata, varsaturi, inrosirea tegumentelor, senzatie generala de caldura sau de dureri, reactii cu o simpto- matologie alergica. Reactii de hipersensibilitate mergand pana la starea de soc sunt foarte rare;
IInteractiuni: - diagnostic tiroidian prin radioizotopi este modificat pe o durata de 2-6 saptamani;
IDozare: - urografie intravenoasa: la adulti si la tineri pentru fiecare kilogram de greutate corporala pana la 1,5 ml Urografin 60%
(maxim 150 ml) sau 1ml Urografin 76% (maxim 100 ml);
IMod de administrare: - se injecteaza strict intravenos lent (5 minute) una, doua fiole in functie de greutatea bolnavului si de concentratia la iod, dupa ce fiola a fost in preala bil incalzita la temperatura corpului si este bine sa se asocieze cu doua fiole Hemisuccinat de hidro- cortizon; se poate administra si in perfuzie;
IProducator: - Schering AG.

In radiodiagnostic, in afara substantelor de contrast - organo iodate sunt folosite si substante neiodate. Dintre cele mai folosite amintim: Sulfatul de bariu si gastrografinul.

SULFATUL DE BARIU (gastropac)
IProducator: - Hipocrate;
IMasa de produs: - 90 g;
ICompozitie: - sulfat de bariu 78,0 g. Excipiens q. s. ad 90,0 g;
IActiune terapeutica: - sare solubila de bariu, opaca la razele Rontgen;
IIndicatii: - in examinarea radiologica a tubului digestiv;
IContraindicatii: - obstructii totale sau partiale ale intestinului (volvulus, ileus), ulcerul care a sangerat sau perforat, abdomenul acut, stare generala grava a bolnavului (insuficienta cardiaca, casexie), precum si in fistule eso - traheo bronsice;
IMod de administrare: - pentru examenul baritat gastroduodenal si intestin subtire se intrerupe cu 24 ore inainte administrarea oricarei medicatii. In seara de dinaintea examinarii se administreaza o cina cat mai usoara evitandu-se legumele sau fructele.Examinarea se face in orele de dimineata fara ingestie de apa sau cafea, cu evi tarea fumatului intre orele 7-10. Pulberea din ambalaj se amesteca cu circa 200-300 ml de apa, si se bea pe stomacul gol.
- pentru irigoscopie cu o zi inainte se poate efectua purgatie cu sulfat de magneziu, sau ulei de ricin, seara si dimineata se face cate o clisma evacua torie inalta;
IReactii adverse: - Sulfatul de bariu este extrem de toxic atunci cand este absorbit in organism. Actiunea generala caracteristica a bariului tine de marcata sa particularitate de excitare a muschilor. Cand aceasta actiune excitanta se repercu- teaza asupra musculaturii tractului digestiv se vor inregistra o serie de simptome ca: varsaturile, hemora giile, colicile si scaunele diareice. Cand efectul toxic vizeaza muschii striati, isi fac aparitia tremuraturile.
Cand efectul vizeaza componenta musculara a aparatu lui circulator, apar stari de hipertonie vascular si chiar oprirea inimii in sistola.
IProducator: -Hipocrate.

*GASTROGRAFIN (meglumin-amidotrizoatum)
IPrezentare: - flacon de 100 ml;
IActiune terapeutica: - produs radiologic de contrast;
IIndicatii: - evidentierea tractului gastro-intestinal cand administrarea de
Sulfat de bariu nu este dorita sau contraindicata. Diagnosticul precoce al unei perforatii nevizibile radiologic sau al unei insu ficiente anastomotice la nivelul esofagului, al tractului gastro intestinal, ca si pentru tratamentul unui ileus meconial. De ase menea poate combinat cu Sulfatul de bariu. Este recomandat si pentru tomografia computerizata a abdomenului;
ICompozitie: - 1 flacon (100 ml) contine 10 g sodiu, 66g megluminamidotri zoat in solutie apoasa (corespunzand la 370 mg/ml iod, respectiv 370 g iod/ flacon);
IContraindicatii: - hipertiroidie manifesta. Indicatiile de administrare se vor pune deosebit de riguros in cazul unei hipersensibilitati fata de mediile ce contin iod, in hipertiroidia latenta, gusa nodulara, la pacientii deshidratati.La sugari si copii mici, se va administra cu prudenta;
IReactii secundare: - uneori diaree. O enterita sau o colita existenta se pot inrautati tranzitoriu. In caz de aspirare, posibilitatea unui edem pulmonar. Recomandari: un echilibru hidroelectrolitic modificat trebuie in prealabil norma -lizat. Nu se va administra intravascular.
IMod de administrare: - la o administrare orala la adulti si copii peste 10 ani se folosesc 60 -100 ml per os. Pentru celelalte indicatii (administrarea rectala, combinarea cu suspensie de Sulfat de bariu, precum si pentru tomografie computerizata) va fi consultata docu mentatia de specialitate;
IProducator: - Schering AG.

In afara de substantele de contrast organo-iodate si substantele baritate, se mai foloseste in radiologie aerul steril pentru obtinerea contrastului gazos. Pneumotoraxul ca si pneumoperitoneul practicata in scop de diagnostic, pelvigrafia, pneumoparametrografia, pneumourografia, mediastinografia gazoasa, etc. se bazeaza pe folosirea aerului drept substanta de contrast. Si utilizarea aerului poate provoca efecte secundare ca: senzatii dezagreabile de presiune sau jena, embolie gazoasa.

Metode de testare a sensibilitatii organismului la substantele de contrast organo - iodate

In intervalul care a trecut de la introducerea in practica a tehnicilor de investigare cu substante de contrast organo - iodate, au fost elaborate si utilizate urmatoarele metode principale de testare: testul sublingual, testul ocular, testul intradermic si testul intravenos.

Testul sublingual (Dolan)I care consta in tinerea sub limba a 2 ml din substanta de contrast organo-iodata hidrosolubila timp de aproximativ 10 minute. Reactia la acest test este pozitiva daca in intervalul respectiv sunt semna late de catre pacient parestezia buzelor si senzatia de greutate in limba sau de
15 umflare a limbii;
Testul conjunctival sau ocularI se efectueaza prin depunerea unei picaturi de substanta de contrast hidrosolubila pe suprafata conjunc tivei, unde, atunci cand reactia este pozitiva isi face aparitia pe parcur sul urmatoarelor 1-4 minute o hiperemie bine evidentiata;

Testul intradermicI consta din injectarea intradermica a aproxima tiv a 1/10 dintr-un ml de substanta de contrast.
Se considera ca reactia este pozitiva daca in intervalul de10 minute de la injectare se produce la locul acesteia o papula cu un diametru apropriat de 10 mm inconjurata de un halo eritematos;

Testul intravenosI se efectueaza prin injectarea a 1-1,5 ml substanta de contrast solubila intravenos. Raspunsul este considerat pozitiv daca in urmatoarele minute isi fac aparitia senzatia de greata, roseata a pielii, dispneea, pruritul si alte manifestari clinice.

Toate aceste metode au fost concepute pentru a fi practicate in pre - ziua examenului radiologic.

Consideratii generale asupra alergiei si a substratului alergic al accidentelor substantelor de contrast organo - iodate

Problema manifestarilor alergice ce survin in cadrul explorarilor radiologice pe baza de substante de contrast organo - iodate, suscita inca un viu interes si in zilele noastre, mai ales acum ca urmare a cresterii ponderii acestor explorari in cadrul investigarilor medicale.
In aplicarea acestor substante accidentele sunt prezente fiind deseori imprevizibile. Ele pot fi rezolvate daca se intervine competent si prompt, in primele minute dupa aparitia lor, salvandu-se viata pacientului.

a. Consideratii generale asupra alergiei
Alergia este reactivitatea modificata a organismului in fata unor agenti externi sau interni, ca urmare a intrarii in functie a unor anume mecanisme imunologice cu caracter specific.
Starile alergice pot fi impartite in doua mari categorii:
- stari alergice specifice;
- stari alergice nespecifice.

b. Consideratii privind antigenele
Antigenele sunt toate substantele care poseda insusirea de a provoca prin introducerea lor in organism, formarea de anticorpi si sa reactioneze cu acestia.
Principalele proprietati ale antigenelor sunt:
- capacitatea de a provoca, prin introducerea lor in organism, imunogenitatea;
- capacitatea de a reactiona cu anticorpi gata formati, caracteristica denumita antigenitate;

c. Consideratii privind relatiile alergice si anumiti mediatori chimici
Conflictul dintre antigen si anticorp care sta la baza reactiei alergi ce intervine in acest proces prin declansarea unor modificari bio-chimice si consta in eliberarea in tesuturi a unor substante chimice, denumite media tori alergici. Cele mai importante dintre aceste substante sunt: histamina, acetilcolina, serotonina, potasiul, bradikinina, anafilotoxina si SRS - A.

d. Etiopatogenia si clinica reactiilor alergice medicamentoase
Alergia medicamentoasa este complexul de manifestari clinice si biologice, aparut in urma readministrarii unui medicament, la care individul in cauza a fost sensibilizat, pe calea unor administrari anterioare.
Cele mai obisnuite medicamente sau droguri care pot genera reactii alergice sunt: acidul acetilsalicilic, aminofenazona, procaina, sulfamidele, barbituricile, antibioticele, insulina, diversi hormoni, etc. Iodul , elementul de baza din substantele de contrast organo - iodate, ocupa un loc important in acest grup.

e. Consideratii generale pe marginea socului alergic, a socului anafilactic si a socului medicamentos
Socul alergic consta in hipersensibilitatea rapida, de ordinul a maximum catorva minute, a organismului sensibilizat in prealabil, fata de un anume alergen, si din contactul organismului cu acest alergen.
Complexul de fenomene patologice care apare si se dezvolta la animalul sensibilizat, dupa ce se administreaza doza declansata de antigen, se numeste soc anafilactic.
Socul alergic medicamentos este acel soc alergic in care antigenul este reprezentat de un medicament.

Clasificarea formele de soc:

I. Socul prin deficiente acute in intoarcerea venoasa.

A. Volumul sanguin deficient prin pierderi de sange sau plasma:
1. Hemoragic;
2. Traumatic;
3. Chirurgical sau postoperator;
4. Arsuri.

B. Volumul sanguin deficient prin deshidratare si depletie de sodiu:
1. Vomisme si diaree;
2. Acidoza dibetica;
3. Boala Addison;
4. Epuizarea prin caldura si sincopa.

C. Stagnarea sangelui in vase:
1. Tumoare abdominala sau testiculara;
2. Perforarea unui viscer cavitar;
3. Rahianestezia;
4. Paracenteza abdominala;
5. Bacterian;
6. Necroza pancreatica acuta;
7. Infectii acute febrile;
8. Peritonita acuta difuza;
9. Forme toxice;
10. Anafilactic.

II. Socul prin deficiente acute in umplerea inimii.

A. Obstacol mecanic:
1. Hemopericard brusc;
2. Pericard revarsat acut;
3. Pneumotorax de tensiune.

B. Tahicardii severe cu scurtarea diastolei.

III. Deficiente acute in golirea inmii.

A. Lezarea miocardului:
1. Infarct miocardic;
2. Rupturi de valvule, corzi, pilieri, muschi papilari, sept;
3. Miocardita difterica, virala sau reumatica.

B. Obstacol mecanic:
1. Embolie pulmonara;
2. “Ball- Valve thrombus” sau tumoare a atriului stang;
3. Stenoza mitrala avansata;
4. Stenoza aortica avansata.

Formele cele mai obisnuite pe care le poate imbraca socul alergic medicamentos, sunt:
- formele cutanate;
- formele digestive;
- formele respiratorii;
- formele cardiovasculare;
- formele nervoase.

Manifestarile alergice cutanate pot fi grupate in trei categorii principale:
- eruptii cutanate;
- edemul Quincke;
- edemul laringian.

Eruptiile cutanate pot fi:
- locale sau generale;
- eritematoase, urticariene, puriginoase si papuloase;
- precoce sau tardive.
Eruptiile cutanate apar de obicei pe tegumentul gatului, al toracelui, pe urma: pe fata, pe spatele antebratelor si brate, pe abdomen, pe membrele inferioare, etc.

Edemul Quincke este o forma de urticarie giganta si avand ca localizari de predilectie buzele, cavitatea bucala, limba, faringele, glota, regiunile palpebrale. O serie de simptome ca senzatia de furnicaturi la nivelul fetei, buzelor, pleoapelor si gatului ii pot precede aparitia, motiv pentru care bolnavii explorati cu substante de contrast sa fie mereu chestionati asupra tuturor senzatiilor pe care le simt.

Edemul laringian poate fi tot o manifestare alergica, interesand mucoasele acestui organ. Se exteriorizeaza clinic prin dispnee si disfonie.

Manifestarile digestive se intalnesc atat in cazul administrarii substantelor de contrast organo-iodate pe cale intravenoasa, cat si pe cale orala. Ele pot imbraca diverse forme:
- senzatie de gust metalic sau de usturoi in gura;
- hipersalivatie, greata, varsaturi, dureri epigastrice sau abdominale
- diaree.
Toate manifestarile digestive se remit spontan, fara a necesita interventii terapeutice speciale.

Manifestarile respiratorii constau, in general, din senzatii de furnicaturi in nas, stranut, tuse, senzatie de caldura la nivelul traheei, senzatie de constrictie laringiana, senzatie mai mult sau mai putin acuta a lipsei de aer.

Manifestarile nervoase constau din stari de neliniste, de teama, cefalee, stari de agitatie, senzatie de impaienjenire a vederii, etc. Mai rar pot survenii pareze, paralizii si stari convulsive.

Coma organo - iodata, desi exceptional intalnita in practica, aparand ca urmare a edemului cerebral, poate fi rezolvata prompt, prin practicarea unei terapeutici de urgenta chiar la nivelul laboratorului radiologic.

Manifestarile cardiovasculare ce survin intimpul explorarilor radiologice cu substante de contrast iodate, nu impresioneaza numai prin marea lor frecventa si varietate ci si prin coeficientul de gravitate, coeficient care caracterizeaza pe unele dintre ele.
Manifestarile cardiovasculare se caracterizeaza prin:
- tulburari vasomotorii usoare (inrosirea pielii, senzatii de caldura, transpiratie a fetei si a extremitatilor);
- tulburari vasomotorii severe (scaderea tensiunii arteriale, paloare a tegumentelor, palpitatii, tahicardie);
- tulburari ale irigatiei coronariene (criza de augor pectoris);
- tulburari de ritm (extrasistole atriale sau ventriculare, tahicardie, fibrilatie otrila paroxistica, fibrilatie ventriculara);
- tulburari legate de compensarea acuta a ventricolului stang
(dispneea paroxistica, astmul cardiac, edemul pulmonar acut).

Exista doua mari tipuri de insuficienta circulatorie:
- una de origine centrala, cardiaca cunoscuta sub denumirea de colaps cardiac, si
- alta, de origine periferica, constand dintr-o insuficienta arterio capilara numita colaps periferic.

Colapsul periferic poate fi impartit, din punctul de vedere al substra tului patogenic declansator in trei tipuri:

- colaps hematogen;
- colaps neurovasogen;
- colaps mixt.

Colapsul cardiac se manifesta prin:
- coloratia cianotica a fetei si mai ales a extremitatilor;
- extremitatile raman calde;
- venele si in special jugularele sunt tugescente din cauza tensiunii venoase crescute;
- respiratia are caracter dispneic;
- ficatul apare marit, tot din cauza tensiunii venoase crescute.

Colapsul periferic se manifesta prin:
- paloarea extremitatilor si un aspect livid al fetei;
- extremitatile sunt reci;
- respiratie superficiala.

Colapsul hematogen prezinta urmatoarele aspecte:
- facies palid;
- debut mai brusc (insidios);
- tensiunea arteriala scade lent si progresiv;
- bolnavul isi pastreaza luciditatea, cel putin la inceput;
- senzatie de sete.

Colapsul neurovasogen are urmatoarele aspecte:
- facies livid, chiar tenebros;
- debut brusc;
- tensiunea arteriala scade brusc si instantaneu;
- bolnavul este absent, pierdut chiar apatic.

Tratamentul este diferentiat in aceste tipuri de colaps. In sincopa si lipotimie starea de cunostinta, de luciditate este pierduta in timp ce in colaps starea de cunostinta, desi mai mult sau mai putin redusa,este pastrata. In sincopa si lipotimie functiile vitale sunt mai mult sau mai putin reduse, in vreme ce, in colaps, aceste functii sunt mai mult sau mai putin nemodificate. In starile comatoase functiile de relatie sunt total abolite, contrastand flagrant cu cele fundamentale care sunt pastrate.
Aceste stari necesita un tratament diferentiat, diagnosticul trebuie pus rapid si, tot rapid trebuie actionat, deoarece foarte usor se poate trece de la colaps la sincopa sau lipotimie si, de la acestea la starea de coma.
Cea mai benigna acuza din cursul explorarilor cu substante de contrast organo - iodate este senzatia de caldura, pe care majoritatea bolnavilor o acuza in momentul cand li se administreaza intravenos aceste substante. Aceasta senzatie apare de la inceputul injectarii accentuandu-se progresiv, dar stingandu-se tot progresiv cand injectarea s-a terminat.
Alt simptom cu caracter tot benign este aparitia unui gust particular in gura (de metal sau de usturoi).
Substantele de contrast organo - iodate sunt iritante. Din acest motiv injectarea paravenoasa se soldeaza cu accidente locale de tip necrotic, a caror gravitate tine de cantitatea de substanta, in general, ca si de cea iodica, in special. O sensibilitate la locul injectarii, ca si o roseata locala, pot aparea chiar in cazul cand acul se afla in vena. Tot caracterului iritant al iodului se datoresc acele flebalgii, acuzate de unii bolnavi, si care apar in special atunci cand injectarea s-a efectuat rapid. Tot actiunii iritante a iodului se datoresc si senzatiilele de arsura epigastrica, de greturi, ca si de varsaturi, semnalate de mai multi bolnavi supusi unor explorari cu substante de contrast organo - iodate, luate pe cale bucala. In cazuri extrem de rare sunt semnalate flebite, ce pot surveni in cursul explorarilor intravenoase. Fenomene inflamatorii ades observate la nivelul limfaticilor, in cursul explorarilor limfografice, se datoresc tot actiunii iritante a iodului, pentru ca in cursul acestor explorari au loc adeseori fenomene de extravazare, datorite fie fragilitatii mai crescute a limfaticilor, fie presiunii marite realizata de diversele obstacole ce survin in calea drenajului limfei.
Cea mai lenta injectare intravenoasa a unei substante de contrast organo - iodate este susceptibila de a produce o discreta hipotensiune sistematica, datorita unei scaderi a rezistentei vasculare periferice.
Modificarile pulmonare apar numai in cazul folosirii unor doze mari de substante de contrast organo - iodate, doze care au fost injectate rapid, asa cum este cazul in angiocardiografie si in special in aortografie dreapta. In acest caz se poate observa fie o hipertensiune pulmonara tranzitorie, fie o hipertensiune sistemica, fie o incetinire a batailor inimii, fie o diminuare a fortei de contractie tinand tot de inima.
Substantele de contrast iodate si in special cele pe baza de acetrizoat de sodiu, maresc permeabilitatea endoteliului capilar, antrenand pe aceasta cale modificari din cele mai severe. Aceste modificari apar mai ales cand substantele de contrast sunt injectate pe cale arteriala si prezinta un conti- nut de iod ridicat.
Injectarea intravenoasa a unei mari cantitati de produs opac, in concentratie ridicata, mareste brusc osmolaritatea plasmatica, cu aducerea apei din mediul intracelular in cel extracelular, de unde rezulta o hipervo lemie plasmatica, traducandu-se printr-o cadere a hematocritului. Aceasta inflatie a masei sanguine, in mod obisnuit este bine tolerata, poate in anumite cazuri, sa antreneze o slabire, o decompensare a cordului.
Iodul in sine nu produce decat foarte rar accidente anafilactice. Un rol hotarator il joaca fractiunea organica care il completeaza in mod hota- rator atunci cand acesta imbraca aspectul chimic al unei substante de contrast organo - iodate oarecare. Din acest punct de vedere, substantele diatrizoate, ca si cele derivate din acidul iotalmic, sunt mai bine tolerate decat acelea atrizoate. In plus pentru fiecare din aceste substante, sarurile sodice sunt mai putin bine tolerate decat sarurile pe baza de metilglucamina
In practica curenta trebuie sa se tina cont de cateva puncte de observatie:
1. In primul rand asa-numitul teren alergic (teren ce poate fi identifi cat pe calea anamnezei sau prin diverse testari), nu reprezinta o conditie sine-qua-non pentru aparitia efectelor secundare, dar de care trebuie tinut cont;
2. In al doilea rand aparitia efectelor secundare nu depinde neapa- rat de cantitatea de substanta de contrast injectata si nici de con- centratia ei;
3. In al treilea rand aparitia acestor efecte nu trebuie conditionata de viteza de injectare a substantei de contrast;
4. Testarea sensibilitatii provocate;
5. Labilitatea neuro-vegetativa a bolnavului, ca si teama si nelinistea sa in legatura cu explorarile pe baza de substante de contrast organo-iodate nu reprezinta o cauza absolut determinanta pentru aparitia de efecte secundare, dar pot crea un cadru favorizant ce faciliteaza aparitia acestor efecte sau cel putin exacerbarea lor.
Din acest motiv se acorda o atentie deosebita atat depistarii labi litatii neuro-vegetative a bolnavului ca si corectarii ei pe cale psihica sau medicamentoasa si implicit pregatirii psihologice a bolnavului;
6. Efectele secundare cu caracter minor sunt foarte frecvente, in timp ce acelea cu caracter major, sunt foarte rare. Cu toate acestea este imposibil de a decela unde se sfarseste incidentul minim si unde incepe accidentul grav, cel mai nesemnificativ simptom putandu-l prefigura pe acesta din urma;
7. In explorarile cu substante de contrast organo - iodate, se tine cont de terenul ateromatozic, acesta facilitand scaderea compo nentei minimale a tensiunii, ca si de varsta bolnavului (copii in comparatie cu varstnicii, tolerand incomparabil mai bine impactul organo - iodat).

Efecte secundare ale substantelor de contrast organo-iodate

Efectele secundare produse de substantele de contrast organo-iodate pot fi impartite in sase mari categorii:
- efecte cardiovasculare;
- efecte ale pielii;
- efecte vizand aparatul respirator;
- efecte vizand sistemul nervos;
- efecte vizand aparatul digestiv;
- efecte vizand alte structuri din organism.
Din punct de vedere al gravitatii efectele pot fi impartite in:
- usoare;
- severe;
- grave;
- mortale.
Din punct de vedere al aparitiei accidentele pot fi:
- imediate;
- tardive.

Accidentele sunt in general de o mare varietate si plasticitate, avand cel mai adesea un caracter proteiform si o evolutie imprevizibila, motiv pentru care un accident oricat de minor si benign ar fi el in aparenta trebuie strict supravegheat pana la disparitia sa totala.

Instrumentar, aparatura si medicamente necesare dotarii unui laborator de radiologie

In cazul interventiei de urgenta eficienta in starile accidentale ce pot survenii prin utilizarea substantelor de contrast organo - iodate se vor folosi urmatoarele instrumente, aparatura si medicamente necesare dotarii oricarui laborator de radiologie:
1. Instrumentar si aparatura:
- tensiometru;
- stetoscop;
- tub de oxigen cu masca;
- instrumente de insuflatie simple (pipa faringiana de tip Safar sau
Guedel), o trusa de ventilatie Ambu sau Ruben;
- sonde de aspiratie;
- pensa pentru prins limba;
- 1-2 pense chirurgicale lungi;
- cutie cu ace sterile de diferite dimensiuni.

2. Medicamente:
- Hidrocortizon hemisuccinat, fiole de 5 ml;
- Adrenalina 1/1000, fiole de 1 ml;
- Izoprenalina, fiole de 1 ml;
- Norartrinal 2/1000, fiole de 1 ml;
- Efedrina5%, fiole de 1 ml;
- Miofilin 2,4%, fiole de 10 ml;
- Deslanosid sau Digoxin, fiole de 2 ml (5mg);
- Feniramin, fiole de 2ml (2mg);
- Fenobarbital 10%, fiole de 2 ml;
- Tiosulfat de sodiu 10%, fiole de 10 ml;
- Clorura de calciu 10%, fiole de 10 ml;
- Dextran 70, flacoane perfuzabile;
- Glucoza 5%, saci sau flacoane perfuzabile;
- Ser fiziologic (clorurat 9/1000), flacoane perfuzabile;
- Bicarbonat de sodiu 8,4%, solutie perfuzabila.
Stocul de medicamente va fi reamprospatat periodic, astfel incat cantitatile existente sa permita administrarea dozelor necesare in oricare dintre situatiile care pot aparea.

IV. METODE DE LUCRU

Consideratii privind tehnicile de investigare cu substante de contrast organo - iodate

* Tehnicile de investigare a colecistului si cailor biliare cu substante de contrast organo - iodate pot fi impartite dupa modul de administrare a substantelor respective in doua categorii distincte:
1.Tehnici radiologice:
- colecistografia perorala;
- colangiocolecistografia intravenoasa;
- colangiocolecistografia mixta (perorala si intravenoasa);
- colangiocolecistografia perfuzorie;
- colangiocolecistotomografia;
- colecistoduodenografia simultana;
- colangiocolecistografia prin suprainpregnare;
- colangiocolecistografia accelerata;
- colecistografia perrectala;
- colecistografia intraarteriala.

2. Tehnici radiochirurgicale:
- colangiocolecistografia intraoperatorie;
- colangiografia postoperatorie;
- colangiocolecistografia transparietohepatica;
- colangiografia laparoscopica.

Pregatirea pacientului in vederea examenelor cu substante de contrast organo - iodate are un rol deosebit si urmareste in esenta trei obiective principale:
1. Eliberarea in cat mai mare masura a intestinului gros de continutul sau solid si gazos;
2. Golirea prealabila a veziculei biliare, in vederea mai usoarei si completei ei opacifieri;
3. Prevenirea reactiilor adverse.
Pentru realizarea primului obiectiv, se recomanda prescrierea unei diete adecvate, urmata timp de 1-2 zile inaintea examenului, ca si golirea prealabila a intestinului prin clisma; in vederea celui de-al doilea obiectiv este prescrisa ingerarea unui pranz gras inaintea administrarii perorale a produsului de contrast respectiv a unei cine grase in ajunul examenului efectuat prin injectarea intravenoasa.

I. Tehnici radiologice:
1. Colecistografia perorala. Substanta de contrast folosita este Razebil-ul; administrarea tabletelor se face in functie de greutatea corporala - 0.05g iod/kg corp, 8-10 tablete la un pacient de 70 kilograme.
Doza se administreaza fractionat, astfel ca toata doza sa fie inghitita in jumatate de ora cu putina apa sau sifon, cu 14 ore inainte de examen.
Radiografiile se fac dupa acest interval, in incidente diferite, urmarind aparitia colecistului pe film. Dupa vizualizarea veziculei biliare, se administreaza bolnavului pranzul Boyden (3 galbenusuri crude de ou). Se efectueaza apoi o noua radiografie a regiunii hepatobiliare, la aproximativ 45 minute de la ingerarea pranzului Boyden, care ne da relatii asupra functiei vezicii biliare, adica a contractiei si evacuarii ei. Pozitiile cele mai frecvente in care se executa colecistografia sunt: in decubit dorsal ventral, oblice pentru a degaja caile biliare de opacitatea coloanei vertebrale sau in picioare, cu si fara compresiune, eventual si in pozitie Trendelenburg.
Colecistografia perorala pozitiva evidentiaza vezica biliara si, uneori dupa pranzul Boyden se vede si calea biliara principala. Metoda ne furnizeaza date asupra tonicitatii (hipo- sau hipertonie veziculara) si a functiei de contractie si evacuare a veziculei biliare.
Colecistografia perorala isi gaseste indicatii in explorarea tuturor cazurilor in care, in urma examenului clinic, este suspecta o litiaza veziculara, o colecistita cronica, o diskinezie sau eventual o tumoare a colecistului; de asemenea, in studiul morfologiei veziculei biliare (forma, pozitie, topografie, contururi),
Colecistografia cu substante de contrast pe cale orala este o metoda simpla, fara accidente, contraindicatiile acestei metode fiind numai intoleranta la iod a pacientului. Desigur, acest examen nu se efectueaza la bolnavi care prezinta gastroenterite acute, precum si in insuficiente hepatice, renale, cardiace, diabet.
Pe calea acestei tehnici canalul coledoc nu poate fi vizualizat decat foarte rar, ramanand in afara posibilitatii de investigare.

2. Colangiocolecistografia intravenoasa. Aceasta metoda este superioara metodei pe cale orala, ea putand pune rapid in evidenta atat colecistul, cat si caile bilare. Substanta de contrast utilizata este Biligrafin- ul sau Pobilan-ul injectate intravenos si a caror eliminare se face 70% prin tubul digestiv si caile biliare, restul prin rinichi, piele si respiratie.
Pregatirea bolnavului pentru colangiocolecistografie se face la fel ca pentru colecistografia perorala.
Examenul incepe dimineata , pe nemancate. Injectarea substantei de contrast (Pobilan) se executa intravenos, in decubit dorsal, dupa ce fiola a fost incalzita la temperatura corpului; testarea tolerantei la iod se face ca la orice substanta de contrast administrata intravenos; in functie de greutatea bolnavului se injecteaza 20-40 ml intravenos, intr-un timp de circa 5 minute. La 15 minute de la injectare se efectueaza prima radiografie, care vizualizeaza canalele intrahepatice, iar la 30 minute, pe o noua radiografie, observam canalul coledoc si hepatic. La 60 de minute de la injectare vezicula biliara este opacifiata partial, iar la 120 de minute este complet opacifiata. Dupa efectuarea radiografiilor in diferite pozitii la aceste intervale de timp se administreaza pranzul colecistochinetic, dupa care la 30-50 minute se efectueaza alte radiografii.
La bolnavii colecistectomizati, radiografiile se efectueaza la 15-30 minute de la injectarea substantei de contrast si la injectarea morfinei. Morfina provoaca un spasm marcat al sfincterului Oddi si opacifierea retrograda a cailor biliare. Se injecteaza subcutan 0,01g clorhidrat de morfina.
Colangiocolecistografia intravenoasa este indicata in:
- evidentierea caii biliare principale, deci a coledocului, ca si a cailor secundare, apoi a colecistului cu trasaturile lor morfologice si functionale;
- evidentierea calculilor radiotransparenti din colecist si calea biliara principala;
- vizualizarea veziculelor biliare neopacifiate la examenul colecisto grafic peroral;
- vizulizarea coledocului la colecistectomizati;
- vizualizarea colecistului si a cailor biliare extrahepatice la bolnavii gastrectomizati, ca si la cei cu alte afectiuni la care administrarea pe cale orala a substantei de contrast este contraindicata.
Contraindicatiile sunt cele proprii administrarii substantelor de contrast organo - iodate in general, la care se adauga cateva de ordin particular. Ele constau din:
- sensibilitate exagerata la iod;
- insuficienta hepatica;
- insuficienta renala severa sau grava;
- insuficienta cardiorespiratorie severa sau grava;
- unele cazuri de tuberculoza pulmonara si extrapulmonara in stadii evolutive;
- diabet decompensat in stare grava;
- tetanie latenta sau manifesta.

3. Colangiocolecistografia mixta este tehnica de explorare a colecistului si cailor biliare extrahepatice, care consta in combinarea colecistografiei perorale cu colangiocolecistografia intravenoasa.
Pregatirea bolnavului este identica cu cea descrisa la colecistografia perorala. Examenul incepe prin efectuarea colecistografiei perorale; in cazul in care opacifierea obtinuta nu este satisfacatoare se trece la cea de-a doua etapa, constand in practicarea colangiocolecistografiei intravenoase. Valoarea acestui procedeu rezulta din scurtarea timpului de investigare prin efectuarea in continuare imediata a celor doua explorari clasice, ca si din evitarea dezagrementelor produse pacientului de o noua pregatire.
Principala indicatie o constituie cazurile in care opacifierea obtinuta pe calea colecistografiei perorale este absenta sau foarte slaba. In rest, indicatiile si contraindicatiile sunt identice cu cele mentionate in cadrul colecistografiei perorale si colangiocolecistografiei intravenoase.

4.Colangiocolecistografia perfuzorie. Aceasta tehnica consta din explorarea pe cale intravenoasa a colecistului si a cailor biliare folosind o cantitate marita de substanta de contrast, administrata pe cale perfuzorie.
Pacientului in prealabil pregatit i se administreaza printr-un perfuzor Pobilan 50%, in doze variind intre 10 si 30 g substanta activa, diluata in 200 ml glucoza 5%, adaugandu-se solutiei si 0,025g hidrocortizon hemisuccinat (o fiola de 5 ml). La un adult normoponderal se vor folosii 3-4 fiole de Pobilan 50%. Durata de perfuzare este variabila, intre 15-60 minute.
Graficul de efectuare a radiografiilor este variabil; el se incadreaza in intervalul cuprins intre 30 minute si 4 ore de la injectare.
Aceasta metoda de explorare este folosita foarte rar deoarece este laborioasa si neeconomica.

5.Colangiocolecistotomografia. Tehnica acestui examen consta in practicarea unor sectiuni tomografice, dupa opacifierea colecistului si cailor biliare prin una dintre metodele mai sus amintite, la nivelul regiunii de interes deosebit. Pacientul va fi asezat in decubit ventral, iar sectiunile se vor efectua la distantele de 6-8 cm. (pentru coledoc) fata de planul mesei.
Indicatia majora a colangiocolecistotomografiei o constituie litiaza veziculara sau coledociana, in care pe calea disocierii planurilor cu indici de absortie diferiti si eliminarii imaginilor parazite se pot evidentia atat prezenta de calculi de foarte mici dimensiuni, cat si diverse modificari morfologice constand din malformatii, aderente sau fistule.

6. Colecistoduodenografia simultana. Aceasta tehnica consta din explorarea simultana a colecistului si coledocului, opacifiate pe cale perorala sau intravenoasa, si a duodenului, opacifiat cu bariu administrat peroral sau printr-o sonda Nelaton.
Tehnica examenului. Dupa opacifierea colecistului (peroral preferabil) si reperarea lui pe ecranul radiologic, se administreaza bolnavului cantitatea de bariu obisnuita pentru un examen gastroduodenal. In momentul opacifierii bulbului duodenal se verifica prin compresie sub ecran raporturile acestuia cu colecistul. Prin aceasta compresie sunt reperate si punctele dureroase.
Examenul este valoros datorita faptului ca este simplu, economic, util si pentru ca reduce nivelul de iradiere. Este indicat in explorarea pacientilor cu o simptomatologie intricata, bulbo-veziculara, a celor la care banuim modificari litiazice si periviscerite consecutive, ce cuprind in sfera lor bulbul si cadrul duodenal. Este indicat si in examinarea bolnavilor care prezinta in antecedente o anastomoza coledoco-duodenala.

7. Colangiocolecistografia prin supraimpregnare. Tehnica consta in administrarea fractionata de trei zile a unei substante de contrast pe cale perorala, ceea ce permite fixarea acesteia pe peretii unora dintre calculii radiotransparenti, care capata, astfel un contur radioopac.
Este o metoda foarte rar folosita.

8.Colangiocolecistografia accelerata. Procedeul consta din asocierea unei colecistografii perorale standard cu injectarea unor sub- stante farmacodinamice de tipul atropinei, care va produce evacuarea mai accelerata a substantei de contrast din stomac in intestin, de unde resorbtia este mai rapida.
Tehnica examenului. Dupa ce s-a administrat pe cale intravenoasa 0,5 mg sulfat de atropina, asociat cu o fiola de calciu gluconic si dupa ce se asteapta 5-10 minute ca atropina sa relaxeze pilorul si cadrul duodenal, pacientul ingera doza obisnuita de Razebil, care in felul acesta va fi resorbit in circa 5-6 ore in loc de 12-14 ore.
Rezultatele nu sunt intotdeauna cele scontate, de aceea metoda este destul de rar practicata.

9. Colecistografia perrectala. Administrarea substantei de contrast destinata caii perrectale, in aceeasi cantitate, prin intermediul clismei rectale, fiind destinata bolnavilor carora din diferite motive nu li se poate administra substanta pe calea orala sau intravenoasa.
Este o tehnica de exceptie, fiind aplicata unui numar foarte restrans de cazuri.

10. Colecistografia intraarteriala este de asemenea o tehnica de exceptie, care consta in introducerea substantei de contrast pe cale intraarteriala, evitandu-se, in felul acesta, calea hepatica; indicatia principala o reprezinta cazurile in care clearance-ul hepatic este mult deficitar.

II. Tehnici radiochirurgicale:
1. Colangiocolecistografia. Metoda consta din explorarea cailor biliare sau a colecistului prin injectarea directa in hepatocoledoc sau in vezicula biliara a substantei de contrast.
Substantele de contrast folosite sunt cele hidrosolubile de tipul Pobilan sau Odiston; in situatii speciale se pot folosii si substante de contrast uleioase, cum este Lipiodol-ul. Este preferabil folosirea substan telor hidrosolubile deoarece sunt mai fluide si mai putin iritante, in timp ce cele uleioase pot acoperii calculii mai mici. Injectarea substantei se poate face in timpul actului chirurgical fie direct in colecist, fie pe calea cisticului sau a coledocului, fie prin punctia transhepatica a sistemului biliar intra- hepatic. Se efectueaza radiografii repetate, cu un aparat radiologic portabil, prevazut cu un dispozitiv Potter- Bucky.
Metoda este indicata in:
- depistarea calculilor aditionali restanti sau recidivati din caile biliare intra- si extrahepatice;
- depistarea cancerului coledocian;
- depistarea variantelor anatomice ale cailor biliare;
- depistarea eventualelor atrezii biliare sau a altor anomalii morfologice.
Avantajele metodei:
- sporeste precizia, eficienta si rapiditatea actului operator;
- evidentiaza calculii veziculari, cistici sau coledocieni;
- evidentiaza anomalii sau alte modificari patologice ale colecistului si cailor biliare;
- reduce incidenta coledocotomiilor.

2. Colangiografia postoperatorie. Procedeul consta din explorarea radiologica a coledocului la bolnavii colecistectomizati prin introducerea substantei de contrast pe calea tubului de dren Kehr, oferind chirurgurului informatii in legatura cu permeabilitatea hepato-coledocului dupa actul operator.
Examenul poate fi efectuat la cateva zile de la operatie; in conditii perfecte de asepsie se introduc aceleasi substante de contrast ca la colangiocolecistografia intraoperatorie (Pobilan, Odiston) si in aceleasi cantitati. Pozitia tubului de dren va fi controlata in prealabil radioscopic; tot pe aceasta cale se va alege si incidenta cea mai potrivita. Este preferabil ca bolnavul sa se afle in decubit dorsal si usor rotat pe dreapta. Se vor urmarii prin radiografiile efectuate: permeabilitatea coledocului, ca si eventualii calculi restanti sau migrati din caile biliare superioare in urma actului operator.
Datorita acestei tehnici se obtine un document care fixeaza obiectiv morfologia si functionalitatea coledocului si sfincterului Oddi in situatia creata de actul operator.

3. Colangiocolecistografia transparietohepatica. Metoda consta in opacifierea veziculei biliare si a caii principale hepatice prin punctia trans toracica a ficatului cu ajutorul unui trocar.
Procedeul presupune punctionarea transtoracica a ficatului cu ajutorul unui trocar , prevazut cu orificii laterale; manevra este dirijata in vederea intalnirii unui canal biliar dilatat, din care se aspira 20-40 ml de bila, introducandu-se, pe aceeasi cale , o cantitate corespunzatoare de Pobilan sau Odiston.
Metoda este indicata in:
- cazurile de icter prin retentie;
- ictere mecanice cronice, generate de stenoza coledocului;
- neoplasmele cailor biliare;
- de calculi coledocieni restanti dupa colecistectomie.
Datorita metodei se obtin informatii cu privire la sediul inalt sau coborat al unei stenoze biliare, permitand chirurgului sa adopte tehnica operatorie adecvata cazului.

4. Colangiografia laparoscopica. Metoda de explorare a veziculei biliare si a cailor biliare extrahepatice cu ajutorul laparoscopiei. Metoda este grevata de numeroase riscuri, fapt ce a impiedicat ca ea sa se impuna in practica curenta.

* Tehnici de explorare radiologica a aparatului urinar cu substante de contrast organo - iodate:
- urografia intravenoasa;
- urografia in perfuzie;
- urografia prelungita;
- urotomografia;
- urokimografia;
- arteriografia cu compresia ureterelor;
- arteriografia renala;
- alte metode de investigare a cailor urinare: pielografia ascen- denta, ureterografia retrograda, cistografia, cistografia mictio- nala, policistografia, uretrografia.
Pregatirea pacientului in vederea explorarii radiologice cu substante de contrast organo - iodate a aparatului urinar urmareste trei obiective principale:
- eliminarea suprapunerilor produse de continutul intestinal;
- o concentratie maxima a substantei de contrast in urina;
- profilaxia accidentelor pe care substantele de contrast iodate le pot provoca.