Hemoragia digestiva superioara d3x15xz
Incidenta globala - 15-20% in 15 ani de evolutie a bolii ulceroase - 17% pentru ulcerul duodenal, - 12% pentru ulcerul gastric. Incidenta creste dupa 60 de ani iar incidenta recidivei dupa prima hemoragie = 25-30%.

Tablou clinic
Modalitati de debut -; poate fi dramatic, cu hematemeza sau melena sau insidios, cu anemie hipocroma,microcitara. Manifestarile pierderii acute de sange se deceleaza la nivelul aparatului cardio-vascular - tahicardie, hipotensiune, oligurie, colaps, sau prin insuficiente vasculare viscerale - cerebrale, miocardice, intestino-mezenterice.
In ulcerul gastro-duodenal cronic sunt recunoscuti o serie de factori predispozanti cum ar fi alcoolul, reserpina, fenilbutazona, corticosteroizii, infectiile, stressul. Ca si factor declansant este unanim recunoscut efectul aspirinei.

Evaluarea pacientului cu hemoragie digestiva superioara
1.Este HDS ? Diagnostic diferential anamnestic
- hematemeza -; va fi diferentiata de hemoragii buco sau naso-faringiene, hemoptizie, produse alimentare colorate
- melena -; va fi diferentiata de rectoragie, tratamente cu produsi pe baza de bismut, aluminiu, fier, afectiuni congenitale, cronice (sdr.Peutz-Jeghers, Rendu-Osler)
2.Care este gravitatea HDS ?
- aprecierea hemoragiei ca mica, medie, grava se face cu dificultate in practica pe baza evaluarii cantitatii sangelui pierdut si a raspunsului organismului la pierderea sanghina.
- cantitatea de sange pierdut depinde de sediul hemoragiei si viteza pierderii sanghine
- hematemeza sugereaza ca sursa hemoragiei este deasupra ligamentului Treitz si/sau viteza pierderii sanghine este mare

- melena sugereaza ca sursa hemoragiei este deasupra valvulei ileo-cecale si/sau ritmul pierderii sanghine este lent.
O pierdere sanghina peste 1.000 ml este sugerata de:
- paloarea tegumentelor si hipotensiune ortostatica
- pierderea coloratiei roz a crestelor palmare la extensia mainii
- TA < 100 mm Hg, puls > 100/min. la pacienti cu valori anterior normale
- cresterea ratei pulsului cu 20/min. si scaderea TA cu 10 mm Hg la schimbarea pozitiei
- scaderea hemoglobinei sub 11 g% si cresterea azotemiei peste 40 mg%
- oligo-anurie

!!! se introduce o sonda de aspiratie naso-gastrica
!!! se monteaza o perfuzie cu ser fiziologic sau glucoza 5%

3. HDS continua sau s-a oprit ? Pentru oprirea hemoragiei pledeaza:
- nu se mai repeta hematemeza sau melena
- pe sonda de aspiratie gastrica nu se exteriorizeaza sange rosu, proaspat
- la oprirea perfuziei tensiunea arteriala si pulsul raman stabile
Pentru continuarea hemoragiei pledeaza:
- repetarea hematemezei
- accentuarea palorii, tegumente reci, transpirate
-tulburari de vedere, vertij
- la oprirea perfuziei TA scade progresiv iar rata pulsului creste
- pe sonda de aspiratie gastrica vine sange rosu, proaspat
4 A. Daca HDS continua:
- ! abord venos de calibru suficient

- ! determinarea grupului sanghin si analizele preliminare (hematocrit, azotemie, teste de coagulare, glicemie, proteinemie)

- ! administrarea rapida de ser fiziologic, solutie Ringer-lactat sau glucoza 5% pana la stabilizarea TA, disparitia vasoconstrictiei periferice si cresterea PVC.
Atentie la riscul expansiunii volemice la cardiaci !!!

- cateterismul vezicii urinare
- alegerea intre transfuzia de sange integral sau masa eritrocitara se face in functie de semnele de hipoxie si toleranta cardio-vasculara
- la reaparitia diurezei cu > 50 ml/ora se reduce ritmul perfuziei
- lavajul gastric cu ser fiziologic rece
- eso-gastro-duodenoscopia de urgenta
4 B. Daca HDS s-a oprit:
- eso-gastro-duodenoscopia de urgenta

Alte indicatii diagnostice:
+ antecedentele

- antecedentele hemoragice nu exclud o alta cauza a HDS actuale
- consumul de medicamente ulcerogene sugereaza un ulcer acut
- scaderea ponderala si malnutritia sugereaza o afectiune maligna
- consumul de alcool sugereaza o afectiune hepatica, sdr.Mallory-Weiss, gastro esofagite acute, pancreatita acuta
- durerea care precede hemoragia si se calmeaza dupa debutul acesteia - sugereaza boala ulceroasa
+ examenul obiectiv
- eritem facial, angioame tegumentare cu aspect de paianjen, rinofima -; sugereaza alcoolismul cronic
- hepatomegalie, edeme periferice, subicter, atrofie musculara, circulatie colaterala abdominala, ascita - sugereaza o hepatopatie cronica
- petesii, echimoze tegumentare - sugereaza o tulburare de coagulare

Explorari paraclinice
Examenul endoscopic -; are o acuratete diagnostica de 75-90%. Daca este dificil tehnic sau neconcludent se va repeta dupa pregatirea corespunzatoare a pacientului (Fig.1. Fig.2., Fig.3.). Rezultatul fals-negativ este deosebit de periculos pentru prognostic.
Examenul radiologic baritat
- acuratete diagnostica = 20-50%
- in cazul decelarii unei leziuni, nu poate afirma cu certitudine ca leziunea respectiva este cauza hemoragiei
- nu poate decela leziunile superficiale ale mucoasei
- examinarea va fi executata obligatoriu cu dublu contrast si numai in conditiile unui pacient stabil hemodinamic
Examenul angiografic
- este indicat numai la cazurile cu endoscopie negativa sau neconcludenta
- este foarte costisitor sub aspectul echipamentului si al specialistului
- are avantajul imbinarii aspectului diagnostic cu cel terapeutic - pe cateterul de angiografie se pot administra substante vasoconstrictoare sau particule embolizante
- metoda va fi rezervata pacientilor cu risc chirurgical crescut

Imposibilitatea stabilirii unui diagnostic etiologic va conduce la utilizarea criteriului statistic

Grupul I
Pacient cu afectiune prealabila diagnosticata intr-un serviciu medical credibil, cu documente care sa ateste diagnosticul:
- boala ulceroasa gastro-duodenala
- hepatopatie cronica decompensata cu hipertensiune portala
- afectiuni tratate cronic cu mediamente antiinflamatoare non-steroidiene
Grupul II
Pacient cu simptomatologie clinica dar fara diagnostic prealabil:
- sindrom dispeptic dureros epigastric cu ritmicitate alimentara si periodicitate sezoniera va sugera o boala ulceroasa

- hepatita acuta virala urmata dupa o lunga perioada de timp de dispepsie nedureroasa, subicter, ascita, hepatomegalie, sindrom asteno-adinamic va sugera o hepatopatie cronica decompensata
- sindrom dispeptic dureros nesistematizat cu evolutie scurta, malnutritie evidenta, la un pacient peste 50 de ani sugereaza o afectiune maligna
- afectiune poliarticulara cronica, dureroasa tratata empiric cu analgetice si antiinflamatoare sugereaza un ulcer acut
Grupul III
Pacient fara antecedente patologice semnificative, la care HDS constituie debutul clinic. In ordinea frecventei ar putea fi vorba de:
- boala ulceroasa - mai ales daca pacientul este barbat, de varsta tanara, fumator, cu antecedente heredo-colaterale, cu profesiune predispozanta
- sindrom de hipertensiune portala - mai ales daca pacientul are peste 40 de ani, indiferent de sex, cu tratamente injectabile efectuate pentru afectiuni intercurente, cu consum cronic de alcool
- ulcer acut medicamentos - avand in vedere frecventa afectiunilor reumatismale si consumul general de medicamente ulcerogene
- afectiune maligna - la pacienti peste 50 de ani, cu antecedente heredo-colaterale pozitive
- alte afectiuni cu potential hemoragic: hernia hiatala, sindrom Mallory-Weiss, tumori benigne, etc.

Tratamentul hemoragiei digestive superioare
Grupul I - pacientii cu afectiuni peptice (ulcer gastro-duodenal, ulcere acute de stress, medicamentoase, gastrite, esofagite)
- aspiratie gastrica continua
- tratament antisecretor: blocantele receptorilor H2 , blocantele pompei protonice
- tratamentul antiacid si protector al mucoasei: preparate cu aluminiu sau bismut, sucralfat, prostaglandine
- hemostaza endoscopica: electrocoagulare, fotocoagulare cu laser, clipuri hemostatice, injectarea perilezionala de alcool sau vasoconstrictoare (Fig.4.).
Indicatiile tratamentului chirurgical -; se refera la cei aproximativ 25% din pacienti, care nu raspund la tratamentul medical.
!!! indicatii absolute:
- asocierea la hemoragie a unei alte complicatii
- pacientii care dezvolta soc hipovolemic ce nu raspunde la administrarea a 4-6 unitati de sange
- hemoragia care recidiveaza la 2 - 3 zile de la hemostaza medicala
- pacient cu suferinta vasculara cardiaca sau cerebrala evidenta
- varsta peste 60 de ani
!! indicatii relative
- prezenta ca si cauza a complicatiei a unui gastrinom
- necesitatea in viitor a unui transplant renal
- pacienti care nu pot respecta regimul de viata si tratamentul afectiunii
Solutii tehnice: - sutura hemostatica, - rezectia gastrica, - vagotomia cu cale de drenaj, vagotomia supraselectiva (mai ales in leziunile acute, difuze, ale mucoasei gastrice)
Grupul II - pacienti cu hemoragie prin ruptura varicelor esofagiene
Numai 50% din pacientii cu varice esofagiene sangereaza din acestea restul au alte cauze asociate - ulcer gastro-duodenal, gastrita eroziva, sindrom Mallory-Weiss. Prognosticul afectiunii este sever, hemoragia recidiveaza in 50% din cazuri iar mortalitatea fiecarui episod hemoragic este 30-40%.
Terapia incepe cu corectarea tulburarilor de coagulare - refacerea nivelului de protrombina si a trombocitelor.
Reechilibrarea volemica brutala poate duce la recidiva hemoragiei prin cresterea PVC. TA va fi mentinuta intre 80-100 mm Hg iar PVC la limita inferioara a normalului.
- administrarea de vasopresina 20 u/200 ml glucoza 5% in 20 minute
- tamponamentul cu sonda Blackemore
- hemostaza endoscopica - scleroterapia varicelor esofagiene (Fig.5.).
- sunturile porto-sistemice intrahepatice montate endovascular percutan
- hemostaza chirurgicala - mortalitate ˜ 70% Grupul III - pacienti cu tumori gastrice
- tumorile benigne (leio-mioame, schwanoame, polipi) beneficiaza de rezectia gastrica in scop hemostatic si terapeutic. Prognosticul este foarte bun (Fig.6., Fig.7.).
- tumorile maligne - tratamentul chirurgical in urgenta se rezuma la rezectia gastrica paliativa, ligatura arcadelor vasculare peritumorale, electro sau fotocoagularea zonelor hemoragice. Prognosticul este rezervat.

Perforatia ulceroasa
Leziunea ulceroasa poate interesa intreaga grosime a peretelui duodenal sau gastric si, depasind seroasa, creeaza o comunicatie intre lumenul gastro-duodenal si marea cavitate peritoneala sau intre lumenul gastro-duodenal si lumenul unui viscer cavitar din vecinatate - colecist, CBP, colon transvers.
Caracteristici generale:
- incidenta este intre 5 - 10%
- ulcerul duodenal perforeaza in general pe fata anterioara a bulbului, ulcerul gastric pe peretele gastric anterior la nivelul micii curburi
- in 8-10% din cazuri perforatia reprezinta modul de debut clinic al bolii ulceroase
- in functie de prezenta sau absenta tabloului clinic pre-perforativ ulcerele gastro duodenale pot fi clasificate in ulcere acute sau cronice.
- in 8-10% din cazuri perforatia se insoteste de hemoragie. Daca hemoragia este importanta, mortalitatea acestor cazuri depaseste 50%.

Tablou clinic
Faza I-a (peritonita chimica -; aproximativ 6 ore)
Este atat de caracteristica incat o echipa medicala antrenata poate stabili diagnosticul in 100% din cazuri. Durerea perforativa are urmatoarele caracteristici:
- apare deobicei postalimentar

- atinge rapid intensitatea maxima
- este constanta si continua
- localizata initial epigastric, apoi se generalizeaza
- uneori iradiaza in umeri (iritatie diafragmatica), sau incepe in fosa iliaca dreapta
(perforatie mica)
- oprirea tranzitului intestinal
- greturile si varsaturile sunt inconstante
Perforatia in peritoneul liber are un impact psiho-afectiv deosebit semnaland pacientului un fenomen acut de proportii catastrofale. Comparatia se face deobicei cu “lovitura de cutit” sau “traznet din senin”.
La examenul obiectiv se gasesc urmatoarele modificari:
- pacientul sta nemiscat in pat, respira superficial si frecvent
- este palid si transpirat dar cu pulsul si tensiunea arteriala normale

- abdomenul prezinta contractura musculara sau chiar aspect de “abdomen de lemn”
- semnul Blomberg este pozitiv, matitatea hepatica poate lipsi, fundul de sac
Douglas chiar daca nu bombeaza, este foarte dureros la atingere
Faza II-a (intermediara, inselatoare, critica -; pana la aproximativ 12 ore) Starea subiectiva se amelioreaza evident, greturile si varsaturile, daca au fost prezente, se raresc sau dispar, in contrast cu:
- persistenta durerii abdominale obiective
- persistenta semnelor de iritatie peritoneala
- absenta tranzitului intestinal
- subfebrilitate, tahicardie
Faza III-a (peritonita bacteriana -; dupa 12 ore)
- contractura musculara este inlocuita de distensia abdominala
- greturile si varsaturile sunt frecvente
- tranzitul intestinal este absent
- hipotensiunea si tahicardia se accentueaza progresiv
- senzatia de sete, oliguria, uscaciunea tegumentelor evidentiaza aspectul socului hipovolemic
Obiectiv - abdomen destins, meteoristic, dureros difuz, fundul de sac
Douglas bombeaza si este foarte dureros. Examinari paraclinice
- ecografia abdominala - trebuie sa caute si sa evidentieze prezenta de aer liber si lichid in cavitatea peritoneala
- radiografia abdominala - evidentiaza prezenta pneumoperitoneului in aproximativ 75% din cazuri. In caz de dubiu, se poate administra pe sonda gastrica o substanta de contrast hidrosolubila dupa care se face radiografia (Fig.8., Fig.9.).
- amilazele serice - sunt crescute im ˜ 15% din cazuri. Daca depasesc de doua ori valorile normale este vorba de o perforatie mare.
- hiperleucocitoza este precoce si constanta

Aspecte particulare
Ulcerul perforat si obturat spontan:

- dupa 1 - 3 ore de la debut durerea si semnele obiective abdominale se estompeaza pana aproape de disparitie
- exista si persista pneumoperitoneul
Ulcerul cu perforatie mica:
- durerea si contractura musculara pot fi mai intense sau pot fi prezente numai in fosa iliaca dreapta
- deseori acesti pacienti sunt interpretati ca avand apendicita acuta si chiar operati pentru aceasta
Ulcerul perforat la varstnici:
- sunt in general pacienti cu probleme neuropsihice, boli cronice, spitalizati pentru diverse motive
- tabloul clinic este oligosimptomatic - in peste 60% din cazuri durerile lipsesc si domina socul toxico-septic aparent inexplicabil
- perforatia “silentioasa“ apare mai ale noaptea, la femei, la ulcerul gastric

Tratament
1. Aspiratie naso-gastrica - conduce uneori la ameliorarea spectaculoasa a simptomatologiei. Poate constitui singura metoda de tratament (tehnica Taylor) la pacientii cu contraindicatie operatorie absoluta.
2. Reechilibrarea hidro-electrolitica si acido-bazica
3. Antibiotice cu spectru larg, in asociere
4. Antisecretorii (blocante ale receptorilor H2 sau ale pompei protonice)
Aceste masuri terapeutice constituie pregatire preoperatorie si vor continua intra si postoperator.
Tratament chirurgical
- sutura perforatiei. Aplicata la ulcerele cu “perforatie acuta” (fara tablou clinic pre-perforativ) ofera pacientului o sansa de vindecare de 70% (conform dictonului
“ulcerul care se naste perforat, moare infundat”)(Fig.10.). Aplicata la ulcerele cronice, sansa de vindecare este ˜ 20%, restul vor necesita o reinterventie pentru tratamentul definitiv. Reprezinta doar tratamentul complicatiei.
- excizia ulcerului, vagotomie si piloroplastie - metoda este aplicabila ulcerelor duodenale fara leziune morfologica exuberanta, caloasa, stenozanta sau asociata cu hemoragia ( Fig.11., Fig.12., Fig.13.)
- rezectia gastrica 2/3 - reprezinta metoda cu cele mai bune rezultate pe termen lung (Fig.14., Fig.15.).
Lavajul si drenajul cavitatii peritoneale - determina prognosticul imediat al pacientului.

Penetratia ulceroasa
Leziunea ulceroasa depaseste peretele gastro-duodenal dar este blocata de procesul inflamator fibro-adeziv periulceros si rezulta:
- leziune periulceroasa exuberanta, fibro-scleroasa - calozitatea
- aderenta prin procesul de fibro-scleroza la un viscer parenchimatos adiacent pancreas, ficat, mezocolon transvers - in care penetreaza ulcerul
Este frecvent asociata cu:
- hemoragia - prin interceptarea unui vas perigastric sau periduodenal

- stenoza - prin modificarea axialitatii segmentului digestiv si prin procesul inflamator perilezional
Tablou clinic
- modificarea ritmicitatii si periodicitatii durerii
- aparitia iradierii durerii in functie de localizarea ulcerului
- rezistenta la tratamentul medical corect
- asocierea varsaturilor si a scaderii ponderale
Explorarile paraclinice - confirma prezenta leziunii ulceroase. Examenul radiologic baritat evidentiaza o nisa voluminoasa care modifica axialitatea peretelui gastric, cu pliurile mucoasei convergente spre nisa si cu pastrarea mobilitatii peretelui digestiv (Fig.16., Fig.17.,). Nisa duodenala se deceleaza mai dificil din cauza formei si topografiei duodenului, uneori se evidentiaza numai semnele radiologice indirecte de ulcer penetrant(Fig.18.).
Examenul endoscopic -; pune in evidenta leziunea ulceroasa, edemul si eritemul mucoasei digestive, topografia leziunii, complicatiile asociate (stenoza sau hemoragia) si preleveaza biopsii pentru confirmarea benignitatii leziunii sau pentru evidentierea contaminarii cu Helicobacter pilorii (Fig.19., Fig.20.).
Tratament
- este importanta indicatia operatorie care se va baza pe asocierea unei alte complicatii si pe rezistenta la tratamentul medicamentos
- este putin probabila utilizarea unui procedeu mai conservativ (vagotomia), de cele mai multe ori este indicata rezectia gastrica

Stenoza ulceroasa
Reprezinta substratul morfologic al sindromului de “insuficienta evacuatorie gastrica” si apare in doua conditii morfo-clinice distincte:
- asociata penetratiei - datorita edemului periulceros si procesului de fibro-scleroza
- prin vindecarea ulcerului - cicatricea produce obstructia lumenului
Simptomul dominant este reprezentat de varsaturi care au urmatoarele particularitati :
in prima situatie (+ penetratie):
- se asociaza durerii ulceroase
- apar postalimentar
- sunt reduse cantitativ, contin suc gastric, amelioreaza durerile
- dispar dupa tratamentul antiulceros eficient in a doua situatie (prin cicatrizare):
- simptomatologia dureroasa se estompeaza progresiv, apoi dispare
- dupa ˜ 10 ani apar varsaturile precedate de plenitudine epigastrica
- initial sunt postalimentare, lichidiene, reduse cantitativ, ulterior devin mai rare, cu continut alimentar
- in final apar seara sau noaptea, contin alimente partial digerate, ingerate cu 1-2 zile inainte
- in ciuda apetitului pastrat apare deshidratarea si scaderea ponderala progresiva ceea ce face ca pacientul sa se prezinte la medic dupa o luna in 50% din cazuri, si
in mai putin de 3 luni in 80% din cazuri

- constipatie uneori severa apare la 35% din cazuri
La examenul obiectiv:
- deshidratare, malnutritie
- clapotaj prezent la 60% din cazuri
- peristaltism vizibil in epigastru la 25% din cazuri
Explorari paraclinice
Examenul radiologic baritat evidentiaza:
- dilatatie gastrica importanta, orizontala, cu aspect caracteristic
- stomacul contine lichid de staza si resturi alimentare
- evacuarea spontana este imperceptibila, bariul ramane in stomac dupa 12 si 24 de ore
- in stenoza mediogastrica stomacul are aspect bilocular “in clepsidra” Diagnosticul diferential se face cu stenoza antro-pilorica maligna unde:
- dilatatia gastrica este moderata, predominent verticala
- regiunea antrala are o forma conica cu perete infiltrat, rigid (Fig.21.).
Examenul endoscopic - nu este esential pentru diagnostic. Este necesara evacuarea si lavajul gastric prealabil. Poate transa diagnosticul diferential cu stenoza maligna.
Explorari biochimice
Examenul biochimic al serului va evidentia sindromul caracteristic -; alcaloza metabolica decompensata cu hipokaliemie (Fig.22.). Desi rinichiul cauta sa compenseze disfunctia hidro-electrolitica si acido-bazica retinand preferential sodiul in schimbul potasiului si hidrogenul in schimbul bicarbonatului, in final, prin mentinerea cercului vicios reprezentat de prezenta varsaturilor si aportul insuficient se ajunge la deshidratare, decompensarea alcalozei, hipokaliemie severa si “acidurie paradoxa”.
Tratament
1. Tratamentul medicamentos - reprezinta de fapt pregatirea preoperatorie :
- excluderea unor situatii care pot intretine sau accentua atonia gastrica
- diabetul zaharat decompensat (prin acidoza sau neuropatie)
- tratamente anticolinergice prelungite
- tratamente diuretice (diselectrolitemii)
- aspiratia gastrica continua, pentru suprimarea distensiei gastrice si controlul pierderilor, lavajul gastric cu solutii hipertone de glucoza sau NaCl
- administrarea intravenoasa de solutie de NaCl concentrata, si, imediat ce functia renala o permite, administrarea solutiei de KCl
- evaluarea si corectarea disfunctiilor - cardiaca, renala, hepatica
- alimentatie parenterala totala cu solutii de aminoacizi si lipide
2. Tratamentul chirurgical - tactica operatorie va fi orientata de potentialul biologic si rezultatele pregatirii preoperatorii:
- rezectia gastrica 3/4 sau mai mult in functie de dimensiunile stomacului
- gastro-enteroanastomoza - la pacienti care nu suporta o interventie chirurgicala mai ampla si la care sindromul secretor exclude riscul unei recidive ulceroase Mortalitatea este ˜ 15% si creste exponential cu fiecare decada de varsta. Asocierea cu HDS dubleaza mortalitatea. Asocierea cu perforatia creste de 5 ori mortalitatea.