Ciclul “Bolile cronice la copil” k2b21bp
Repercursiunile bolilor inflamatorii cronice ale intestinului (BICI) cu debut in copilarie, la varsta de adult
Introducere BICI constituie una din problemele majore ale gastro-enterologiei la inceputul secolului XXI.
Prevalenta lor este intr-o continua crestere.
Exista numeroase lucrari in literatura care incearca sa compare BICI ale adultului cu cele ale copilului, in special in problemele diagnostice, dar cele mai multe date sunt retrospective, interesand evolutia pe termen lung a formelor pediatrice de BICI.
Problemele in esenta sunt:
•Repercursiunile BICI asupra taliei, greutatii si dezvoltarii sexuale la varsta de adult;
•BICI si cancerul;
•Evolutia BICI in decursul timpului;
•BICI si riscul chirurgical;
•BICI si calitatea vietii;
•BICI si mortalitatea.
Repercursiunile BICI asupra taliei, greutatii si dezvoltarii sexuale la varsta de adult RCH afecteaza putin cresterea, datele antropometrice ale bolnavilor adulti (talie, greutate, indice de “corpolenta” sau BMI) fiind comparabile cu cele ale populatiei generale.
In B.C. situatia este cu totul diferita, rasunetul asupra cresterii staturo-ponderale, dezvoltarii pubertare si maturatiei osoase fiind frecvent cu totul deosebit.
O scadere in greutate este observata la 80-90% din copii si adolescenti, in momentul diagnosticului, si in 50-60% din cazuri greutatea este inferioara percentilei 3 (!).
Un retard statural, definit printr-o talie inferioara percentilei 3, este observat aproximativ la 1/3 din cazuri, asociat la un retard pubertar si la un retard al maturizarii osoase. Acesta este cu atat mai frecvent, cu cat boala a debutat mai devreme in copilarie (!).
Lucrari recente au demonstrat, in plus, marea frecventa a retardului in crestere staturala la baieti, independent de alti factori cum ar fi localizarea bolii, activitatea si antecedentele terapeutice cortizonice.
Retardul cresterii poate preceda semnele clinice ale BC, descoperirea bolii pornind de la descifrarea acestui retard (!).
Intr-o serie de 50 copii si adolescenti in faza pubertara sau pubertara precoce, Kanof si colab. au demonstrat ca o incetinire a cresterii staturale precede diagnosticul de BC in 88% din cazuri si aparitia primelor simptome in 46% din cazuri.
Fiziopatologia retardului staturo-ponderal si pubertar este complexa.
O reluare a cresterii poate fi observata dupa tratamentul medical bine adaptat si/sau dupa interventie chirurgicala, dar ea poate fi uneori insuficienta.
Rezultatele privind talia definitiva, la varsta de adult, a copiilor suferind de BC variaza in functie de recrutarea bolnavilor (registru populatiei generale sau centrul de suferinta) si in special a metodei de apreciere a taliei de referinta.

Astfel, in seria lui Ferguson si Sedgwick (ca si a altora), doar 6% din copiii cu BC au o talie la varsta de adult inferioara celei constatate la o populatie britanica de control, in timp ce procentajul ajunge la 37% intr-un studiu american, unde “talia prezisa” a pacientului la varsta de adult (talia “tinta”) a fost calculata pornind de la talia parintilor si varsta osoasa in momentul evaluarii initiale.
Un studiu olandez nu constata nici o diferenta intre talia observata la 135 de copii si adolescenti cu BC, ajunsi la varsta de adult, si talia “tinta”.
Deficitul statural definitiv nu ar fi in functie de varsta inregistrata in momentul diagnosticului sau de localizarea BC si nici de varsta in momentul opririi tratamentului, dar el ar depinde de corticoterapie, mai ales daca este indicata in pubertate.
In paralel cu acest deficit in talie, se observa la aprox. 10% din copii cu BC ajunsi la varsta de adult, o greutate si un BMI inferioare fata de o populatie generala.
Dezvoltarea sexuala este, dimpotriva, comparabila cu cea a unei populatii generale, doar fetele cu BC cu debut inainte de pubertate prezentand un retard al instalarii ciclului menstrual.
O osteopenie poate fi observata la copiii cu BC, favorizata si ea de corticoterapia prelungita si severitatea bolii, consecintele sale la varsta de adult nefiind cunoscute….
BICI si cancerul Ca si la adult, riscul cancerului de colon in cursul RCH depinde de vechimea si intinderea bolii.
O varsta medie de debut precoce (< 15 ani) este considerata ca un factor de risc independent: din cauza incidentei mici a acestui cancer inainte de 40%, riscul relativ este foarte ridicat la bolnavii avand o pancolita cu debut inainte de 15 ani (162 in seria lui Ekbom, fata de 15, pentru ansamblul seriei de pacienti cu RCH, fara sa se tina seama de varsta de debut).
Un tratament prompt si agresiv al RCH, pe termen lung cu Sulfasalazin / 5-Aminosalicilat si recurgerea la colectomie in caz de rezistenta la tratamentul medical ar putea permite reducerea riscului de cancer intr-o populatie generala.
Riscul cancerului de colon in cursul pancolitelor din BC este similara celui din RCH, iar varsta de debut precoce este, de asemenea, un factor de risc independent.
Prevalenta cancerelor intestinului subtire este crescuta in cursul BC, depinzand de durata evolutiei bolii pe un segment nerezecat la timp (!).
Evolutia BICI in decursul timpului Sunt putine date in literatura. Intr-o lucrare publicata de Langholz E. si colab. (1997, in Scand. J. Gastroenterol.) cuprinzand 80 de cazuri de RCH si 23 cazuri de BC cu debut inainte de 15 ani, 60-70% din bolnavii cu RCH si 50% dintre cei cu B.C. erau in remisie dupa 2 ani de evolutie.
Riscul extinderii RCH de la debutul pediatric este insa mare (!): dupa 15 ani de urmarire a evolutiei unei serii de 20 proctite (interesare rectala izolata) cu debut la varsta pediatrica, 70% au prezentat extinderea leziunilor, fata de numai 48% in cazul celor debutate la varsta de adult, boala avand initial aceeasi localizare (si aceeasi durata de evolutie).

BICI si riscul chirurgical
Necesitatea recurgerii la chirurgie in cursul evolutiei BICI pediatrice este dificil de evaluat pentru ca, pe de o parte sunt putine date stranse dintr-o populatie generala, si pe de alta parte initierea actului chirurgical este diferita de la o echipa si tara, la alta.

In seria din Copenhaga (citata anterior), rezectia chirurgicala era de 47% pana la 20 ani, 90% din interventii fiind practicate in primii 4 ani de la stabilirea diagnosticului.
Aceste cifre au fost comparabile cu cele observate la adult, fara factorul predictiv al rezectiei viitoare in momentul diagnosticului initial.
Probabilitatea unei interventii atinge 94% dupa 15 ani de evolutie, intr-o serie scotiana (Ferguson A., Sedgwick D.M., 1994).
In RCH, o probabilitate similara a colectomiei (26 si 29% dupa 15 ani de evolutie) a fost subliniata in ambele studii mentionate.

BICI si calitatea vietii Morbiditatea cu BICI si, mai ales, prin BC este importanta la copil in tarile dezvoltate. In diferitele anchete efectuate, 50% din bolnavii cu BICI pediatrica ajunsi la varsta adulta considera ca boala lor a reprezentat un handicap pentru educatia si profesia lor.
Desi uneori mai serios bolnavi, performantele copiilor suferind de BC sunt superioare celor prezentand RCH, in special la fete.

BICI si mortalitatea Ca si la adult, mortalitatea este foarte mica in cursul BICI pediatrice.
In amintita serie daneza au fost inregistrate 4 decese (din 80 de cazuri pediatrice de RCH !). Doua din decesele survenite la varsta de adult nu erau imputabile bolii.
In seria scotiana (1257 pacienti) s-au inregistrat 6 decese (5 cazuri cu BC si 1 caz cu RCH), din care 3 la varsta de adult.