CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

Colecistita acuta este o afectiune care se intalneste la orice varsta, cu maximum de frecventa la varsta mijlocie.
Raportul femei/barbati este de 3/1, iar frecventa in randul populatiei adulte aproximativ 10-15%.
In 95% din cazuri, starea inflamatorie a veziculei biliare este determinata de inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, pe care il obstrueaza, afectiune denumita litiaza biliara. Ea este cunoscuta de multa vreme, prima mentionare stiintifica facuta de PARACELSUS in jurul anului 1500. La noi in tara are o frecventa de 222,51/1000 locuitori, cu maximum in decada a cincea.
Incidenta reala a colecistitei acute este greu de apreciat exact statistic, in aceasta intervenind factori de eroare; formele cu intensitate redusa sau cele cu tratament exclusiv medicamentos. Cert este faptul ca pe masura prelungirii duratei medii de viata ea devine tot mai frecventa la decade avansate (50-70 de ani), exprimand si prin aceasta raportul direct de cauzalitate cu litiaza biliara.
Gravitatea colecistitei acute este direct proportionala cu forma anatomopatologica, cu intensitatea procesului obstructiv si infectios, cu varsta precum si cu dezechilibrele electrilitic si metabolic secundare.
In prezent, numarul de colecistectomii -; interventia chirurgicala prin care se extirpa vezicula biliara si canalul cistic -; este de doua ori mai mare ca cel al apendicectomiilor.

CAPITOLUL 2

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA FICATULUI
SI A CAILOR BILIARE

2.1. Generalitati privind aparatul digestiv

Aparatul digestiv cuprinde totalitatea organelor care indeplinesc importanta functie de digestie si absorbtie a alimentelor (prehensiune, modificarea fizico-chimica a alimentelor, absorbtia nutrimentelor si excretia reziduurilor neabsorbite). Este compus din tubul digestiv si glandele sale anexe.
Digestia este ansamblul de procese in cursul carora substantele nutritive sunt eliberate din alimente, sub influenta enzimelor, fragmentate in constituentii lor chimici si absorbite. Digestia se realizeaza in segmentele constitutive ale tractului digestiv.
Aparatul digestiv se imparte in doua segmente : a) Cefalic -; cuprinde cavitatea bucala cu glandele anexe si faringele. In aceasta portiune alimentele sunt prinse de buze, dinti si limba, sunt triturate, lubrefiate de saliva si transportate in segmentele inferioare prin deglutitie. Organele olfactive si gustative controleaza compozitia chimica a alimentelor. b) Truncal -; cuprinde portiunea de la originea esofagului pana la anus : esofag, stomac, intestin subtire (duoden, jejun, ileon), intestin gros (cec, apendice, colon ascendent, transvers, descendent si sigmoidian si rect).

Esofagul este doar un conduct de transport. Transformarea alimentelor incepe in stomac si se definitiveaza in intestinul subtire, unde substantele nutritive sunt absorbite in capilarele sanguine si limfatice. La acest nivel in digestie intervin ficatul, pancreasul si un numar mic de glande din peretele intestinal. In intestinul gros resturile alimentare neabsorbite sunt condensate prin deshidratare, detoxificate prin conjugare, transformate in fecale prin fermentatie si putrefactie, transportate si eliminate la nivelul rectului si anusului.
Glandele anexe ale tubului digestiv sunt : glandele salivare, ficatul si pancreasul.

2.2. Anatomia ficatului

Ficatul este cea mai mare glanda din corpul uman.

Asezare : Este situat in cavitatea abdominala -; etajul supramezocolic in partea superioara dreapta, imediat sub diafragm, iar lobul sau stang se intinde pana in epigastru. Locul ocupat de ficat se numeste loja hepatica.

Configuratia externa : Are forma unui semiovoid, asezat transversal in abdomen, cu lungimea de aproximativ 28 cm, diametrul antero-posterior de 18 cm, inaltimea de 8 cm si greutatea de aproximativ 1400 g. are culoare rosie-caramizie, datorita cantitatii mari de sange pe care o contine.

Ficatul prezinta trei fete :

a) Fata superioara (diafragmatica) este convexa in sus si vine in raport cu diafragmul si cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune anetero-superioara. Pe ea se observa lobul drept si lobul stang, delimitati de ligamentul falciform. Lobul drept prezinta impresiunea arcului costal, iar cel stang intiparitura cardiaca. b) Fata inferioara (viscerala) este concava si vine in raport cu : stomacul, duodenul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept si glanda suprarenala dreapta. Pe aceasta fata se afla trei santuri :
· santul antero-posterior (sagital) drept. Adaposteste in portiunea anterioara vezicula biliara, iar in cea posterioara vena cava inferioara.
· santul antero-posterior (sagital) stang. Adaposteste in portiunea anterioara ligamentul rotund, iar in cea posterioara ligamentul Arantius.
· santul transvers. Se intinde intre cele doua santuri sagitale.

Contine hilul ficatului format din elementele pediculului hepatic : artera hepatica, vena porta, ductul hepatic, limfaticele si nervii.
Aceste santuri delimiteaza patru lobi : drept, stang, caudat si al lui Spiegel.

c) Fata posterioara o continua pe cea superioara si vine in raport cu peretele posterior al cavitatii abdominale la nivelul vertebrelor T7-T11.

Mijloace de fixare : Sunt reprezentate de ligamente, vena cava inferioara si pediculul hepatic.

Structura : Ficatul este invelit pe peritoneul visceral (tunica seroasa), care se continua cu peritoneul parietal, din care se formeaza ligamentele : coronar, triunghiular stang, triunghiular drept si falciform, acesta din urma continand in marginea sa libera ligamentul rotund. Sub aceasta tunica se afla o membrana fibroasa (capsula Glisson) si apoi parenchimul hepatic.
Capsula Glisson patrunde in ficat prin hil, urmarind traiectul vaselor sanguine si formeaza pereti lamelari conjunctivi care, impreuna cu reteaua vasculara impart parenchimul hepatic in lobuli.
Lobulul hepatic reprezinta unitatea anatomica si functionala a ficatului. Are forma unei piramide asezate cu baza spre suprafata ficatului si varful spre interior. In sectiunea transversala are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. In structura lui distingem: capilare sanguine, celule hepatice, canalicule biliare si filete nervoase vegetative. In centru are o vena centroloculara, iar la periferie prin alaturarea a minim trei lobuli hepatici se formeaza spatiile portale (Kiernan). Aceste spatii contin: tesut conjunctiv, o ramura a venei porte, o ramura a arterei hepatice, unul sau doua canale biliare, limfatice si filete nervoase. Sangele circula de la spatiul port spre vena centrlobulara, iar bila din centrul lobului spre spatiul port.
Celulele hepatice sunt asezate in cordoane Remark, dispuse radiar in ochiurile retelei capilare intralobulare. Intre celulele hepatice si peretele capilarelor se afla spatiul de trecere Disse. Intre celulele endoteliului vascular se situeaza celulele Kupffer, fagocite ce participa la degradarea hemoglobinei. Intre cordoane se formeaza, prin simpla lor alaturare, spatii inguste numite canalicule biliare, care nu au pereti proprii.
Spre periferia lobului, canaliculele biliare isi constituie un perete propriu, numit colangiola. Colangiolele din lobulii invecinati se unesc intre ele si formeaza la nivelul spatiilor Kiernan, canalele biliare perilobulare. Canalele biliare periboluare se unesc intre ele si dau nastere la doua canale hepatice -; drept si stang -; corespunzatoare celor doi lobi ai ficatului, care parasind ficatul, la nivelul hilului, se unesc si formeaza canalul hepatic comun. Dupa un traiect de 3-4 cm, canalul hepatic comun se uneste cu canalul cistic si alcatuiesc impreuna canalul coledoc, care se deschide in duoden, impreuna cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei mari.
Canaliculele biliare si canalele biliare perilobulare formeaza caile biliare intrahepatice, iar canalul hepatic comun si canalul coledoc alcatuiesc caile biliare extrahepatice.
Acinul hepatic reprezinta subunitatea morfofunctionala a lobului hepatic. Este constituit din totalitatea celulelor irigate de acelasi vas si care isi varsa bila in acelasi canalicul biliar.

Vascularizatia ficatului este realizata de : a) Artera hepatica ia nastere din trunchiul celiac. La inceput continua directia acestuia si cand intalneste vena porta se divide in doua ramuri terminale: hepatica proprie si artera gastroduodenala.
· Artera hepatica proprie se divide la nivelul hilului hepatic in ramura dreapta si stanga. Da o serie de colaterale : artera pilorica, artera cistica, ramuri terminale.
· Artera gastroduodenala se bifurca in artera gastroepiploica dreapta si arterele pancreaticoduodenale anterioara si posterioara.

b) Vena porta este trunchiul venos colector al sangelui din tractul digestiv subdiafragmatic, pe care-l aduce la ficat. Ia nastere din vena mezenterica inferioara care dreneaza colonul stang. Acesta se varsa in vena splenica, care se uneste in continuare cu vena mezenterica superioars (care dreneazs intestinal subtire, pancreasul si colonul drept) si care este continuata cu directia spre ficat de vena porta.

Trunchiul venei porte format la nivelul vertebrei L2, inapoia pancreasului, mai primeste : vena gastrica stanga, vena pilorica si vena pancreaticoduodenals superioara dreapta.
Vena porta urca spre hilul ficatului unde se termina bifurcandu-se in doua ramuri :
Dreapta, scurta care primeste cele doua vene cistice si stanga, lunga care e in legatura cu cele doua vene obliterate, canalul lui Arantius si vena ombilicala a ligamentului rotund.
Vena porta are o lungime de 8-10 cm si un calibru de 15 mm.
Venele suprahepatice : (4 grupe) principale si accesorii ajung la fata posterioara a ficatului, pe marginea venei cave.
Limfaticele ficatului sunt: superficiale si profunde.

Inervatia ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le primeste de la plexul celiac si filete nervoase parasimpatice de la nervul vag prin micul epiplon.

2.3 Caile biliare extrahepatice

Sunt constituite din :

a) Calea biliara principala reprezentata de canalul hepatocoledoc.
· Canalul hepatic comun se formeaza prin unirea celor doua canale hepatice, drept si stang. El coboara in marginea libera a micului epiplon si fuzioneaza, la nivelul marginii superioare sau inapoia primei portiuni a duodenului, cu canalul cistic venit de la vezica biliara, formand canalul coledoc. Aceasta descrie o curbura cu concavitatea spre dreapta si anterior si se termina la nivelul treimii mijlocii a celei de a doua portiuni a duodenului. Masoara in medie 5 cm, iar calibrul este de 5 mm.
· Canalul coledoc prezinta 4 segmente : supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic si intraparietal (in peretele duodenului). Se termina printr-un orificiu comun cu canalul pancreatic, unindu-se cu acesta in ampula hepatopancreatica a lui Vater. In aceasta zona exista o importanta formatiune musculara (sfincterul lui Oddi), a carei functionare corecta asigura tranzitul normal al bilei spre duoden. b) Calea biliara accesorie reprezentata de vezicula biliara si canalul cistic.
Vezicula biliara (colecistul) este un rezorvor anexat cailor de excretie a bilei, in care aceasta se acumuleaza in intervalul dintre pranzuri. Este situata in fosa veziculei biliare de pe fata vescerala a ficatului. Are o lungime de aproximativ 10 cm, o largime de 4 cm si o capacitate de 50-60 ml.

Prezinta 3 portiuni : fundul, corpul si colul.

Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioara si raspunde incizurii cistice de pe marginea inferioara a ficatului. Pe viu, el se proiecteaza pe peretele abdominal anterior, in punctul unde linia ombilico-auxiliara dreapta intalneste arcul costal. Este invelit in peritoneu si are o mare mobilitate.
Corpul veziculei biliare este partea aderenta la fata viscerala a ficatului. El se ingusteaza treptat spre col, ultima parte a sa este denumita infundibul. Vine in raport in sus cu ficatul, iar in jos cu colonul transvers si cu duodenul. Fat superioara adera slab la ficat printr-un tesut conjunctiv strabatut de vene porte accesorii. Ea se poate dezlipi usor in cursul operatiei de extirpare a veziculei. Fata inferioara e acoperita de peritoneu si legata de colonul transvers prin ligamentul cistico-colic.
Colul formeaza extremitatea profunda si ascutita a veziculei biliare. Are forma conica si se continua fara o limita precisa cu canalul cistric. Este liber, nu adera la ficat. In sus si in stanga vine in raport cu ramura dreapta a venei porte, iar in jos cu portiunea superioara a duodenului.

Structura veziculei biliare : la exterior este acoperita de peritoneu (tunica seroasa). Sub aceasta se zareste un strat subseros bine dezvoltat, de natura conjunctiva laxa. Urmeaza tunica fibro-musculara, formata din tesut colagel predominant si fibre elastice, in care sunt cuprinse fibre musculare netede formand manunchiuri orientate oblic. Impreuna cu fibrele longitudinale si circulare, acestea formeaza o retea in care fibre cu orientare diferita se continua unele cu altele. La interior vezicula este captusita de tunica mucoasa formata dintr-un epiteliu simplu si dintr-un corion. Epiteliul contine celule absorbante cu platou striat si putine celule calciforme. In regiunea colului se gasesc glande de tip mucos, al caror produs se amesteca cu bila. Corionul este format din tesut conjunctiv lax si reticular. Epiteriul este impermeabil pentru pigmentii biliarii. Celulele sale participa la procesul de resorbtie a apei (concentrarea bilei) si la elaborarea unor constituenti biliari (grasimi si colesterol).

Vascularizarea veziculei biliare este legata de vascularizarea ficatului :

Artera cistica, ramura a ramurii drepte a arterei hepatice patrunde in vezicula la nivelul gatului si se imparte in ramurile dreapta si stanga.
Venele cistice (doua) sunt satelite arterei. Se varsa in ramura drepta a venei porte.
Limfaticele dreneaza in limfonoduluii gatului si limfonodulii marginii anterioare a hiatusului Winslow. De acolo ajung la nodulii retroduodenopancreatici.

Inervatia veziculei biliare este facuta de fibre vegetative (simpatice si parasimpatice) care vin in plexul hepatic anterior.

Functiile veziculei biliare sunt urmatoarele : de rezervor, de concentrare si resorbtie, de secretie si de contractilitate.
· Canalul cistic este cudat pe colul vezical ; se indreapta in jos, la stanga si inapoi si se termina in unghi ascutit in flancul drept al canalului hepatic, formand canalul colector. Lung in medie de 3 cm, calibrul sau se diminua dinspre coledoc spre vezicula. Mucoasa de la nivelul colului si a canalului cistic formeaza valvele semilunare Heister. La legatura dintre col si canalul cistic se afla sfincterul vezicular.

2.4. Functiile ficatului

Functiile ficatului sunt importante si variate : ia parte la digestia intestinala, depoziteaza in el o parte din substantele care depasesc nevoile imediate ale organismului, degradeaza si sintetizeaza diferite substante, ia parte la mentinerea compozitiei plasmei, mentine echilibrul glucidic, transforma grasimile in forme care se oxideaza mai usor, sintetizeaza fermentii necesari functiilor proprii sau ale altor organe, regleza metabolismul apei si controleza debitul sanguin, opreste patrunderea toxinelor in organism, are rol in formarea globulelor rosii, intervine in termoreglare, secreta si excreta bila.

2.5. Bila si rolul ei in organism

Bila este formata de celulele hepatice si celulele Kupffer. Este produsa in mod continuu astfel incat in 24 ore se realizeaza o cantitate de 600-1200 ml. Ritmul secretiei este mai redus noaptea si mai crescut ziua. Bila se elimina in duoden doar in cursul digestiei alimentelor. Intre timp ea se acumuleaza trreptat in vezicula biliara, unde sufera un proces de concentrare prin absorbtie de apa si ioni si primeste o cantitate de mucus.

Compozitia bilei

· Apa (97%)
· Saruri biliare (1%). Ele reprezinta cel mai important constituent al bilei si sunt reprezentate de glicolat si taurocolat de sodiu.
Procentul sarurilor biliare variaza in functie de alimentatie. Ajunse in intestin, ele trec
in circulatia venei porte si ajung din nou la ficat, unde stimuleaza formarea de noi saruri biliare. In felul acesta se stabileste circuitul enterohepatic al sarurilor biliare.
Sarurile biliare indeplinesc urmatoarele functii :
1. La nivelul intestinului emulsioneza grasimile si potenteaza lipaza pancreatica.
2. Formeaza cu grasimile complecsi coleinici solubili in apa, permitand astfel absobtia grasimilor si a vitaminelor liposolubile A, D, E, K si F.
3. Stimuleaza peristaltismul intestinului -; rol laxativ.
4. Mentin echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combatand flora de putrefactie -; rol antiputrid.
5. Stimuleza formarea bilei -; rol coleretic.
· Pigmentii biliari (0,5%) sunt reprezentati de bilirubina si biliverdina. Iau nastere din hemoglobina eliberata prin distrugerea globulelor rosii batrane la nivelul ficatului si al splinei.
Formarea lor incepe cu separarea hemului de globina si apoi, prin reducere, transformarea acestuia in pigmentii amintiti.Fierul trece in plasma si se uneste cu o globina (transferina), fiind dus la organele hematopoetice.Globina este descompusa in aminoacizi din care este alcatuita. Pigmentii biliari fiind produsi de dezasimilatie ai hemoglobinei si eliminandu-se prin bila, ii confera acesteia caracterul de produs de excretie.
Pigmentul principal, bilirubina, are culoare galben-aurie si la inceput insolubila in apa, dar solubila in alcool si grasimi. Ea circula legata de proteinele sanguine. Aceste caracteristici sunt valabile pentru bilirubina neajunsa in ficat. Dupa ce ajunge in ficat, ea se conjuga cu acidul glicoronic, sub influenta unei enzime (glicoroniltransferaza), care o face sa-si modifice proprietatile. Abia acum bilirubina va incepe parcurgerea cailor biliare catre intestin. Bilirubina neconjugata a fost numita “indirecta”, iar cea conjugata “directa”, dupa comportamentul in timpul reactiei Van der Bergh (reactie pozitiva in prezenta bilirubinei conjugate directe). Acumularea pigmentilor biliari in sange se soldeaza cu aparitia icterului (culoarea galbena a tegumentelor si a sclerelor) atunci cand bilirubina creste peste valoarea de 2 mg%. Reactia Van der Bergh ne ajuta sa vedem ce fel de bilirubina s-a acumulat si spre ce capitol de patologie ne indreptam atentia.
Dupa ce au ajuns in intestin, pigmentii biliari sufera in continuare o serie de modificari. Bilirubina este transformata sub influenta florei intestinale in urobilinogen. O mare parte din acesta este oxidat si transformat in stercobilinogen, care se elimina prin fecale. Restul de urobilinogen se elimina o parte prin urina si o parte este resorbit si adus la ficat (circuitul enterohepatic).

· Colesterolul (1-2%) este un produs de oxidare. Provine din doua surse: sange si ficat.
In sange ajunge din alimente bogate in colesterol, iar in ficat este sintetizat de acesta din acid acetic si grasimi degradate.
Cantitatea de colesterol creste in timpul sarcinii, precum si in alimentatia bogata in lipide; ea scade in lipsa acestora sau in cazul unor leziuni grave ale ficatului.
Mentinerea raportului colesterol-saruri biliare (normal 1/20 -; 1/30) are o deosebita importanta. Cand acesta scade sub 1/3se favorizeaza precipitarea colesterolului, care formeaza calculi biliari.
In intestin, 30-60% din colesterol e reabsorbit prin muciasa duodenojejunala (circuitul enterohepatic), restul fiind transformat de flora intestinala in coprosterol si eliminat prin fecale. Are rol in sinteza unor hormoni corticosuprarenalieni, sexuali acizilor biliari si vitamina D3.

· Lecitina (0,1%).
· Mucina- produsa de peresii cailor excretoare si ale veziculei.
· Substante minerale: clorura, fosfatul si bicarbonatul de sodiu dau bilei un pH alcalin =7,3-7,4.
· Cantitati mici de: acizi grasi, acid glicoronic, acid uric si uree.

Celulele hepatice si celulele Kupffer formeza bila in mod continuu. Aceasta, trecand prin canaliculele biliare, canalele biliare perilobulare si canalul hepatic, ia fie calea directa prin canalul coledoc spre duoden in timpul digestiei, fie calea veziculei biliare prin canalul cistic intre digestii, unde se acumuleaza. Tinand seama de aceasta, deosebim doua feluri de bila:
Ø bila hepatica (primara) care trece din ficat direct in duoden in timpul digestiei.
Este un lichid galben verzui care contine 97% apa si 3% reziduu uscat (substanta organica si anorganica);
Ø bila veziculara se varsa in duoden din vezicula biliara numai in timpul alimentatiei. Este mai vascoasa (contine mucus din mucoasa veziculei) si mai concentrata in pigmenti biliari (in timpul acumularii ei in vezicula o parte din apa se reabsoarbe prin peretii acesteia).

Mecanismul scurgerii bilei in duoden

Eliminarea bilei din vezicula biliara se face pe cale umorala si pe cale reflexa. a) Pe cale umorala -; excretia bilei in duoden e condusa de colecistokinina, hormon care se formeaza la contactul mucoasei duodenale cu continutul acid al acesteia si unele principii alimentare. Trecand in sange, colecistokinina ajunge la caile biliare extrahepatice si produce evacuarea bilei in duoden. b) Pe cale reflexa -; prin patrunderea hranei in duoden sunt excitati receptorii
Centripeti din mucoase; excitatia ajunge la sistemul nervos central si de acolo, pe calea nervilor vagi (nervi parasimpatici), pornesc impulsuri la sfincterul veziculei biliare si la sfincterul Oddi, determinand relaxarea lor. Totodata are loc contractia veziculei si bila de rezerva (bila veziculara) este eliminata in intestin. Cand vezicula s-a golit, sfincterul ei se inchide, dar ramane deschis sfincterul Oddi, astfel incat bila venita direct de la ficat (bila hepatica) trece in intestin, atata timp cat dureaza digestia.
Dupa incetarea digestiei, sfincterul Oddi se inchide si se deschide sfincterul vezicii biliare, astfel incat acum bila hepatica ia calea veziculei biliare, unde se acumuleaza. Contractia sfincterelor se datoreaza nervilor Splahnici (simpatici) care au actiune contrara vagului.
Timpul de eliminare al bilei depinde de natura alimentului, de exemplu dupa ingerarea de lapte bila se elimina timp de 5-7 ore, iar dupa paine 8-9 ore.

Functiile bilei sunt importante si se refera la fenomenele de digestie si metabolism:
1. Bila contribuie la neutralizarea reactiei acide a amestecului alimentar sosit din stomac in intestin.
2. Intervine decisiv in digestia grasimilor, favorizand emulsionarea lor. Stimuleaza fermentii specifici (lipazele); ajuta la absorbtia acizilor grasi si a unor substante solubile in grasimi (vitaminele).
3. Contribuie la intretinerea peristaltismului intestinal.
4. Contribuie la mentinerea echilibrului dintre diferiti ioni in cursul digestiei.
5. Contribuie la eliminarea unor produsi de excretie (pigmenti biliari, medicamente, metale).
6. Actioneza ca agent bacteriostatic, inhiband cresterea unor germeni patogeni.

CAPITOLUL 3

COLECISTITA ACUTA

3.1. Definitie

Colecistita acuta este o afectiune a veziculei biliare, caracterizata anatomo patologic prin inflamatia organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, insotit de febra si modificari locale.

3.2. Etiopatogenie -; factori favorizanti

Modificarile morfologice si clinice ce caracterizeaza colecistita acuta sunt determinate in esenta de obstructia infundibulo-cistica.
Aceasta are mai multe cauze:
1. litiaza veziculara si cistica;
2. torsiunea, angulatia si cudarea canalului cistic;
3. malformatia canalului cistic;
4. prezenta anomaliilor vasculare;
5. fibroza secundara inflamatiei canalului cistic;
6. compresiunea cisticului prin aderenta;
7. periduodenita;
8. inflamatia si edemul zonei infundibulo-cistice, prin contiguitate de la un ulcer peptic;
9. blocarea prin paraziti (ascarizi);
10. compresia de catre ganglionii limfatici hipertrofici;
11. infiltratia neoplazica;
12. colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus.
Obstructia canalului cistic reprezinta mecanismul cel mai frecvent in patogeneza bolii. In peste 95% din cazuri este provocata de un calcul biliar inclavat in gatul colecistitului sau canalul cistic. Obstruarea zonei infundibulo-cistice (jonctiunea dintre canalul cistic si gatul veziculei) duce la stagnarea bilei in vezicula biliara, consecinta fiind concentrarea bilei si cresterea presiunii intraveziculare. Acestea comprima vasele ce hranesc peretii veziculei, determinand in final inflamatia acuta a acestora. Resorbtia apei si a sarurilor biliare de mucoasa veziculei determina cresterea concentratiei pigmentilor biliari, carbonatului de calciu si colesterolului. Acest amestec de substante concentrate provoaca inflamatia chimica si cresterea presiunii osmotice din interiorul veziculei. Mucusul secretat de glandele mucoasei se acumuleaza in interiorul veziculei, determinand si el cresterea presiunii intraveziculare, element patogenic esential in colecistita acuta.
Continutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu contine in prima faza bacterii. Cresterea progresiva a presiunii intraveziculare duce la comprimarea vaselor sanguine si limfatice care hranesc vezicula. Aceasta comprimare este maxima la locul obstructiei. La bolnavii varstnici (arteroscleoritici sau diabetici) comprimarea in zona de irigatie a arterei cistice este mai accentuata, favorizand inflamatia acuta, necroza ischemica si perforatia veziculei biliare.
Colecistitele acute infectioase primitive sunt foarte rare si se intalnesc in special la copii. De cele mai multe ori infectia este secundara. Ea se grefeaza usor datorita rezistentei scazute a peretilor ischemiati, aflati sub presiunea continutului vezicular.
Dintre germenii care invadeaza secundar vezicula biliara, cei mai frecventi provin din intestin: bacilul Escherichia Coli, mai rar colostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi.
Infectia se produce fie pe calea circulatiei porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale limfatica. Alteori germenii patrund in caile biliare prin canalul coledoc. Cand infectia este provocata de germeni anaerobi se produce cangrena veziculara (colecistita emfizematoasa).

3.3 Anatomie patologica

Principalele leziuni in colecistite acute sunt:
1. Congestia si edemul peretilor veziculei;
2. Colecistul este marit, sub tensiune, cenusiu-rosiatic, verziu sau albastru-verzui, cu vasele seroasei congestionate;
3. Seroasa este acoperita de exudat inflamator; aderente in structurile invecinate;
4. Peretii veziculei tumefiati. La sectionare elibereaza o bila subtire, albicioasa sau muco-purulenta, galbuie, tulbure sau hemoragica;
5. Peretii de culoare rosu inchis, presarati pe sectiune cu focare hemoragice si purulente
(in fazele avansate ale bolii);
6. Pe mucoasa ulceratii mari, cu margini zdrentuite, acoperite cu placarde purulente;
7. Denudarea muscularei, prin disparitia mucoasei pe teritorii largi (in formele avansate ale bolii);
8. Microabcese la nivelul si infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare si eozinofile
(acolo unde nu mai exista mucoasa);
9. In colecistita gangrenoasa: vezicula presarata cu pete cenusii sau cu aspect marmorat.
La deschidere se evacueaza un lichid cafeniu-negricios, cu miros fecaloid;
10. Perforatia veziculei cand procesul inflamotor este foarte avansat.

3.4. Simptome

Durerea abdominala este declansata de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice: grasimi, tocaturi, prajeli, mezeluri, maioneza sau de produse celulozice: mazare, fasole, varza. Relatia cronologica cu masa este de mare valoare in diagnostic, deoarece masa declanseaza colica in peste 93% din cazuri, in timp ce stresul psihofizic numai in 3%.
Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare si subxifoidiana. De multe ori incepe in epigastru, unde poate fi discreta, dar se continua cu violenta spre dreapta.
Iradierea este neuniforma. In colica biliara tipica durerea iradiara dorsala in dreapta, urcand uneori spre varful omoplatului, mai rar coborand in zona laterala. Tot atat de caracteristica este si iradierea in umarul drept. Rar se propaga descendent spre flancul si fosa iliaca dreapta, situtie extrem de periculoasa, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La coronarieni se intalneste iradiere precordica. Uneori bolnavul raporteaza durerea doar in zonele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de diagnostic. Daca boala se asociaza cu pancreatita, durerea va iradia “in bara” sau in regiunea lombara superioara predominent stanga. Daca procesul inflamator determina perforatia veziculei, intensitatea durerii scade in hipocondrul drept (prin disparitia distensiei veziculare), in schimb durerea se generalizeaza in tot abdomenul (peritonita biliara).
Intensitatea durerii este inegala de la cea frusta la cea foarte violenta. Uneori este atat de intensa, incat bolnavul evita sa inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent brusc, dar poate fi si progresiv. Durata este variabila, pe masura ce procesul inflamator avanseaza, durerea devine severa si persistenta. In general durerea abdominala din colecistita acuta nu cedeaza decat partial si temporar la analgezice si antispastice.
Un alt simptom este greata insotita de varsaturi. Initial se elimina alimentele consumate, stagnate obisnuit intragastric, dupa care apare continutul bilios, uneori in cantitatea mare. Eforturile mari de voma cu evacuari explizive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice.
Aversiunea fata de alimente este totala si intoleranta gastrica obisnuita.
Starea de disconfort abdominala se amplifica prin senzatie de balonare epigastrica sau difuza datorita parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimata si constipatia frecventa.
Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitatie, uneori frison si febra. Daca predomina infectia cailor biliare, pacientul prezinta frison, insotit sa nu de hipertermie. Frisonul domina in general tabloul clinic la bolnavul varstnic. Intensitatea febrei reflecta proportiile si extinderea inflamtiei la caile intra si extrahepatice. Daca leziunea e cantonata la colecist, febra se mentine 4-6 zile in platou. O curba febrila cu oscilatii ample reflecta extinderea infectiei dincolo de colecist si leziuni distructive severe (gangrena colecistica). Asociata cu icter si frisoane repetate se traduce prin aparitia unei complicatii (angiocolita acuta).
Icterul este rar intalnit si este provocat de extinderea inflamatiei la canalul coledoc, de prezenta unui calcul coledocian sau de extinderea inflamatiei la caile biliare intrahepatice. El nu este foarte intens si nu este insotit de prurit.
Frecventa pulsului este paralela cu cresterea temperaturii, rar pulsul este aritmic. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize anginoase veritabile.

3.5. Examenul clinic

Examenul clinic obiectiv evidentiaza o crestere a hipocondrului drept si a portiunii superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evidentiata prin percutia anterioara si posterioara a grilajului costal drept.
Cand inflamatia determina gangrena peretilor si perforatia veziculei, apare contractura musculara, datorita iritatiei peritoneale (peritonita biliara).
Cand tesuturile din jur prinse de inflamatie formeaza un bloc subhepatic, palparea evidentiaza la 40% din cazuri o masa tumorala cu sensibilitate vie, consistenta, elastica si cu limite sterse. Ea se situeaza in regiunea veziculei, imediat sub rebordul costal sau mai jos mult sub rebord ori chiar in abdomenul inferior la bolnavii stenici.
Miscarile respiratorii sunt scurte si sacadate, deoarece inspirul amplu si profund intesifica durerea, prin efectul de crestere a presiunii intraveziculare in timpul coborarii diafragmei. Medicul cere bolnavului sa inspire profund in timp ce el palpeaza usor cu mana hipocondrul drept. Daca vezicula este inflamata, bolnavul simte o durere accentuata, deci avem semnul lui Murphy prezent (+).

3.6. Examene complementare

Examenele complementare contribuie alaturi de examenul clinic la punerea diagnosticului, la instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive si la confirmarea vindecarii. Ele cuprind: a. analize biologice; b. analize radiologice; c. alte examene.

a. Analize biologice
Analiza Limite fiziologice Variatii in cadrul bolii si conditii de producere
Hemoleucograma completa:-Hematii-Leucocite-Trombocite-Polinucleare: neutrofile eozinofile bazofile-Mononucleare: limfocite monocite plasmocite-Hemoglobina: barbat femeie-Hematocrit: barbat femeie 4-5 mil./mm34.000-10.000/mm325.000-400.000/mm365%2-3%0,5-1%25-28%6-7%---13,5-17,5 g%12-16 g%41-53%36-46% Leucocitoza creste pana la 15.000/mm3 in formele necomplicate ale bolii, cu neutrofilie.Leucocitoza creste peste 20.000/mm3 in formele complicate.La bolnavii varstnici sau cu sistem imunitar deficitar valorile sunt normale si in formele severe ale bolii.
Viteza de sedimentare a hematiilor 3-5 mm la 1 ora5-10 mm la 2 ore Poate creste in prezenta infectiei.
Enzimele serice:- TGO transaminaza glutamooxalacetica- TGP transaminaza glutamopiruvica 4-13 U.I.5-17 U.I. Cresc valorile in prezenta icterului.
- Amilaze serice- Amilaze urinare 230-2.700 U.I./15.000-8.000 U.I./1 Hiperamilazemie si hiperamilazurie moderata, in cazul asocierii cu fenomene de pancreatita acuta.
Bilirubina totala:- directa (conjugata)- indirecta (neconjugata) 0,8-1 mg%0,025 mg%70% din total Hiperbilirubinemie, cu predominenta celei directe in inflamatia canalului coledoc sau in calculoza coledociana.
Teste functionale hepatice:- colesterol total- colesterol esterificat- lipide totale- fibrinogen 150-250 mg%90-110 mg%400-800 mg%200-400 mg% Scad rar, atunci cand procesul inflamator invadeaza patul vezicular si cand parenchimul zonei este invadat de procese necrotice pericolecistice.
Tubajul duodenal

In practica se efectueaza tubajul Meltzer-Lyon si mai rar tubajul minutat. Prin introducerea in duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator:
- bila A (coledociana), galben-aurie. Se instileaza sulfat de magneziu.
- bila B (veziculara), vascoasa, castaniu inchisa.
- bila C (hepatica), galben clara.
Probele A, B si C se recolteaza in epubrete sterile care se vor examina din punct de vedere:
· Microscopic: se pot evidentia celule epiteliale sau neoplazice, leucocite in numar mare (proces inflamator).
· Citologic: se evidentiaza eventualii paraziti (lamblii).
· Bacteriologic: din bila B se realizeaza bilicultura si antibiograma.
· Biochimic: se determina cantitatea de saruri biliare, vascozitatea si pH-ul.

La extragerea bilei pot aparea urmatoarele situatii patologice:
1. Lipsa bilei A arata existenta unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare), o hepatita toxica sau o intoxicatie cu ciuperci.
2. Bila A iese amestecata cu sange fapt ce arata existenta unui cancer duodenal sau al capului de pancreas.
3. Daca bila A iese tulbure exista o angiocolita.
4. Lipsa bilei B reprezinta existenta unui obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul colului vezical sau canalului cistic.
5. Evacuarea bilei B in cantitate foarte mare, urmata de ameliorarea evidenta a starii bolnavului, releva o hipotonie biliara.
6. Lipsa bilei C releva obstructia canalului hepatic comun.
7. Aparitia tardiva a bilei C in cantitate mica si insotita de durere in hipocondrul drept, releva hipertonie biliara.

b. Examene radiologice

- Radiografia abdominala pe gol: poate evidentia calculi radioopaci, vezicula “de portelan”, bila calcica, calculi in ileon, aer in arborele biliar (in cazul fistulelor biliodigestive) sau imagine gazoasa in lumen si in peretele vezicular (in colecistita emfizematoasa).
- Colecistografia: este o radiografie cu substanta de contrast: Razebil- tablete
- administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau informatii asupra prezentei calculilor si asupra functiei colecistului.
- Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substanta de contrast:
Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (da aspecte despre forma, sediul, dimensiunile colecistului) si functional (arata puterea de concentrare, contractilitatea si evacuarea colecistului dupa pranzul Boyden). Se face cu prudenta, doar atunci cand bilirubinemia scade sub 3 mg%. Are indicatie majora in suspiciunea clinica de litiaza coledociana.
- Scintigrama hepato-biliara de eliminare: este o metoda de explorare radioizotopica.
Foloseste ca trasor izotopul 99-Technetiu, asociat cu o substanta care se elimina din hepatocit in caile biliare.

c. Alte examene

- Ecografia: este foarte valoroasa in stabilirea diagnosticului de litiaza biliara. Ea ofera informatii despre colecist, starea hepatocoledocului si modificarile pancreatice satelite.
De obicei arata un colecist marit in volum, foarte destins, cu peretele ingrosat, edematiat, adesea cu dublu contur. Continutul lui nu mai este transonic, ci datorita puroiului sau noroiului biliar, apar imagini ecodense, fara umbra, plutind in continut. Frecvent se evidentiaza calculi inclavati in regiunea infundibulo-cistica.
- Tomografia computerizata: poate preciza grosimea peretilor veziculari, calculii
(numar, dimensiune, aspect), densitatea continutuli biliar. Se poate face concomitent cu colangiografia.
- Electrocardiograma: in caz de suferinta coronariana preexstenta, colecistita acuta accentueaza fenomenul de ischemie coronara si agraveaza episoadele de angina la vechii anginosi, atat clinic cat si electrocardiografic.

3.7. Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de colecistita acuta se pune pe baza a trei factori:
1. anamneza;
2. tabloul clinic;
3. analiza de laborator si explorari functionale.

3.8. Diagnostic diferential

Intotdeauna colecistita acuta este suspectata in prezenta unei colici biliare, de intensitate mare si constanta, rezistenta la terapia analgezica si antispastica, insotita de febra si de aparare musculara, la un bolnav cu trecut biliar si eventual cu semne radiologice de litiaza biliara.
Colecistata acuta terbuie diferentiata de:
1. Pancreatita acuta;
2. Ulcerul gastro-duodenal perforat;
3. Litiaza veziculara;
4. Cancerul vezicular;
5. Infarctul miocardic;
6. Colica reno-ureterala dreapta;
7. Apendicita acuta cu sediu subhepatic.

Pancreatita acuta se suspecteaza mai degraba la barbatii sub 50 ani, care prezinta durere cu sediul in hipocondrul stang, semne fizice mai putin exprimate si o crestere marcata a enzimelor pancreatice in: sange, urina, lichid de ascita.
Ulcerul gastro-duodenal perforat provoaca o aparare mzsculara mai intensa si mai extinsa, insotita de semne radiologice de pneumoperitoneu (semiluna gazoasa subdiafragmatica). Matitatea hepatica dispare.
Litiaza veziculara fara inflamatie creeaza confuzie prin prezenta unei colici intense si persistente. Nu se insoteste insa de aparare musculara si semne acute de inflamatie.
Rar, colecistita acuta poate simula un infarct miocardic, al carui diagnostic se precizeaza prin electrocardiograma si sindromul biomural specific.

3.9. Evolutie, complicatii, prognostic

Formele clinico-evolutive ale colecistitei acute sunt:
Ø Hidropsul vezicular (colecistita hidropica) prezinta tabloul clinic general: colica abdominala, greata, varsaturi, inapatenta, cefalee, agitatie, uneori subfebrilitate. Leziunile sunt exclusiv catarale: hiperemie, edem, congestie.
Ø Empiemul vezicular (colecistita acuta flegmonoasa) are tablou clinic mai exprimat: durere severa, febra importanta cu frisoane, leucocitoza peste 14.000/mm3.
Ø Colecistita acuta gangrenoasa: bolnavul are o stare generala profund alterata: facies palid, livid, unghii decolorate, puls tahicardic si filiform, adesea aflat in discordanta cu o temperatura moderata. Tensiunea arteriala are tendinta de prabusire. Bolnavul este acoperit de sudori reci, prezinta tahipnee si oligurie. Leucocitoza depaseste 15.000-20.000/mm3. examenul local este in discordanta cu starea generala: se palpeaza un abdomen destins, sensibil difuz, fara aparare. Daca nu se intervine, in scurt timp survine colapsul. Aceasta forma este o urgenta chirurgicala.
Evolutia bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator si de gravitatea infectiei.
Complicatiile colecistitei acute sunt, in ordinea frecventei:
· colecistopancreatita acuta;
· epiemul cascular;
· coloperitoneu (perforatie) localizat sau generalizat;
· plastronul colecistic (peritonia plastica localizata);
· hemoragia peritoneala prin invadarea arterei cistice;
· supuratii pericolecistice (abcese in jurul colecistului);
· inclavarea calculului in duoden (sindromul Bouberet) sau ileonul terminal (ileus biliar);
· fistule biliare.
Letalitatea creste cu varsta si in conditiile existentei unor boli sistematice.
Factorii de risc care agreeaza prognosticul sunt: prezenta unei formatiuni tumorale in hipocondrul drept, icterul, leucocitoza peste 15.000/mm3.
In colecistita gangrenoasa mortalitatea se apropie de 100% daca nu se intervine de urgenta chirurgicala. In perforatia veziculara prognosticul depinde si de intervalul de timp dintre debutul crizei si momentul interventiei chirurgicale: cu cat acesta este mai scurt cu atat prognosticul este mai favorabil.

3.10. Tratament

Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical si profilactic.
Internarea este obligatorie pentru orice bolnav, atat pentru stabilirea diagnosticului exact, cat si pentru urmarirea evolutiei bolii de baza si aplicarea tratamentului adecvat.

Tratamentul medical

Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin administrarea de injectii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiola la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi sau Fortral 1/2 fiola in criza. In formele hiperalergice sub stricta supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Daca durerea nu cedeaza nici la acest tratament si interventia chirurgicala nu se impune, se poate incerca perfuzie i.v. cu Xilina 1%. Se mai aplica pungi de gheta pe hipocondrul drept. Nu se administreaza morfina pentru ca aceasta creste spasmul cailor biliare.
Spasmul cailor biliare si al duodenului, invariabil prezent, contribuie si el la intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se foloseste: Papaverina 320 g (8 fiole) in 24 ore; Nitroglicerina 1-2 mg (2-4 tablete) la interval de 15-20 minute; Sulfat atropina 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m. lent si Miofilin 240-280 mg (1-2 fiole/zi) i.v. lent.
Suprimarea secretiei gastrice este urmatorul obiectiv al tratamentului medical.
Trecerea sucului gastric din stomac in duoden declanseaza secretia pancreatica, fluxul biliar si kinetica cailor biliare. Acumularea de suc gastric in exces produce distensie gastrica cu efecte asupra functiei biliare si pancreatice privitor la fluxul si kinetica biliopancreatica. De asemenea, staza si distensia gastrica produc varsaturi.
Suprimarea secretiei si distensiei gastrice se realizeaza prin aspiratia gastrica prin sonda nasofaringiana plasata in regiunea antropilorica, prin suprimarea alimentatiei orale, inclusiv a hidratarii orale si prin administrarea unei medicatii anticolinergice care se adreseaza si indepartarii spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropina si scobutilul).
Un alt obiectiv al tratamnetului este echilibrarea hidroelectrolitica si calorica.
In formele usoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de musetel sau sunatoare.
In formele medii si grave aportul hidric, electrolitic, caloric si vitaminic se face in primele 3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu solutii glucozate 5-10%, tamponate cu insulina: 1 U insulina ordinara pentru 2 g glucoza. Se mai adauga vitaminele B1, B6, C, cate 2 fiole/zi, precum si solutii de electrolit (Na+, K+, Ca2+) in raport cu rezultatul ionogramei serrice. Hidratatia si alimentatia parenterala se inlocuiesc treptat cu forme orale numai in cazurile favorabile in care procesul inflamator se remite treptat.
Prevenirea si tratamentul infectiei biliare si peritoneale sunt deosebit de importante. Cel putin in faza initiala a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructiva, infectia lipseste. Pe masura ce procesul inflamator evolueaza, vezicula biliara se poate infecta de cele mai multe ori cu E.Coli si enterococ.
Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infectiei secundare si pentru tratamentul infectiei primitive si secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea peritoneului si tratamentul antibiotic anterior.
Cand nu exista semne de perforatie, antibioticul de electie este ampicilina administrata i.v. 2 g la 4 ore. Avantajele ei: se elimina prin bila, realizand concentratii considerabile in caile biliare, este activa asupra germenilor gram (+) penicilino-sensibili (enterococi) si asupra bacililor gram (-), cu exceptia piocianicului.
In cazurile severe, cu evolutie spre complicatie si tratate anterior cu alte antibiotice, se indica urmatoarele asocieri:
1) Ampicilina i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicina 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. + Metronidazol in perfuzie lenta 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.

2) Rifampicina 30 mg/kg/zi + Gentamicina (aceeasi doza ca mai sus).
3) Gentamicina (aceeasi doza ca mai sus)+ Cefoxitina (cefalosporina din generatia a doua) 1-2 g i.m. sau i.v. la 8 ore.

La tratamentul medicamentos se mai adauga:
· antiseptice si eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin insotite de clisme evacuatoare.
· antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin.
· sedative: Hidroxizin, Diazepam.

Tratamentul dietetic

In prima zi dupa criza acuta se administreza regim hidro zaharat: ceai slab de musetel sau sunatoare. A doua si a treia zi, daca fenomenele dureroase cedeaza, se adauga paine prajita si supa mucilaginoasa de orez. Din a patra zi se introduc alimente usor digestibile, neiritabile, cu valoare calorica ridicata: supa de zarzavat cu fidea, crema de legume, cartofi copti, carne de vita preparata rasol sau perisoare, unt, compot, peltea sau mere.
Dupa externare bolnavul va tine un regim de crutare 6 luni - 1an cu: legume cu celuloza fina, fructe coapte (exclus cele cu coaja groasa), iaurt, branza de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de masline) 30-40 g/zi, pui, peste rasol, bors. Sunt interzise carnea grasa de orice fel, afumaturile, branza grasa si fermentata, ouale prajite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iuti, rantasurile, faina prajita si uleiul preparat termic.
Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fractionat si in doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfecla + 90 ml castravete).

Tratamentul chirurgical

Colecistita acuta este cea mai frecventa complicatie a litiazei biliare (95%). Tratamentul indicat este chirurgical si se efectueaza in trei situatii:
1) operatia de urgenta;
2) operatia precoce;
3) operatia intarziata.

1) Operatia de urgenta se adreseaza pacientilor care prezinta la internare o complicatie (perforatie, colecisto-pancretita) sau la care boala progreseaza rapid spre stare toxica.

2) In majoritatea cazurilor se face o operatie precoce in primele 72 ore de la internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilant elementar al starii bolnavului si pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic si de reechilibrare hidroelectrolitica. Se evita interventia dupa mai mult de 10-12 zile, cand leziunile inflamatorii pericolecistice tind sa se organizeze si disectia devine dificila si primejdioasa.

3) Operatia intarziata este rezervata pacientului cu simptome mai blande. In aceasta situatie se corecteaza mai intai afectiunile asociate pentru micsorarea riscului operator. Tot o operatie intarziata se face pacientului cu simptome usoare si difuze, la care diagnosticul nu este clar de la inceput. In acest caz se intervine dupa 6-8 saptamani de la criza acuta initiala. Aceasta abordare a bolii necesita doua spitalizari, o perioada mai lunga de incapacitate fizica si nu scade semnificativ mortalitatea si morbiditatea fata de operatia precoce.
In colecistita acuta se fac urmatoarele tipuri de interventii chirurgicale:

Colecistectomia laparoscopica

Realizata pentru prima oara in 1987, in Franta, colecistita laparoscopica se practica incepand din 1993 in Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar Bucuresti. Ea are la baza cateva principii:
· Crearea unei camere anterioare de lucru in interiorul cavitatii abdominale, prin insuflarea in cavitatea peritoneala a unui gaz neinflamabil (CO2), pana la o presiune de 12-15 mm Hg.
· Introducerea in cavitatea abdominala a unor trocare cu O = 5-10 mm.
Laparoscopul, la care este atasata o camera de luat vederi se introduce printr-un trocar de 10 mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale, permitand inspectia intregului spatiu intraperitonial. Camera de luat vederi atasat de telescop mareste de 5-15 ori structurile pe monitor. Accesul instrumentelor chirurgicale spre campul operator se face tot prin intermediul trocarelor. Chirurgul lucreaza cu unul sau doua instrumente in timp ce ajutorul focalizeaza permanent campul operator. In timpul colecistectomiei laparoscopice, vezicula biliara este rezecata si apoi extrasa din abdomen, printr-o plaga de trocar.
Avantajele acestui tip de interventie sunt: durere postoperatorie minima, spitalizare scurta, convalescenta mult redusa fata de colecistectomia clasic, reluarea alimentatiei complete si a activitatii fizice integrale la scurt timp si cicatrice postoperatorii miniscule.
Contraindicatiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficiente respiratorii severe, coagulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic.
Complicatia majora este rara: lezarea cai biliare principale. Ea necesita o interventie de refacere a continuitatii scurgerii bilei in tunul digestiv.
Mortalitatea este sub 1%. Rezultatele colecistectomiei laparoscopice depind in mare parte de experienta, manualitatea si spiritul de orientare al chirurgului.

Colecistostomia

Consta in drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer si daca este posibil evacuarea calculilor. Desi nu asigura vindecare, poate constitui solutia de salvare a unui bolnav aflat in stare grava, care nu poate suporta o interventie chirurgicala. Ulterior dupa depasirea pericolului vital imediat si ameliorarea starii bolnavului se va interveni chirurgical.

Colecitectomia

Este interventia chirurgicala prin care se extirpa vezicula biliara si canalul cistic. Intervalul optim de efectuare este intre ziua a patra si a saptea de la criza acuta, cand procesel plastice si aderentele periveziculare nu s-au organizat inca.
Interventia se face cu anestezie generala.
Calea de abordare poate sa fie anterograda sau retrograda, prima fiind preferata pentru ca expune mai putin la riscul lezarii caii biliare principale.
Ingrijirile postoperatorii sunt cele obisnuite intr-o interventie pe abdomen. Antibioterapia continua cu formula initiala preoperator (se prefera Ampicilina). Cresterea mortalitatii prin colecistita acuta este consecinta varstei avansate, severitatii litiazei biliare cu evolutie indelungata si temporizarii nejustificate a formei sale acute. Avand in vedere aceste elemente, cat si faptul ca tratamentul nechirurgical nu da rezultate satisfacatoare, orice litiaza biliara are in prezent indicatie operatorie.

Tratamentul profilactic

Urmareste prevenirea factorilor care favorizeaza aparitia afectiunii:
1. Depistarea si tratarea precoce a infectiilor microbiene de vecinatate.
2. Tratarea dischineziei biliare si a diabetului zaharat.
3. Depistarea si tratarea chirurgicala a litiazei biliare.
4. Combaterea obezitatii.
5. Tratarea afectiunilor endocrine si a tulburarilor din climax.
6. Alimentatia echilibrata, preparata corespunzator, fara exces de grasime.
7. Combaterea tendintei de staza biliara cu: dieta, ceaiuri, ape minerale.

CAPITOLUL 4

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVULUI CU COLECISTITA ACUTA

Asistenta medicala este persoana care poate acorda ingrijiri calificate, cu devotament, posedand conostinte tehnice necesare si avand un simt al responsabilitatii foarte dezvoltat.
Functiile ei se concretizeaza in acordarea acestor ingrijiri competente persoanelor a caror stare o necesita, tinand cont de nevoile afective, spirituale si fizice si in observarea si comunicarea catre ceilalti membri ai echipei de ingrijire a conditiilor ce exercita un efect important asupra sanatatii pacientului.
Rolurile asistentei medicale constau in:
· rol de ingrijire;
· promovarea igienei spitalicesti;
· organizarea si gestionarea ingrijirilor;
· pregatirea si perfectionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante si cadrele auxiliare;
· educarea sanitara a pacientilor si persoanelor sanatoase, avand ca scop promovarea sanatatii, prevenirea imbolnavilor, ajutorul vindecarii si recuperare.

4.1. Participarea asistentei medicale la examenul clinic

Asistenta medicala participa la examenul clinic al bolnavului cu colecistita acuta. Ea va realiza de la inceput un climat de intelegere intre medic si bolnavi.
Va pregati psihic bolnavul, linistindu-l, explicandu-i cu solicitudine si fermitate in ce consta examenul si importanta lui. Il ajuta sa se dezbrace, cu mult tact si finete, pentru a nu provoca miscari inutile si dureroase. Ea are grija ca in timpul examinarii geamurile sa fie inchise si sa nu se circule prin camera. Pentru a tine seama de simtul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un paravan.
Inaintea palparii va sfatui bolnavul sa urineze. Asistenta medicala il va aduce in pozitia adecvata examinarii: decubit dorsal cu bratele intinse si relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare indoite din genunchi, cu musculatura abdominala relaxata. La cererea doctorului il va rasuci in decubit lateral drept si decubit lateral stang, aducand in acelasi timp mana la ceafa. Ea va sta in fata doctorului, de cealalta parte a patului si il va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului va ajuta bolnavul sa se imbrace si sa se aseze in pozitia preferata (antalgica).

4.2. Conduita de urgenta a asistentei medicale la internarea unui bolnav cu colica biliara

Asistenta medicala va aseza bolnavul in repaus la pat. Va recolta sange pentru examenele urgente: numaratoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP, ionograma sanguina, rezerva alcalina, amilazemie, glicemie si urina pentru urobilinogen si pigmenti biliari.
Va pregati medicamente pentru calmarea durerii si instrumentarul steril necesar, dar nu va administra bolnavului nici un calmant fara indicatia doctorului, pentru a nu masca evolutia acuta a bolii sau o perforatie.
Asistenta medicala va administra:
· antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau ½ fiola Fortral. Daca colica nu cedeaza va administra Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore;
· antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropina 0,5 mg s.c. de 2-3 ori/zi, Papaverina 4 fiole/zi, Nitroglicerina sublingual sau injectabil 1-2 mg (2-4 tablete) la 15-20 minute;
· antiemetice: Emetiral supozitoare, Torecan si Plegomazin injectabil;
· antibiotice pentru combaterea infectiei: Ampicilina injectabila 2 g la 4 ore.
Pentru corectarea tulburarilor hidroelectrolitice si acidobazice (in functie de rezultatele de laborator) asistenta medicala va administra lichide per oral in formele usoare (ceai de musetel, sunatoare) si in formele medii si grave va instala perfuzie cu glucoza 5% sau 10%, tamponata cu 1 U insulina ordinara la 2 g glucoza, in care va introduce: vitaminele B1, B6, C500, 2 fiole/zi si solutii de electroliti (K+, Na+, Cl-).
Deoarece bolnavul aflat in criza acuta de colecistita este foarte agitat, asistenta medicala va administra sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamatiei va aplica punga cu gheata la nivelul hipocondrului drept.

4.3. Rolul asistentei medicale in recoltarea produselor biologice

Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obtinute au o mare importanta in confirmarea diagnosticului clinic si aprecierea: gravitatii evolutiei, aparitiei complicatiilor, eficacitatii tratamentului si confirmarea vindecarii. De aceea asistenta medicala care lucreaza la patul bolnavului trebuie sa aiba cunostinte teoretice precise si manualitatea corespunzatoare.
Asistenta medicala va pregati psihic bolnavul, explicandu-i ca orice recoltare se face in interesul lui si dandu-i informatii asupra modului de desfasurare a tehnicii. Ea va avea o evidenta precisa a bolnavilor care urmeaza sa faca recoltari si ii va urmari indeaproape sa respecte conditiile necesare: sa nu manance, sa nu fumeze.
La recoltarea produselor asistenta medicala va respecta strict toate masurile de asepsie, folosind un instrumentar steril: seringi si ace de unica folosinta, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat in cantitate suficienta. La fiecare eprubeta asistenta medicala va face un bon care va contine: numele bolnavului, numarul salonului si patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza ceruta si data recoltarii.
Toate produsele le va transporta cat mai rapid si cu mare grija la laborator.

Recoltarile efectuate de asistenta medicala Produsul si modul derecoltare
Hemoleucograma completa sange, punctie venoasa: 2 ml in sticluta EDTA
VSH sange, punctie venoasa fara staza: 1,6 ml pe 0,4 ml citrat de sodiu
Enzimele serice TGO si TGP sange, punctie venoasa: 5 ml sange simplu
Amilaze serice sange, punctie venoasa: 5 ml sange simplu
Bilirubinemie sange, punctie venoasa: 2 ml sange simplu
Colesterol + lipide totale sange, punctie venoasa: 5 ml sange simplu
Fibrinogen sange, punctie venoasa: 4,5 ml sange pe 0,5 ml citrat de sodiu
Amilaze urinare 50-100 ml urina de dimineata
Pigmenti biliari, urobilinogen
Tubaj duodenal probe bila A, B, C

4.4. Rolul asistentei medicale in pregatirea explorarilor functionale

Asistenta medicala va pregati psihic bolnavul explicandu-i ca aceste examene nu-i fac rau si sunt importante pentru confirmarea diagnosticului si instituirea unui tratament corespunzator.
Asistenta medicala ii va explica in ce consta fiecare examen si ca va trebui sa stea linistit in timpul desfasurarii lor. Il va insoti la sala unde au loc, il va ajuta sa se dezbrace si sa se intinda comod pe masa de examinare. La sfarsit il va ajuta sa se imbrace si-l va insoti inapoi la salon.
Pentru realizarea colectografiei, asistenta medicala va pregati bolnavul administrandu-i cu doua-trei zile inainte carbune medicinal 2-3 tablete/zi si ii va efectua doua clisme evacuatoare cu ser fiziologic cu 12 si respectiv 3 ore inainte de examen (la indicatia doctorului). Asistenta medicala va testa toleranta pacientului la Razebil si daca nu sunt probleme il va pune sa inghita tabletele cu putin ceai. A doua zi pacientul va face primul film radiologic, asistenta ii va servi la ora 12 pranzul Boyden (5 g ciocolata cu doua galbenusuri de oua frecate cu zahar). Il va insoti la sala de radiologie unde pacientul va face restul de filme la intervale de 30-60-90 minute.
Pentru realizarea colangiografiei asistenta ii va face pacientului doua clisme evacuatoare cu 12 si respectiv 3 ore inainte. Va testa toleranta pacientului la Po