q3z11zv
HEPATOCARCINOMUL

§ Este cea mai obisnuita forma de cancer hepatic primitiv al adultului
§ Este de 20 de ori mai frecvent decat colangiocarcinomul

Etiopatogeneza
Exista dovezi privind implicarea in etiopatogeneza hepatocarcinomului a unor :
• factori epidemiologici - este de 3 ori mai frecvent la barbatii peste 50 de ani
- este mult mai frecvent in China si Africa de Sud la tineri
• carcinogeni - aflatoxina (Aspergillus flavus) care contamineaza cerealele stocate necorespunzator
- ciroza hepatica - incidenta hepatocarcinomului este de 4 ori mai mare la pacientii cirotici
- virusul hepatitei B - pacientii HBsAg pozitivi au un risc de 390 de ori mai mare de a dezvolta un hepatocarcinom decat pacientii HBsAg negativi

HEPATOCARCINOMUL
Etiopatogeneza
Recent au aparut dovezi ca si virusul hepatitei C este carcinogen
- medicamente steroidiene, anabolizante sau estrogenice
- diverse afectiuni ca hemocromatoza, deficitul de ?-1 antitripsina

Morfopatologie - exista trei forme distincte morfopatologic, cu diferente prognostice semnificative :
- tumora difuza - apare sub forma unor zone infiltrative cu noduli multipli (forma initial multicentrica sau metastaze precoce ?) a caror structura merge de la adenocarcinomul bine diferentiat, la carcinomul anaplazic
- tumora incapsulata - poate avea acelasi aspect microscopic dar tumora prezinta o capsula care uneori atinge 1 cm grosime. Creste lent si metastazeaza mai tarziu decat forma precedentaMorfopatologie
- tumora fibro-lamelara - este o entitate distincta, cu aspect clinic particular :
• apare predilect la femei tinere
• creste ca un nodul solitar, adesea pana la dimensiuni mari
• apare frecvent pe ficat anterior normal (fara ciroza)
• in structura histologica apar si elemente de colangiocarcinom (fie intri cate cu elementele de hepatocarcinom, fie net delimitate - tumora “de coliziune”)
• supravietuirea este mai indelungata decat la formele precedente
Diseminarea - se face in special pe cale vasculara prin invazia ramurilor portale. Invazia venelor suprahepatice duce la aparitia varicelor esofagiene, trom-boza venoasa a sistemului venos duce la metastaze pulmonare. Exista si metastaze limfatice in ganglionii subhepatici, mediastinali. Rareori invadeaza arborele biliar.

Tablou clinic
In tarile dezvoltate descoperirea hepatocarcinomului se face in stadiu pre clinic prin programe de screening a bolnavilor cu ciroza hepatica.
In rest, majoritatea pacientilor sunt diagnosticati in stadii tardive, prin decompensarea cirozei hepatice, semne de compresiune locala, efectele sistemice ale tumorii sau metastazelor.
Insumeaza o serie de simptome nespecifice, asociate in proportie variata :
- simptome gastro-intestinale - inapetenta, balonari, constipatie, flatulenta
- durere - localizata in hipocondrul drept, epigastru sau posterior, sub forma de apasare sau tensiune
- hepatomegalia - atunci cand este prezenta este ferma, neregulata, nedureroasa
- ascita - este relativ frecventa, cu continut ridicat in proteine
- icterul - atunci cand exista, este cauzat de insuficienta hepato-celulara consecutiva cirozei mai degraba decat de invazia tumorala a cailor biliare mari
- hemoperitoneu - prin ruptura spontana a tumorii situata subcapsular, poate lua aspectul unei urgente majore
- hemoragie digestiva superioara - prin ruptura varicelor esofagiene in cazurile de invazie sau tromboza a venei porte

In stadii tardive de evolutie apar :
- dispneea - la pacientii cu metastaze pulmonare
- dureri osoase - la pacientii cu metastaze costale sau vertebrale
- manifestari paraneoplazice - febra, hipercalcemie, hipoglicemie, policitemie
Explorari paraclinice
Laborator - testele sunt in general nespecifice, modificarile fiind interpretabile doar in context clinic :
- leucocitoza cu neutrofilie
- eritrocitoza la ? 1% din pacienti
- hipoglicemie in cazul tumorilor nediferentiate, cu crestere rapida
- hipercalcemie, realizand un pseudo-hiperparatiroidism
- in proteinograma, cresterea fractiunilor ?-2 si ?
Markeri serici
- ?-feto-proteina (AFP) are valori crescute in hepatita acuta si cronica. Cresterea titrului peste 500 ng/ml este patognomonica pentru hepatocarcinom. Se considera ca dublarea titrului seric semnifica dublarea volumului tumoral.
Dupa rezectia chirurgicala a tumorii titrul scade semnificativ si creste din nou in caz de recidiva.
- antigenii virali - nu sunt intotdeauna pozitivi si nici nu se coreleaza cu stadiul evolutiv al tumorii

Examenul radiologic - are valoare limitata in diagnosticul hepatocarcino-mului. Aspectele descrise in semiologia clasica - imagine in “rasarit de soare” prin calcifierea tumorii hepatice - sunt foarte rar intalnite. Radiografia toracica si cele osoase sunt importante pentru depistarea metastazelor.
Ecografia - este examinarea de electie pentru screening-ul, pentru diag-nosticul si pentru monitorizarea tratamentului chirurgical al hepatocarcinomului.
Tehnologia de ultima generatie permite detectarea unor tumori de 5 mm diametru. Utilizarea substantelor de contrast ecografic a adus o crestere semnifi-cativa a performantelor metodei. Prin examen ecografic se pun in evidenta rapor-turile tumorii cu elementele vasculare si biliare din parenchimul hepatic.
Asocierea examinarii doppler-color permite topografierea arhitecturii vasculare peritumorale si stabileste existenta si gradul invaziei vasculare.
Ecografia intraoperatorie este indispensabila verificarii radicalitatii ope-ratiei prin descoperirea nodulilor tumorali nepalpabili si a marginilor de rezectie. Metoda poate detecta 98% din tumorile sub 5 cm diametru, comparativ cu CT sau angiografia care detecteaza pana la 90% din aceste tumori.
Tomografia computerizata (CT) - evidenteaza tumorile hepatice sub forma unor imagini hipodense care nu se modifica dupa injectarea substantei de contrast. Performantele metodei permit detectarea nodulilor tumorali de ? 1 cm diametru.
Rezonanta magnetica nucleara (RMN) - permite explorarea zonei supra-hepatico-diafragmatice, inaccesibila pentru CT standard (actualmente, cu ajutorul CT spiral dinamic aceasta diferenta a disparut). Metoda permite topografierea exacta a pediculilor vasculari si stabileste raporturile tumorii in special cu venele suprahepatice.
Angiografia selectiva - se realizeaza prin combinarea arteriografiei hepa-tice cu venografia portala. Este importanta in special aprecierea situatiei circula-tiei porte, prezenta trombozelor tumorale si a sunturilor patologice datorate inva-ziei tumorale.
Scintigrafia hepatica - este tot mai rar folosita, fiind practic inlocuita de metodele precedente. Poate face diagnosticul diferential intre hiperplazia nodulara focala - imagine hipercaptanta, si hepatocarcinom - imagine lacunara.
Punctia-biopsie hepatica - foloseste acele fine, sub ghidaj ecografic sau CT. Diagnosticul citologic poate fi foarte dificil in prezenta tumorilor bine dife-rentiate. La pacientii cu ciroza hepatica poate efectua si stadializarea acesteia.
Este contraindicata la pacientii cu posibilitate de rezectie curativa a hepa-tocarcinomului din cauza riscului de diseminare neoplazica pe traiectul acului de punctie.
Tratament
In tarile avansate economic se fac eforturi pentru realizarea unor proto-coale de tratament profilactic al hepatocarcinomului. Acestea prevad in primul rand metode de vaccinare impotriva virusului hepatitei B si C. In tarile cu frec-venta crescuta a hepatocarcinomului la tineri sunt in curs de derulare programe de moderniazare a tehnologiilor agricole pentru a se evita contaminarea cu mico-toxine.
Chirurgical
§ Rezectiile hepatice - constituie metoda de electie. Ele vor fi extinse in functie de leziune, de la rezectiile marginale, la rezectii segmentare, lobare si chiar transplan-tul hepatic. Aceste interventii chirurgicale au o mortalitate importanta - 28% pen-tru lobectomia stanga, 64% pentru lobectomia dreapta. rata de recidiva este de-a-semeni importanta - intre 30 - 60%.
La pacientii cu ciroza hepatica exista o serie de contraindicatii pentru re-zectia hepatica :
- leziune multicentrica
- functie hepatica peste limita de risc anestezico-chirurgical datorita icterului sau ascitei ireductibile
Chimioterapia - pe cale sistemica nu a dat rezultate.
- prin cateterizarea selectiva a arterei hepatice sau a ramurilor sale, se injecteaza
Farmorubicina sau Mitomicina C.
- chimio-embolizarea - pe cateterul de arteriografie se injecteaza microparticule de polimeri (gelaspon, gelfoam), pe care sunt adsorbite citostatice
Alte metode de tratament
- alcoolizarea - se injecteaza intratumoral si peritumoral solutie de alcool 95% sub control ecografic sau CT, in mod fractionat, si se urmareste evolutia leziunilor.
- crio-ablatia - foloseste electrozi cu azot lichid, sub control ecografic sau CT
- imunoterapia - utilizeaza anticorpi monoclonali cuplati cu citostatice
- terapia genetica - utilizeaza vectori retrovirali care transporta material genetic exprimand factori citotoxici