p5x20xn
Cateva elemente de anatomie si fiziologie necesare intelegerii bolilor esofagului : este un organ musculos de forma tubulara, de cca 25 cm lungime, care se intinde de la faringe la stomac. Prezinta pe traiectul sau trei zone de ingustare a lumenului: cea superioara, cervicala, realizata de sfincterul cricofaringian, si cea inferioara, la nivelul hiatusului diafragmatic, au importanta deosebita in patologie. Esofagul nu are seroasa, el este inconjurat de o adventitie formata din tesutul conjunctiv lax mediastinal. Stratul muscular extern este longitudinal, cel intern este circular. Intre ele se gasesc vase sanghine si plexul nervos (mienteric) Auerbach. In
1/3 superioara a esofagului musculatura este striata, in rest este de tip neted. Urmeaza submucoasa, foarte bine reprezentata si care permite o mare mobilitate a mucoasei esofagiene. In submucoasa se gasesc glande mucosecretante, vase sanghine, plexul nervos submucos Meissner si o retea limfatica foarte bine reprezentata. Mucoasa este un epiteliu squamos, cu exceptia ultimilor 1 - 2 cm unde este un epiteliu columnar. Vascularizatia esofagului este bine reprezentata si ea are un caracter segmentar. Portiunea superioara este vascularizata de ramuri ale arterelor tiroidiene. Portiunea mijlocie este vascularizata de ramurile esofagiene ale aortei.
Portiunea inferioara este vascularizata in plus de ramuri provenite din artere intercostale, bronsice, frenice si gastrica stanga. Capilarele venoase formeaza un plex longitudinal in submucoasa care se dreneaza in venele hipofaringiene, azygos, intercostale si gastrice.
Inervatia este simpatica (din ganglionii cervicali, din nervii splanhnici si din ganglionul celiac) si parasimpatica din fibre vagale care realizeaza un plex periesofagian. Inervatia autonoma este realizata de cele doua plexuri intramurale - Meissner si Auerbach.
Limfaticele - exista doua plexuri limfatice foarte bine reprezentate, unul pleaca din mucoasa si unul din musculara. Ambele dreneaza in ganglionii regionali periesofagieni si, alternativ, in ganglionii jugulari interni si paratraheali pentru esofagul superior, in ganglionii perigastrici si ai arterei gastrice stangi pentru esofagul inferior.
Functia esofagului este de a transporta bolul alimentar din faringe in stomac. Acest lucru se realizeaza prin peristaltismul asigurat de straturile musculare si prin contractia si relaxarea celor doua zone sfincteriene - sfincterul esofagian superior (muschiul crico-faringian) si sfincterul esofagian inferior. In plus, sfincterul esofagian superior se opune intrarii aerului in esofag in timpul respiratiei iar sfincterul esofagian inferior se opune refluxului continutului gastric in esofag.
Investigatia morfo-functionala a esofagului se face prin mai multe metode paraclinice:
- examen radiologic
- examen endoscopic + citologie + biopsie
- examen endosonografic
- manometria endoesofagiana
- testele de provocare SINDROMUL ESOFAGIAN
Cuprinde, in proportii si combinatii variate, 3 simptome: disfagia, regurgitarile si modificarea starii generale.
In afara celor trei simptome majore, care sunt prezente in practic toate afectiunile chirurgicale ale esofagului, exista si o serie de simptome mai putin caracteristice, prezente numai in unele afectiuni esofagiene: - odinofagia = senzatia de inghitire dureroasa, - pirozis = senzatia de arsura retrosternala, - durerea retrosternala, - sialoree (hipersalivatie)

ACHALAZIA
Sinonime - cardiospasm, dolico-megaesofag
Etiologia este necunoscuta. Tabloul clinic caracteristic, aspectul radiologic si modificarile manometrice pot fi aparent declansate de o multitudine diversa de situatii:
- stress-ul emotional accentuat
- traumatismele psihice
- cura de slabire prelungita la pacienti cu obezitate morbida
- boala Chagas (infestarea cu Trypanosoma cruzi)

Modificari patologice:
- disparitia neuronilor plexului Auerbach
- hiperreactivitatea la stimularea hormonala (colecistokinina)
- insuficienta sistemului nervos inhibitor purinergic
- insuficienta mecanismelor de reglare vagala centrala sau periferica
Modificarea fiziopatologica esentiala este reprezentata de :
= asincronismul dintre unda peristaltica propulsoare si relaxarea sfincterului esofagian inferior =

Tablou clinic
Disfagia - este un simptom caracteristic in achalazie. De obicei are o evolutie de lunga durata -; luni sau ani de zile. De cele mai multe ori pacientii recunosc elemente declansatoare ale disfagiei -; o trauma psihica, eforturi fizice neobisnuite, afectiuni intercurente. La femei coexista de multe ori tulburari hormonale, disfunctii neurovegetative. In achalazie disfagia prezinta unele particularitati care ajuta la diagnosticul diferential cu alte afectiuni ale esofagului. Astfel, ea poate fi intermitenta -; pacientii prezinta perioade in care sunt asimptomatici alternand cu perioade in care disfagia este permanenta. Uneori disfagia prezinta un caracter paroxistic -; in plina perioada asimptomatica prezinta brusc disfagie completa, in asemenea cazuri pacientul inghite cu dificultate chiar si apa. Aceste episoade apar brusc, uneori fara o cauza aparenta si cedeaza tot brusc, uneori spontan, alteori la medicatia simptomatica. Disfagia mai poate fi paradoxala -; pacientul inghite cu usurinta alimentele solide dar nu poate ingera lichidele.
Regurgitarile - initial apar precoce postalimentar, sunt reduse cantitativ si contin alimente recent ingerate. Ulterior, devin mai rare -; odata pe zi, odata la doua zile -; sunt abundente, contin alimente ingerate cu 2-3 zile in urma, au miros de fermentatie. Regurgitarile prezinta un pronuntar caracter postural (la aplecarea corpului sau clinostatism).
Modificarea starii generale - este discordanta fata de tabloul clinic. Starea generala se mentine buna o perioada indelungata, cu mici variatii ponderale in functie de evolutia bolii, cu apetitul pastrat si conservarea capacitatii de efort.
Complicatii: cele mai frecvente sunt cele respiratorii, prin aspirarea nocturna a alimentelor in arborele traheo-bronsic si infectii respiratorii consecutive. S-au citat si cazuri de asfixie, in special la pacienti varstnici. O alta complicatie este esofagita de staza -; distensia peretelui esofagian favorizeaza tulburarile microcirculatiei mucoasei iar procesul de fermentatie si exacerbarea florei bacteriene pot cauza leziuni erozive, ulceratii si chiar hemoragii. Achalazia este considerata un factor de risc pentru aparitia cancerului esofagian.
Investigatii paraclinice
Examenul radiologic - ofera imagini caracteristice pentru diagnostic:
- dilatarea, atat in diametru cat si in lungime a intregului esofag
- terminarea esofagului in “cioc de pasare” sau “deget de manusa”
- contur dublu al mediastinului la radiografia simpla A-P si nivel hidro-aeric la radiografia laterala (Fig.1, Fig.2, Fig.3, Fig.4)
Examenul endoscopic - este obligatoriu pentru a exclude :
- un cancer al esofagului terminal
- un cancer cardio-tuberozitar
- esofagita sau ulcerul esofagian de staza
Examenul manometric - ofera indicatii pretioase pentru diagnostic:
- lipsa de relaxare a sfincterului esofagian inferior dupa inghitire
- diminuarea sau lipsa undelor peristaltice progresive
- cresterea presiunii intraesofagiene, aceasta depasind-o pe cea intragastrica
Tratament
Este intotdeauna paliativ, functia normala a esofagului nu mai poate fi restabilita.
Tratament medical -; este necesara in primul rand igiena alimentatiei -; mese mici, frecvente, in conditii de confort ambiental maxim. Inaintea sau in timpul meselor se pot administra nitriti dar efectul lor este inconstant. Au mai fost utilizate blocantele canalelor de calciu. In ultimii ani au fost aplicate cu succes injectii cu toxina botulinica la nivelul sfincterului esofagian inferior.
Tratamentul dilatator -; utilizeaza o serie de instrumente hidrostatice sau pneumatice prin care se realizeaza o dilatatie progresiva, controlata, la nivelu

sfincterului esofagian inferior (Fig.5). Sunt necesare numeroase sedinte terapeutice, la intervale variate de timp. Metoda se aplica in marea majoritate a cazurilor iar in caz de esec sau de lipsa de cooperare a pacientilor se indica interventia chirurgicala.
Tratamentul chirurgical -; operatia indicata se numeste eso-cardio-miotomie extramucoasa (operatia Heller - Fig.6) . La aceasta interventie se realizeaza o sectionare a fibrelor circulare ale sfincterului esofagian inferior iar alimentele “cad” din esofag in stomac conform gradiendului gravitational. Intrucat prin aceasta operatie se anuleaza mecanismul de protectie al cardiei impotriva refluxului gastro- esofagian este necesara completarea interventiei chirurgicale prin realizarea unui dispozitiv “anti-reflux” (fundoplicatura, gastro-frenopexie). Eficienta comparativa a principalelor metode de tratament este evidentiata in urmatoarea diagrama: succes terapeutic perforatie iatrogena (Mayo Clinic) Dilatatie 65% 4%
Operatie 85% 1%
Terapia prin injectarea de toxina botulinica ofera rezultate intermediare intre tratamentul dilatator si tratamentul chirurgical.
Recidiva afectiunii se produce intr-un procent de pana la 25% din cazuri.

DIVERTICULII ESOFAGIENI
Sunt dilatatii excentrice ale peretelui esofagian sub forma unor pungi de dimensiuni variate. Cea mai simpla clasificare ii imparte in :
- diverticuli de pulsiune sau falsi, in care peretele pungii diverticulare este format numai din mucoasa si submucoasa esofagului. Ei se caracterizeaza prin faptul ca au coletul ingust si retentioneaza alimentele. Sunt localizati la una din cele doua extremitati ale esofagului. Mecanismul de producere recunoaste cresterea presiunii in lumenul esofagului datorita asincronismului dintre unda peristaltica si relaxarea unei zone sfincteriene -; mucoasa si submucoasa vor hernia printre fibrele musculaturii esofagiene in zonele cu rezistenta scazuta.

- diverticuli de tractiune sau adevarati, in care peretele pungii diverticulare este format din toate straturile peretelui esofagian. Acesti diverticuli au coletul larg, nu retentioneaza alimentele, si sunt de regula localizati in treimea medie a esofagului.
In mecanismul lor de producere intervin o serie de procese inflamatorii periesofagiene (tuberculoza, sarcoidoza, infectii posttraumatice sau postoperatorii, tumori maligne) care realizeaza aderente fixate la peretele esofagian. Prin retractia acestora pot apare diverticulii.

Diverticulul faringo-esofagian (Zenker)
Este localizat la nivelul extremitatii superioare a esofagului fiind cea mai frecventa forma de diverticul esofagian. Hernierea mucoasei si submucoasei esofagiene se realizeaza printr-o zona situata intre muschiul constrictor inferior al faringelui si muschiul crico-faringian (care realizeaza “sfincterul esofagian superior”) la nivelul unei zone numite “triunghiul lui Killian”. Initierea procesului are loc pe peretele posterior al faringelui apoi diverticulul se orienteaza spre stanga si inferior aparand la nivelul regiunii supraclaviculare stangi ( Fig.7). Cauza aparitiei acestui diverticul ar fi reprezentata de asincronismul dintre deglutitie si relaxarea muschiului crico-faringian care duce la cresterea presiunii in zona faringo-esofagiana si aparitia diverticulului.
Tablou clinic -; este prezenta triada clasica a sindromului esofagian -; disfagie, regurgitari, si scadere ponderala la care se adauga aparitia unor zgomote hidro-aerice in timpul inghitirii alimentelor, mai ales a lichidelor. Regurgitarile sunt precoce, cu miros fetid si de regula acesti pacienti se izoleaza de anturaj mai ales in timpul meselor. Simptomatologia are o evolutie progresiva si nu se coreleaza totdeauna cu dimensiunile diverticulului. La examenul obiectiv, latero-cervical sau supraclavicular stang se palpeaza o formatiune tumorala moale, reductibila si care la apasare produce un zgomot hidro-aeric caracteristic.
Explorari paraclinice
Examenul radiologic -; efectuat obligatoriu din doua incidente pune in evidenta punga diverticulara si permite aprecierea dimensiunilor si a topografiei exacte (Fig.8).
Examenul endoscopic -; este rareori necesar prezentand risc major de perforatie a esofagului. Se indica numai atunci cand exista o supiciune majora de cancer al treimii superioare a esofagului. In rest nu aduce date suplimentare pentru diagnosticul diverticulului (Fig.9).
Tratament -; este exclusiv chirurgical si consta in sectionarea fibrelor muschiului crico-faringian. Uneori numai acest gest este suficient pentru disparitia diverticulului. Daca acesta depaseste 2-3 cm este necesara excizia diverticulului dupa ligatura coletului (Fig.10). Operatia corect executata este eficienta ducand la vindecare.

Diverticulul epifrenic
Este localizat in treimea inferioara a esofagului, uneori chiar deasupra diafragmului si in aparitia lui s-au incriminat tulburarile in motilitatea sfincterului esofagian inferior si achalazia. Tabloul clinic reuneste disfagia, regurgitarile si scaderea ponderala la care se adauga durerile si senzatia de arsura retrosternale datorate spasmelor difuze ale esofagului sau esofagitei diverticulare cu periesofagita. Simptomatologia clinica are un caracter progresiv. Diagnosticul se stabileste prin examen radiologic baritat (Fig.11). Examenul endoscopic este obligatoriu pentru a exclude un cancer al esofagului inferior. Tratamentul chirurgical este necesar pentru diverticulii care depasesc 2-3 cm diametru si va consta in eso-cardio-miotomie extramucoasa (Heller) la care se va asocia un procedeu antireflux.

ESOFAGITELE

Sunt afectiuni inflamatorii cauzate de o agresiune chimica asupra mucoasei esofagului. Aceasta agresiune poate fi :
- exogena -; ingestia de substante corozive -; printre cele mai frecvente sunt acizii, bazele, fenolii, diluantii (in trecut substanta cea mai des ingerata in scop de suicid sau accidental era hidroxidul de sodiu -; soda caustica -; de accea se mai numeau esofagite postcaustice).
- endogene - cauzate de refluxul sucului gastric sau duodenal in esofag - se mai numesc esofagite de reflux.

Esofagita de reflux
Realizeaza un tablou clinic complex denumit “boala de reflux esofagian”datorita polimorfismului simptomelor si dificultatilor care apar in incercarea de a descifra etiologia bolii si modificarile fiziopatologice existente la un moment dat. In functie de originea si compozitia lichidului refluat in esofag acesta poate fi :
- reflux gastro-esofagian, cu caracter clorhidro-peptic (acid clorhidric, pepsina)
- reflux duodeno-gastro-esofagian, cu caracter bilio-triptic (acizi biliari, saruri biliare, tripsina, alte enzime proteolitice duodenale)
Mecanismul de producere este complex si implica o serie de factori care actioneaza fie izolat, fie in asociere - scaderea tonusului sfincterului esofagian inferior cauzat de excesul de alcool, tutun, cafea, nitriti, - cresterea presiunii intraabdominale cauzata de obezitate, ascita, sarcina, - afectiuni biliare litiazice sau non-litiazice. Acestea favorizeaza staza duodenala care in conditiile cresterii presiunii intraabdominale si a relaxarii sfincterului piloric poate duce la reflux duodeno-gastric.
Exista o serie de conditii favorizante:
- herniile hiatale prin alunecare -; sunt afectiuni caracterizate prin cresterea dimensiunilor hiatusului esofagian al diafragmului, deschiderea unghiului gastro- esofagian (Hiss) si hernierea cardiei si a unei portiuni a tuberozitatii gastrice deasupra diafragmului. In felul acesta dispare mecanismul de valva uni- directionala a cardiei si apare refluxul gastro-esofagian.
- esofagul Barrett -; este o afectiune caracterizata prin deplasarea in sens superior a jonctiunii celor doua mucoase -; esofagiana si gastrica. In felul acesta esofagul terminal va fi tapetat de mucoasa gastrica acido-secretanta iar acidul clorhidric va reflua liber in esofagul superior
- rezectiile gastrice partiale sau totale fara dispozitiv anti-reflux -; datorita deschiderii ungiului Hiss (care din ascutit devine obtuz) sau al anastomozei directe intre esofag si intestin lichidele pot circula liber ascendent sau descendent in functie de gradientul gravitational.
Tablou clinic - cronologia aparitiei simptomelor:
1 - arsura retrosternala (pirozis) cu caracter evident postural si aparitie post- prandiala. In cazurile avansate se adauga odinofagia, semnificand prezenta leziunilor ulcerative in esofagul superior.
2 - regurgitarile, de obicei lichidiene, cu gust acru sau amar
3 - disfagia, cu caracter progresiv, semnificand leziuni ulcerative severe sau aparitia stricturilor esofagiene
Investigatii paraclinice :
- examenul baritat in pozitie Trendelemburg -; uneori refluxul gastro-esofagian este evident in in timpul examinarii in ortostatism dar pentru confirmarea diagnosticului este obligatorie examinarea pacientului in clinostatism.

- examenul endoscopic - pentru aprecierea stadializarii si diagnosticului diferential cu cancerul esofagian (coloratii intravitale, biopsie si examen histopatologic) mai ales in cazul esofagului Barrett care este considerat un factor de risc oncologic
(Fig.12).
- pH-metria esofagiana, scintigrafia esofagiana, teste de provocare -; reprezinta astazi metodele principale de confirmare a diagnosticului mai ales in cazurile incipiente, cu examen radiologic si endoscopic negativ sau incert. Aceste examinari se pot face si ambulator, la diverse intervale de timp ceea ce creste evident valoarea diagnostica a investigatiilor.
Diagnosticul diferential se va referi obligatoriu la cancerul esofagian
(endoscopia este obligatorie) si la afectiunile coronariene (ECG si ecocardiografia sunt obligatorii).
Complicatii:
- hemoragia oculta sau evidenta -; de multe ori este prezenta numai anemia cronica feripriva de cauza aparent inexplicabila. Reactia Gregersen in sucul gastric poate aduce date pretioase pentru diagnostic.
- metaplazia gastrica (esofag Barrett) -; poate favoriza toate complicatiile unei leziuni gastrice -; hemoragie, perforatie
- stenoza esofagiana benigna
- cancerul esofagului inferior (pe metaplazie gastrica) Tratament
Inainte de aparitia complicatiilor:
- excluderea alcoolului, tutunului, cafelei
- combaterea drastica a obezitatii
- igiena stricta a alimentatiei -; mese mici, frecvente, masticatie optima
= pentru refluxul acid - antisecretorii, antiacide, prokinetice
= pentru refluxul alcalin - colestiramina, pansamente cu aluminiu si bismut
Chirurgical:
- cura operatorie a herniilor hiatale
- rezolvarea afectiunilor biliare
- montaje anti-reflux
Dupa aparitia complicatiilor:
- ulcerul cardio-esofagian - se rezolva prin gastrectomie totala
- stenoza esofagului inferior - se trateaza prin dilatari sau rezectie esofagiana
Mortalitatea si morbiditatea sunt importante iar rezultatele terapeutice de obicei modeste.

Esofagitele postcaustice
Apar cu frecventa crescuta la copii si varstnici care ingereaza accidental diverse lichide corozive, sau la adulti care ingereaza aceste lichide in scop de suicid.
Evolutia acestor cazuri poate fi urmarita de-a-lungul a trei faze relativ distincte :
Faza I-a (primele 6 ore)
Morfopatologic : necroza mucoasei esofagiene, mai extinsa si mai grava in cazul acizilor, mai putin severa in cazul bazelor (partial tamponate de aciditatea gastrica)

Clinic : stare de soc cu insuficienta respiratorie acuta, tahicardie, cianoza, hipotensiune, alterarea starii generale. Obiectiv este prezenta arsura mucoasei buco-faringiene, disfagie completa, hipersialoree, hemoragii mucoase
Terapeutic :
1. combaterea socului prin reechilibrare volemica, oxigenoterapie, analgetice, antibiotice
2. neutralizarea agentului coroziv : pentru acizi se va utiliza bicarbonat de sodiu, pentru baze se va folosi acid citric, lactic sau acetic diluat. Daca nu se identifica agentul coroziv se va folosi laptele, albusul de ou sau pur si simplu apa in cantitate cat mai mare. De obicei pacientul nu poate inghiti sau nu coopereaza -; in nici un caz nu se va tenta introducerea unei sonde in stomac si administrarea antidotului pe sonda.
3. sustinere metabolica prin alimentatie parenterala totala. Faza II-a (dureaza 2-3 saptamani)
Morfopatologic : este faza de granulare si cicatrizare a leziunilor.
Clinic : se produce ameliorarea treptata a simptomatologiei, diminuarea, apoi disparitia disfagiei, reluarea alimentatiei. Pacientul isi reia activitatea, dar este o faza de acalmie inselatoare.
Terapeutic : tratament antifibrotic cu colchicina, corticosteroizi, calibrare esofagiana cu bujii sau dilatatoare
Faza III-a
Morfopatologic : este faza de stenoza esofagiana
Clinic : dupa ˜ 15-20 de zile reapare disfagia care se accentueaza progresiv si apoi de instaleaza sindromul esofagian complet care este lent progresiv cu scadere ponderala si scaderea capacitatii de munca iar la copii retardarea cresterii.
Terapeutic : singura solutie disponibila este esofagoplastia

Explorarile paraclinice
In faza I-a : examenul ORL va stabili extinderea si gravitatea leziunlor buco- faringo-laringiene si necesitatea eventuala a traheostomiei. Este contraindicata endoscopia din cauza riscului de perforatie esofagiana. Radiografia toracica sau / si CT vor depista eventualele revarsate mediastinale.
In faza a II-a : singura examinare utila este tranzitul baritat pentru apre- cierea extinderii leziunilor esofagiene si monitorizarea tratamentului dilatator
(Fig.13). Examenul endoscopic este riscant -; poate declansa o hemoragie din zonele de granulatie, si nu aduce date suplimentare fata de examenul baritat.
In faza III-a : examenul radiologic baritat si endoscopia vor aprecia ex- tinderea leziunilor, gradul stenozei si starea morfologica a stomacului in vederea stabilirii strategiei operatorii pentru esofagoplastie.
Tratamentul chirurgical vizeaza inlocuirea esofagului stenozat printr-un alt segment de tub digestiv -; stomac, colon sau mai rar, intestin subtire.
Daca stomacul nu este afectat, este primul organ indicat pentru utilizare, mai ales in stenozele distale sau mai putin extinse. Daca stomacul nu este utilizabil, se va folosi de preferinta colonul, care poate ajunge pina in regiunea cervicala (Fig.14).

CANCERUL ESOFAGIAN
Este o afectiune mai frecventa in Extremul Orient -; China, Iran, dar si in Africa de Sud si unele regiuni din tarile vestice. Are o incidenta extrem de variata in functie de regiunile geografice sau comunitatile etnice existand diferente de 500 de ori intre zonele cu risc crescut si cele cu risc scazut.
Factori favorizanti:
- tutunul, alcoolul, ceaiul fierbinte
- antecedentele de carcinoame ale capului si gatului
- prezenta esofagului Barrett
- esofagita postcaustica (hidroxid de sodiu)
- achalazia
Morfopatologia
- peste 90% sunt carcinoame scuamoase. In ultima portiune a esofagului creste procentul adenocarcinoamelor
- forme infiltrative, exulcerate, vegetante sau combinatii
- este un cancer agresiv cu malignitate ridicata invadand rapid structurile periesofagiene si metastazand limfatic si hematogen. Acest fenomen este favorizat de structura anatomica particulara a regiunilor anatomice pe care le traverseaza esofagul, si pe bogatia retelei vasculare si limfatice (Fig.15).
Supravietuirea globala la 5 ani la cazurile tratate este de 5% - 12%

Tablou clinic:
Debutul este insidios, mai frecvent in decada 6-7 de varsta, la un pacient fumator si consumator de alcool, cu o senzatie de discomfort retrosternal apoi se instaleaza sindromul esofagian. Acesta are o serie de particularitati care ajuta semnificativ diagnosticul diferential cu alte afectiuni ale esofagului :
- disfagia, prezenta in 80-90% din cazuri, este permanenta, progresiva, si are in general o durata scurta de evolutie -; saptamani, mai rar luni de zile
- regurgitarile, sunt frecvente si reduse cantitativ, uneori cu striuri sanghinolente
- scaderea ponderala este rapida si impresionanta, acesti pacienti “se topesc de la o zi la alta”.
Exista si o serie de semne clinice tardive: raguseala, hematemeza, hemoptizia, fistulele eso-traheale sau eso-bronsice -; este perioada de complicatii prin extensie loco-regionala care semnifica de-obicei si depasirea etapei terapeutice.

Investigatii paraclinice:
Examenul radiologic baritat cu dublu contrast - apreciaza forma morfologica, gradul si extensia stenozei esofagiene, prezenta fistulelor eso-respiratorii. Este o investigatie utila pentru planificarea strategiei terapeutice si mai putin pentru stabilirea unui diagnostic precoce (Fig.16, Fig.17, Fig.18).
Examenul endoscopic - este examinarea cardinala pentru confirmarea diagnosticului poate utiliza metode performante de evidentiere a leziunilor de mici dimensiuni -; coloratiile intravitale, periaj si examen citologic, biopsie si examen histopatologic (Fig.19)
Ultrasonografia endoscopica - este examinarea esentiala pentru stadializare si stabilirea operabilitatii. Endoscopul este prevazut cu un traductor ecografic rotativ care examineaza in plan radiar toate zonele pe care le parcurge endoscopul si stabileste atat gradul invaziei neoplazice la nivelul peretelui esofagian cat mai ales extensia extraesofagiana si prezenta metastazelor ganglionare loco-regionale (Fig.20,
Fig.21).
Examenul computer-tomografic, este obligatoriu pentru completarea stadializarii, si definirea lui T3. (Fig.22) Serviciile care dispun de endo-sonografie au renuntat in mare masura la serviciile tomografiei computerizate care este invaziva si mult mai costisitoare.
Examen ORL si bronhoscopia sunt investigatii obligatorii pentru stabilirea bilantului lezional preoperator.
Definirea lui T3 = tumora cu extensie extraesofagiana - este necesara pentru elaborarea protocoalelor de tratament oncologic paliativ.
O tumora in stadiul T3 va fi suspicionata in prezenta urmatoarelor ele- mente clinice, izolate sau asociate:
- interesarea nervilor recurenti, frenici sau lantului simpatic
- invaziei traheei sau arborelui bronsic
- fistulele eso-traheale sau eso-bronsice
- compresiunea sau obstructia venei cave sau azygos
- lichid in mediastin
Pentru confirmare vor fi necesare urmatoarele explorari paraclinice:
- examenul radiologic baritat, - endoscopia, eventual endosonografia, - tomografia computerizata, - radiografii toracice din 2-4 incidente, - cavografia sau azygografia, eventual toracoscopia sau mediastinoscopia
Tratament
Chirurgical:
Tratamentul radical, cu intentie curativa oncologica va consta in esofagectomie cu limfadenectomie mediastinala si abdominala. Acest tratament este de-obicei posibil in tumorile treimii inferioare si medii ale esofagului. In tumorile treimii inferioare este necesara asocierea gastrectomiei totale. Esofagoplastia va utiliza mai ales colonul sau intestinul subtire. Caracterul radical oncologic al interventiei chirurgicale va deveni cu adevarat evident abea prin urmarirea postoperatorie pe timp indelungat a pacientului.
Tratamentul paliativ -; cauta sa rezolve numai stenoza esofagiana. Se pot utiliza o serie de procedee care din pacate sunt tehnic dificile, cu mortalitate si morbiditate importanta si costuri ridicate : esofagectomia si esofagoplastia paliativa, operatiile de by-pass (de ocolire ale tumorii). Astazi se folosesc cu succes tehnicile de endoprotezare -; in esofag se introduc tuburi din material plastic ce mentin lumenul permeabil si permit alimentatia pacientului. Protezele moderne sunt din metal autoexpandabil -; chiar in caz de stenoza completa, se “foreaza” prin tumora cu ajutorul unui dispozitiv laser un tunel prin care se introduce proteza si aceasta isi mareste ulterior diametrul permitand o alimentatie suficienta pentru a evita procedeele clasice de gastrostomie sau enterosotmie care erau extrem de invalidante pentru pacient (Fig.23, Fig.24).
Radioterapia

Se poate utiliza preoperator, ca metoda de conversie stadiala, sau postoperator, pentru consolidarea rezultatelor. Mai poate fi inclusa in protocoalele de tratament paliativ, pentru carcinoamele scuamoase ale esofagului superior.
Chimioterapia
- adjuvanta actului chirurgical
- paliativa, asociata tratamentului chirurgical sau la cazuri inoperabile
Protocoale - 5-Fu, adriamicina si mitomicina C pentru adenocarcinom, cisplatin, bleomicina, metotrexat pentru carcinom scuamos
Alte metode de tratament paliativ:
- brahiterapia
- terapia fotodinamica
- mucosectomia endoscopica

Prognostic supravietuire medie supravietuire la 5 ani
------------------------------------------------------------------------------------------------ Tratament radical 2 ani 25 - 30%
------------------------------------------------------------------------------------------------ Tratament paliativ 6 - 7 luni < 5%
-----------------------------------------------------------------------------------------------