Cancerul pulmonar este forma de cancer cea mai frecventa si raspunde in SUA de 28% din decese, fiind unul din putinele cancere care continua sa creasca. Fumatul este factorul etiologic cel mai important -; raspunde de 85% din cazuri.

Fiziopatologic, o serie de insulte toxice celulare conduc la intreruperea reproductiei programata genetic.

Incidenta: 175000 noi cazuri in SUA anual; la femei este cel mai frecvent cancer si la barbat este al doilea dupa cancerul de prostata. Incidenta CP este crescuta in intreaga lume, ratele cele mai mari le au tarile industrializate. Incidenta variaza cu numarul de tigari fumate cu olatenta de 20 ani. Cea mai mare incidenta este in UK si Polonia >100/100.000/an (SUA 70/100.000/an) si cea mai mica incidenta este in Senegal si Nigeria >1/100.000/an.
Mortalitate/morbiditate: CP este responsabil pentru cel mai mare numar de ani pierduti din viata datorita cancerului, in ciuda tratamentului agresiv ratele supravietuirii nu s-au modificat
Sexul: barbatii au incidenta mai mare a CP datorita diferentelor in prevalenta fumatului; in ultimii 10 ani incidenta CP a crescut mai rapid la femei;acestea au mai frecvent la momentul diagnosticului boala localizata si au varsta mai tanara decat barbatii.

Varsta: CP este predominent la persoane cuprinse intre 50 si 70 ani.
Factorii de risc: fumatul este factorul de risc cel mai clar, riscul relativ variind intre 10-30 ori fata de nefumatori. Expunerea aditionala care creste riscul de CP cuprinde: fumatul pasiv, azbestoza, radiu, arsenic, radiatii ionizante, hidrocarburi aromatice policiclice, nichel. Potentialul rol al cicatricilor parenchimatoase pulmonare, factorii familiali si dietetici sunt mai putin bine stabiliti pentru CP. Clinica.
Frecvent CP este insidios, fara sa produca simptome pana nu este avansat. Numai 10% din
CP sunt simptomatice.
Recunoasterea precoce a simptomelor poate fi benefica pentru pronostic.
La momentul diagnosticului initial, 20% au boala localizata, 25% au metastaze regionale si
55% au metastaze la distanta.
Anamneza si examenul fizic pot sugera sindroamele paraneoplazice specifice.
1. Incriminarea endobronsica:
- tuse la 45-75% (schimbarea caracterului) si
- hemoptizie la 25-57%; rar tumora poate eroda intr-o artera bronsica si determina hemoptizie masiva si deces prin asfixie;
- obstructie bronsica,
- complicatii postobstructive ca pneumonie, revarsat pleural.
2. Incriminarea mediastinala:
- dispnee la 1/3-1/2 din pacienti prin:
- obstructia unei CA mari,
- pneumonie obstructiva sau atelectazie,
- diseminare limfangitica a tumorii si
- revarsat lichidian pleural sau pericardic;
- tuse postprandiala (esofag),
- wheezing si stridor (obstructia CAS la 2-18%);
- raguseala (paralizia corzii vocale stangi),
- chilotorax (duct toracic),
- palpitatii (pericard).
3. Incriminarea pleurala: durere toracica la 27-49%, dispnee la 37-8% si tuse la
4-75%
4. Incriminarea neurologica:
- parestezii si slabiciune in brat (compresia plex brahial),
- sindrom Horner (mioza, ptoza palpebrala si anhidroza = prinderea lant simpatic cervical; dispnee (nervul frenic).
5. Metastazele: pierdere ponderala si cachexie (8-68%)
6. Sistemul nervos central:
- cefalee,
- alterarea starii mentale,
- convulsii,
- meningism;
- ataxie,
- greata/voma;
7. Sistemul vascular: flebite si tromboflefite migratorii (sindr. Trousseau)
8. Musculoscheletic: dureri osoase si compresie a maduvei spinarii
9. Sindroamele paraneoplazice la 10-20%
Examenul fizic:
Poate fi neremarcabil deseori, semne subtile pot aduce cheia detectarii precoce:
• Semne sistemice: scadere ponderala neexplicata, subfebra
• Obstructia CAS: stridor si wheezing
• Obstructia CA inferioare:
• diminuarea unilaterala a murmur vezicular,
• revarsat pleural,
• pneumotorax,
• opacitate si procese postobstructive
• Insuficienta respiratorie: dispnee si cresterea W respirator

• Retractii, ortopnee si cianoza
Semne extrapulmonare: adenopatii si hippocratism digital
• Sindroame de obstructie mecanica:
• Sindrom de vena cava superioara: senzatie de cap plin, dispnee, tuse, jugulare dilatate, accentuarea desen venos la fata si torace, edem in pelerina, edem papilar, cianoza faciala, facies pletoric.
• Sindrom Pancoast-Tobias = tumora de varf pulmonar care produce durere in umar, fata mediala a antebrat, brat, scapula
• Sindrom Horner
• Distructie osoasa
• Atrofie musculara
• Compresie acuta a maduvei spinarii: paraplegie, deficite senzitive, incontinenta urinara/retentie, durere vertebrala
Sindroamele paraneoplazice: sindrom Cushing, sindr Lambert-Eaton si sindr miastenic, hipercalcemie, sindrom de secretie neadecvata de ADH
Pseudoobstructia intestinala: greata, voma, satietate precoce, disconfort abdominal, scadere ponderala, modificarea tranzitului intestinal.
Diagnosticul diferential:

• pleurezia,
• pneumonia bacteriana,
• aspiratia,
• empiemul,
• abcesul pulmonar,
• pneumoniile atipice,

• pneumotoraxul,
• pneumomediastinul,
• tuberculoza,
• metastaze pulmonare,
• granulom,
• hamartom.

Anatomie patologica: 4 tipuri histologice
1. Carcinom cu celule scuamoase 20-30%
2. Adenocarcinom 30-40%
3. Carcinom cu celule mari („celule in bob de ovaz”)10%
4. Carcinom cu celule mici 20%
Carcinomul bronsioloalveolar este clasificat ca subtip de adenocarcinom.
Carcinomul cu celule scuamoase si adenocarcinomul sunt de obicei clasificate ca:
• rau diferentiate, sau
• bine diferentiate.
Majoritatea cancerelor cu celule small cell sunt rau diferentiate cu diseminare micrometastatica in momentul diagnosticarii.

Caracterele clinice ale carcinomului pulmonar:

Tipul celular Incidenta Caractere radiologice Supravietuire 5 ani
Adenocarcinom 35% Tumora periferica, NSP 27%

Celule scuamoase 30% Tumora hilara, atelectazie, pneumonie postobstructiva

35%

Celule mari 15% Tumora mare periferica 27%
Celule mici 20% Tumora hilara, adenopatie hilara < 1%

Evaluarea paraclinica
1. Hemoleucograma. Mai utila in boala metastatica pentru ajutor in diferentierea unui infiltrat ca potential infectios sau la pacientul cu febra 2-3 saptamani postchimioterapie pentru cercetarea neutropeniei.
2. Ionograma serica, uree, creatinina, Ca, Mg, utile in cazul sindroamelor paraneoplazice specifice (hipercalcemia, sdr Cushing, sindr secretie neadecvata de ADH)
3. Testele functionale hepatice sunt indicator sensibil al metastazelor hepatice
4. Gazele sanguine: utile la pacient pentru diagnosticul insuficientei respiratorii
5. Pulsoximetria = alta metoda de detectare a hipoxiei.
6. Examenul citologic al sputei este folosit ca element de screening la pacientii cu risc mare pentru CP, detecteaza numai 20% din toate cancerele, cel mai frecvent cancerul cu celule scuamoase. Detectarea cancerului creste la 74% daca sediul este in CA centrale.
Studii imagistice: Radiografia toracica:

• nodul pulmonar,
• tumora,
• infiltrat;
• argirea mediastinului,

• atelectazie,
• marirea hilului,
• revarsat pleural

CT scan: standard de aur in stadializare, rar indicat in urgenta
Daca a fost descoperit un nodul se obtin apoi sectiuni de 1-2 mm prin nodul pentru cautarea calcificari si apoi se fac sectiuni abdominale

CT scan cerebral cand este recomandata
Rezonanta magnetica nucleara: experienta limitata si se recomanda numai cand CT este echivocpentru tumori ale varfului sau ale plexului brahial

Alte teste
Electrocardiograma: ca test de baza si pentru diferentierea simptomelor ca durerea sau dispneea; modificarea hemodinamicii pulmonare modifica deseori aspectul undelor pe ecg
Spirometria:
PEF este un bun detector al obstructiei bronsice; CP este mai strans legat de BPOC cu compromis al flux aeric decat de BPOC fara obstructie semnificativa Scintigrafia osoasa
Proceduri:
• Toracenteza in scop diagnostic pentru examen citologic al lichidului pleural la care 50% sunt pozitive pentru CP
• Toracenteza terapeutica cand revarsatul pleural este abundent si produce insuficienta respiratorie In cazul revarsatelor pleurale mici toracenteza poate fi efectuata sub ghidaj ultrasonografic. Complicatii:
• Metastazare
• Recurenta locala
Prognostic:
• CP in situ si in stadiul I pot fi amendabile chirurgical cu pronostic cu mult mai bun decat in stadii mai avansate
• Pacientii cu CP oculte radiologic au rata a supravietuirii la 5 ani de 2-3 ori mai mare decat cei cu radiografii anormale
• Daca CP nu este rezecabil, prognosticul este rau, supravietuirea medie fiind de 8-14 luni
Griji speciale:
1. Nu trebuie neglijata posibilitatea metastazelor in SNC la pacientul cunoscut cu CP.
• CT scan cerebral cu si fara substanta de contrast pentru masa
• Cefaleea si edem cerebral pot raspunde la dexamethasone 10 mg i-v
• Consult neurochirurgical
• Se ia in considerare iradierea intregului craniu sau rezectia.
2. Infectiile la pacientul cu cancer si imudepresie:
• Se obtine HLG pentru evaluarea neutropeniei si altor tulburari sanguine si ionograma pentru semnele de deshidratare
• Radiografia toracica poate evidentia numai un subtil infiltrat
• Se obtin urocultura, hemoculturi, culturi din catetere venoase periferice, coproculturi pentru C dificile daca este prezenta diareea
• Se incepe tratament empiric cu piperacillin, gentamicina si cefalosporina G2 sau G3
• Daca pacientul are alergie la peniciline, se inlocuieste cu vancomycin sau clidamycin
3. Tumora Pancoast-Tobias:
• RMN este superioara CT
• Se face punctie transtoracica a tumorii
• Se efectueaza bronhoscopie pentru incriminarea bronsica
4. Pseudoobstructia intestinala Ogilvie:
• Radiigrafia abdominala arata dilatarea masiva a colon si intestin subtire +/- nivele hidroaerice
• Se cauta si corecteaza anomaliile electrolitice
• Se insera sonda nasogastrica
• Se incearca decompresia colonului si tratamentul cauzei, adica autoanticorpii fata de plexul nervos mienteric din CP
5. Opiaceele sunt piatra de bolta pentru tratamentul durerii severe la pacientul cu boala avansata

Abordarea generala a tratamentului
Decizia terapeutica se bazeaza in principal pe stadiul si tipul histologic al tumorii care este clasificat in mare cu celule mici sau cu celule mari si pe stadiul tumorii.
Principii generale de tratament al carcinom cu celule mari:
- Rezectia chirurgicala la pacientii cu stadiul I
- La pacientii in stadiul II se prefera rezectie chirurgicala +/- iradiere sau chimioterapie
- CP cu celule mari in stadiul IIIA nu beneficiaza, in general, de tratament chirurgical. Cu toate acestea este abordat pe baza unui protocol de investigatii, cu tratament combinat care include rezectie dupa chimioterapie cu/fara radioterapie
- Boala in stadiul IIIB este tratata dupa mai multe optiuni care variaza de la terapie paliativa bazata pe simptomatologie la chimioterapie sau chimioterapie cu radioterapie
- CP in stadiul IV este tratat cu chimioterapie sau paliativ simptomatic. Daca exista o metastaza solitara poate fi rezecata si/sau in caz de suspiciune de un al doilea neoplasm primar.
CP cu celule mici este tratat in principal cu chimioterapie sistemica bazati fiind pe predilectia pentru metastazare precoce, care poate fi subclinica. In rarele cazuri de CP cu celule mici care se prezinta ca NSP, rezectia chirurgicala poate fi efectuata alaturi de chimioterapie sistemica. Indiferent de stadiu sau histologie, tumorile nerezecabile care produc compromiterea traheei sau a CA mari pot fi abordate paliativ prin tehnici de mentinere a permeabilitatii ca brahiterapia, laserterapia, stenturi si/sau terapie fotodinamica.

Stadiile clinice ale cancerului pulmonar

Stadiul clinic Localizarea tumorii Supravietuire 5 ani
IA Limitata la plaman,</=3cm 61% cu tratament
IB Limitata la plaman,>3 cm 38% cu tratament
IIA Metastaze ggl hilari,</=3cm 34% cu tratament
IIB Metastaze ggl hilari, >3 cm 24% cu tratament
IIIA Metastaze intratoracice extensive local ipsilateral 9-13% cu tratament
IIIB Metastaze i-toracice locale bilateral 3%, trat chir c-indicat
IV Metastaze in alte organe 1%, trat chir c-indicat

Definirea TNM
T1 = tumora primara </= 3cm (stad I:T1N0, T2N0M0) tumora primara > 3 cm
Incriminarea pleurei viscerale (std II: T1N1, T2N1M0)
Atelectazie sau pneumonie care incrimineaza < de intregul plaman
T2 = incriminare extrapulmonara (perte toracic, pericard) T3 = revarsat malign (std IIIA: T3N0M0)
T4 = invadarea structurilor mediastinale (T3N1M0)
N1= ggl hilari ipsilaterali (peribronsici si intrapulmonaria) (T1-3N2M0
N2 = ggl mediastinali ipsilaterali
N3 = ggl hilari ipsilaterali sau mediastinali sau oricare ggl supraclavicular
(IIIB:oricare TN3M0)
M0 = fara metastaze la distanta (std IV: oricare T) M1= metastaze la distanta (oricare NM1)
Nodulul pulmonar solitar este o leziune sferica bine circumscrisa cu diametrul <3cm. Aproximativ 20-40% din astfel de leziuni sunt neoplasme pulmonare primare sau mai rar o metastaza pulmonara solitara din san sau carcinom de colon.
Majoritatea nodulilor solitari benigni sunt granuloame infectioase vindecate si sunt calcificate. Deoarece cancerele care se prezinta ca NSP au supravietuire la 5 ani de 70%-80% dupa rezectie chirurgicala tratamentul adecvat al acestor leziuni este foarte important.
Nodulul solitar pulmonar nu trebuie ignorat niciodata si un mijloc de screening acceptat este
CT spiralat in doza mica.
Strategia este aceea de a privi toti nodulii ca fiind maligni si de a fi rezecati cat mai devreme daca benignitatea nu este demonstrata prin:
- prezenta modelului benign a calcificarilor intranodulare,
- stabilitate definita ca absenta cresterii marimii intr-o perioada de 2 ani determinata prin revedere retrospectiva a radiografiilor toracice sau
- o biopsie obtinuta prin bronhoscopie sau prin aspirare pe ac la care histopatologia este de tip benign.

Tumorile benigne

Exista un numar relativ mic de tumori benigne ale arborelui traheobronsic sau ale parenchimului pulmonar.
Tumorile benigne bronsice se prezinta cu hemoptizie sau obstructie bronsica. Tumorile parenchimatoase pulmonare se prezinta ca noduli sau tumori asimptomatice descoperite accidental la un examen radiologic. Tumorile benigne pulmonare au rata de crestere foarte lenta.
Cea mai frecventa tumora benigna este hamartomul si la 50% din cazuri diagnosticul poate fi stabilit prin CT cu high-resolution.

- Tumori benigne mai rare includ:
- granulomul cu plasmocite
- condromul,
- fibromul
- lipomul,

- leiomiom,
- hemangiom,
- mioblastomul celulei granulare
- histiocitom.

Alte tumori maligne

Carcinoidul bronsic poate determina obstructia CA centrale sau apare ca nodul periferic (la
20% din cazuri). Desi tumora carcinoida bronsica creste lent ea este maligna si trebuie rezecata in toate cazurile.
Alte cancere traheobronsice:
- cilindromul = carcinom chistic adenoid si
- carcinomul mucoepidermoid.
Pentru tumorile nerezecabile, laserterapia este o alternativa terapeutica cu rol paliativ.

Metastazele pulmonare
Metastazele in plaman sunt de obicei hematogene.
Desi o metastaza dintr-un cancer extrapulmonar poate apare ca NSP, leziunile sunt de obicei multiple, sferice, bine circumscrise si cu marime variabila. Cresterea treptata in marime si numarul de noduli sunt virtual patognomonice chiar in cazuri rare in care sediul primar este necunoscut.
In unele situatii procesul metastatic este limfogen cu depozite in limfaticele intraseptale si determina aspectul reticula pe radiografie si este cunoscut ca limfangita carcinomatoasa.
Natura anatomopatologica a nodulilor pulmonari poate fi confirmata prin biopsii bronhoscopice sau prin punctie biopsie transtoracica.
La pacientii cu metastaze pulmonare este esentiala identificarea naturii tumorii primare deoarece metastazele din carcinoamele tiroidian, san prostata rapund bine la tratament.