In ce moment a inceput spitalul sa fie considerat ca un instrument terapeutic, altfel spus ca un instrument de interventie in maladie, ca un instrument capabil, prin el insusi si prin fiecare dintre efectele sale, sa ingrijeasca un bolnav? e6q24qc
Spitalul ca instrument terapeutic este, intr-adevar, un concept relativ modern, dat fiind ca dateaza de la sfirsitul secolului al XVIII-lea. In jurul anului 1760 si-a facut aparitia ideea ca spitalul putea si trebuia sa fie un instrument menit a-l vindeca pe bolnav. Acest lucru se petrece prin intermediul unei noi practici: vizita si observarea sistematica si comparata a spitalelor.
In Europa, asistam la inceputul unei serii de calatorii de studii. Printre acestea, cea a englezului Howard*, care a strabatut spitalele si inchisorile continentului intre 1775 si 1780; ca si cea a francezului Tenon**, trimis la cererea Academiei de Stiinte, in momentul cind se punea problema reconstructiei stabilimentului Hôtel-Dieu din Paris.
Aceste calatorii de studii prezentau mai multe caracteristici:
1) Finalitatea lor era aceea de a defini, pe baza unei anchete, un program de reforma sau de reconstructie al spitalelor. Atunci cind Academia de Stiinte s-a hotarit sa-l trimita pe Tenon in diferite tari europene ca sa ancheteze cu privire la situatia spitalelor, acesta a scris urmatoarea fraza care mi se pare foarte importanta: “Spitalele deja existente trebuie sa permita evaluarea meritelor si defectelor noului spital”.
Se considera, atunci, ca nici o teorie medicala nu este suficienta in ea insasi pentru a defini un program spitalicesc. In plus, nici un plan arhitectural abstract nu este in masura sa ofere formula spitalului bun. Este vorba, intr-adevar, despre o problema complexa, ale carei efecte si consecinte nu sint foarte bine cunoscute. Spitalul actioneaza asupra bolilor, poate uneori sa le agraveze, sa le multiplice sau, din contra, sa le atenueze.
Numai o critica empirica asupra acestui obiect nou care este spitalul, interogat si izolat intr-un mod cu totul nou, va putea sa ofere ideea unui program modern de construire a spitalelor. Spitalul inceteaza, prin urmare, sa mai fie o simpla figura arhitecturala, facind de-aici inainte parte dintr-un fapt medico-spitalicesc care se cere studiat la fel ca si climatele, maladiile etc.
2) Aceste anchete furnizeaza putine detalii cu privire la aspectul exterior al spitalului si la structura generala a edificiului. Nu era vorba de niste descrieri de monumente, asemanatoare celor pe care le intocmeau clasicii calatori din secolele al XVII-lea si al XVIII-lea, ci de niste descrieri functionale. Howard si Tenon dadeau, intr-adevar, seama de numarul de bolnavi per spital, de relatia dintre numarul pacientilor si numarul paturilor, de spatiul util al institutiei, de marimea si inaltimea salilor, de cantitatea de aer de care dispunea fiecare bolnav si, in sfirsit, de rata mortalitatii si a vindecarii.
Ei cautau, de asemenea, sa determine relatiile care puteau sa existe intre fenomenele patologice si conditiile proprii fiecarui stabiliment in parte. Astfel, Tenon cerceta care erau conditiile particulare in care erau cel mai bine ingrijite cazurile spitalizate pentru rani si care erau, pentru raniti, imprejurarile cele mai putin favorabile. In felul acesta, el stabilea o corelatie intre rata crescuta a mortalitatii printre raniti si proximitatea cu bolnavii atinsi de febra maligna, cum se spunea pe atunci. El demonstra, totodata, ca rata mortalitatii parturientelor crestea atunci cind acestea erau internate intr-o incapere situata deasupra ranitilor.
La fel studia Tenon si traiectele, deplasarile, miscarile din interiorul spitalului, in special parcursurile urmate de lenjeria curata, de cearsafuri, de lenjeria murdara, de prosoapele folosite de raniti etc. El incerca sa determine cine transporta acest material, unde-l ducea, unde era el spalat, cui ii era distribuit. Dupa parerea lui, aceste parcursuri explicau diferite fapte patologice caracteristice spitalelor.
El mai analiza, totodata, si de ce trepanatia, una dintre operatiile cel mai frecvent practicate in acea epoca, se desfasura mult mai bine la spitalul englez din Bethleem decit la Hôtel-Dieu din Paris. Existau cumva factori interni din structura spitaliceasca si din modul de repartizare a bolnavilor care explicau aceasta situatie? Intrebarea se punea in functie de situarea salilor, de repartizarea lor, de transportul lenjeriei murdare.
3) Autorii acestor descrieri functionale a organizarii medico-spatiale a spitalului nu erau, cu toate acestea, arhitecti. Tenon era medic, si in aceasta calitate l-a desemnat Academia de Stiinte sa viziteze spitalele. Si chiar daca Howard nu era medic, el a fost, totusi, un precursor al filantropilor si detinea o competenta aproape socio-medicala.
Asa a aparut un nou mod de a vedea spitalul, conceput ca un mecanism care trebuie sa ingrijeasca si, pentru aceasta, trebuind, mai intii, sa indrepte efectele patologice pe care el putea sa le produca.
S-ar putea afirma ca acest lucru nu este nou, ca de multa vreme spitalele se consacrau ingrijirii bolnavilor; se poate afirma ca ceea ce se descopera in secolul al XVIII-lea este faptul ca spitalele nu vindeca atit cit ar trebui; ca nu este vorba de altceva decit de o rafinare a exigentelor clasice cu privire la instrumentul spitalicesc.
As vrea sa formulez o serie de obiectii la aceasta ipoteza. Spitalul care functiona in Europa de pe vremea Evului Mediu nu constituia citusi de putin o modalitate de a vindeca si nici macar nu fusese conceput pentru aceasta. In istoria ingrijirilor oferite bolnavului in Occident au existat, in realitate, doua categorii distincte care nu se suprapuneau, care se intilneau deseori, dar care erau fundamental diferite: medicina si spitalul.
Spitalul ca institutie importanta, esentiala chiar pentru viata urbana a Occidentului cu incepere din Evul Mediu nu este o institutie medicala. In acea epoca, medicina nu este o profesiune spitaliceasca. Este important sa retinem aceasta situatie pentru a intelege inovatia pe care o reprezinta introducerea, in secolul al XVIII-lea, a unei medicini spitalicesti sau a unui spital medico-terapeutic. Voi incerca sa arat diferenta dintre aceste doua categorii pentru a situa aceasta inovatie.
Inainte de secolul al XVIII-lea, spitalul era in primul rind o institutie de asistenta pentru cei saraci. El era, totodata, si o institutie de separare si de excludere. Saracul, ca atare, avea nevoie de asistenta; ca bolnav, el era purtatorul unei maladii pe care risca s-o propage. Pe scurt, era periculos. De aici, existenta necesara a spitalului, atit pentru a stringe bolnavii la un loc, cit si pentru a-i feri pe ceilalti de pericolul pe care ei il reprezentau. Pina in secolul al XVIII-lea, personajul ideal al spitalului nu era, asadar, bolnavul, cel care trebuia ingrijit, ci saracul, care era deja muribund. Este vorba, in acest din urma caz, de o persoana care necesita o asistenta materiala si spirituala, care are nevoie sa primeasca ultimul ajutor si ultimul sacrament. Aceasta era functia esentiala a spitalului.
Se spunea pe atunci -; nu fara motiv -; ca spitalul era un loc unde veneai ca sa mori. Personalul spitalicesc nu se straduia sa-l ingrijeasca pe bolnav, ci sa-i obtina mintuirea. Era un personal caritativ (alcatuit din membri ai bisericii si din laici) care munceau la spital pentru a face opera de mizericordie si a se asigura, astfel, de mintuirea viitoare. Prin urmare, institutia servea la salvarea sufletului celui bolnav in clipa mortii, ca si al personalului care-l ingrijea. El exercita o functie de trecere de la viata spre moarte, de salvare spirituala, mult mai mult decit o functie materiala, si aceasta separindu-i pe indivizii periculosi de restul populatiei.
Pentru studierea semnificatiei generale a spitalului in Evul Mediu si in timpul Renasterii, trebuie citita Cartea vietii active de la Hôtel-Dieu*, scrisa de un parlamentar, care a fost administrator al acestui stabiliment, intr-o limba plina de metafore -; un soi de Roman de la rose al spitalizarii -;, dar care reflecta cit se poate de bine amestecul dintre functiile de asistenta si cele de conversie spirituala ce incumbau pe atunci spitalului.
Acestea erau caracteristicile spitalului pina la inceputul secolului al XVIII-lea. Spitalul general, loc de internare in care se inghesuiau si se amestecau bolnavi, nebuni, prostituate etc., continua sa fie, la jumatatea secolului al XVII-lea, un soi de instrument mixt de excludere, de asistenta si de conversie spirituala care ignora functia medicala.
In ceea ce priveste practica medicala, nici unul dintre elementele care o integrau si ii slujeau ca justificare stiintifica nu o predestinau sa fie o medicina spitaliceasca. Medicina medievala, si inca cea din secolele al XVII-lea si al XVIII-lea, era profund individualista, individualista pentru medic, caruia i se recunostea conditia dupa o initiere asigurata de corporatia medicala insasi. Ea cuprindea o stapinire a textelor si transmiterea unor formule mai mult sau mai putin secrete. Experienta spitaliceasca nu facea parte din formarea ritualica a medicului.
Interventia medicului in cazul bolii gravita in jurul conceptului de criza. Medicul trebuia sa observe boala si pe bolnav inca de la aparitia primelor simptome pentru a determina momentul in care urma sa se produca criza. Criza reprezenta momentul cind in bolnav se infruntau natura sa sanatoasa si raul care il lovise. In aceasta lupta intre natura si boala, medicul trebuia sa observe semnele, sa prevada evolutia si sa favorizeze, pe cit posibil, triumful sanatatii si al naturii asupra bolii. In cura, intrau in joc natura, boala si medicul. In aceasta lupta, medicul indeplinea o functie de predictie, de arbitru si de aliat al naturii impotriva bolii. Acest soi de batalie sub forma careia se desfasura cura nu putea sa se deruleze decit printr-o relatie individuala intre medic si bolnav. Ideea unei largi serii de observatii, culese inauntrul spitalului, care sa permita reliefarea caracteristicilor generale ale unei maladii si ale elementelor sale particulare etc. nu facea parte din practica medicala.
Nimic, astfel, din practica medicala a epocii nu permitea organizarea cunostintelor spitalicesti. Si nici organizarea spitalului nu permitea interventia medicinei. Drept urmare, pina la jumatatea secolului al XVIII-lea, spitalul si medicina vor ramine doua domenii separate. Dar cum s-a produs transformarea, cum, adica, s-a “medicalizat” spitalul si cum s-a ajuns la medicina spitaliceasca?
Principalul factor al acestei transformari nu l-a constituit cautarea unei actiuni pozitive a spitalului asupra bolnavului si bolii, ci pur si simplu anularea efectelor negative ale spitalului. Nu era vorba in primul rind de o medicalizare a spitalului, ci de purificarea lui de efectele sale nocive, de dezordinea pe care o prilejuia. Prin dezordine se intelege, in acest caz, maladiile pe care aceasta institutie putea sa le produca la persoanele internate si sa le propage in orasul in care se afla aceasta. Spitalul constituia, astfel, un focar permanent de dezordine economica si sociala.
Aceasta ipoteza a unei “medicalizari” a spitalului prin eliminarea dezordinii pe care el o producea este confirmata de faptul ca cea dintii mare organizare spitaliceasca a Europei a aparut in secolul al XVII-lea, mai cu seama in spitalele maritime si militare. Punctul de plecare al reformei spitalicesti nu a fost spitalul civil, ci spitalul maritim, care era un loc de dezordine economica. Intr-adevar, plecind de la el se organiza traficul de marfuri, de obiecte pretioase si alte materii rare ce proveneau din colonii. Traficantul care se prefacea ca este bolnav era condus la spital inca de la debarcare. Aici, el ascundea obiectele pe care le sustragea, in felul acesta, controlului economic al vamii. Marile spitale maritime din Londra, Marsilia sau La Rochelle deveneau, astfel, locul unui vast trafic impotriva caruia protestau autoritatile fiscale.
Astfel, deci, cel dintii regulament spitalicesc care apare in secolul al XVII-lea se refera la inspectarea lazilor pe care marinarii, medicii si farmacistii le pastrau in spitale. Incepind cu acest moment, cuferele puteau fi inspectate si se putea inregistra continutul lor. Daca se gaseau marfuri destinate contrabandei, proprietarii erau imediat pedepsiti. Astfel isi face aparitia, in acest regulament, o prima ancheta economica.
In plus, o alta problema apare in aceste spitale maritime si militare: aceea a carantinei, adica a bolilor epidemice pe care puteau sa le aduca persoanele care debarcau. Lazareturile instalate, de pilda, la Marsilia si La Rochelle constituiau un soi de spital perfect. E insa vorba, in primul rind, de un tip de spitalizare ce nu concepe spitalul ca pe un instrument de cura, ci mai degraba ca pe un mijloc de a impiedica aparitia unui focar de dezordine economica si medicala.
Daca spitalele maritime si militare au devenit modele ale reorganizarii spitalicesti e, asadar, pentru ca, o data cu mercantilismul, reglementarile economice au devenit mai stricte. Dar si pentru ca valoarea omului crestea de fiecare data mai mult. Intr-adevar, tocmai aceasta e epoca in care formarea individului, capacitatea si aptitudinile sale au inceput sa aiba un pret pentru societate.
Sa luam exemplul armatei. Pina in a doua jumatate a secolului al XVII-lea, nu exista nici o dificultate in a recruta soldati. Era suficient sa detii niste mijloace financiare. Existau, in Europa, someri, vagabonzi, mizerabili dispusi sa se inroleze in armata indiferent carei puteri, nationale sau religioase. La sfirsitul secolului al XVII-lea, introducerea pustii face ca armata sa devina mult mai tehnica, mai subtila si mai costisitoare. Pentru a deprinde minuirea unei pusti, este nevoie de o ucenicie, de manevre, de instructii. In felul acesta, pretul unui soldat ajunge sa-l intreaca pe acela al unui simplu muncitor, iar costul armatei se transforma intr-un capitol bugetar important pentru toate tarile. Iata de ce, atunci cind un soldat este format, el nu poate fi lasat sa moara. Daca moare, acest lucru trebuie sa se intimple intr-o batalie, ca soldat, nu din pricina unei maladii. Nu trebuie sa uitam ca, in secolul al XVII-lea, rata mortalitatii soldatilor era foarte ridicata. Cu titlu de exemplu, o armata austriaca care a plecat din Viena spre Italia a pierdut cinci sesimi din efectivul sau inainte de a ajunge la locul luptei. Aceste pierderi cauzate de boli, epidemii si dezertari constituiau o problema relativ curenta.
Plecind de la aceasta transformare tehnica a armatei, spitalul militar devine o problema tehnica si militara importanta: 1) oamenii din spitalul militar trebuiau supravegheati sa nu dezerteze deoarece fusesera formati la un cost ridicat; 2) ei trebuiau ingrijiti ca sa nu moara de boala; 3) trebuia, in sfirsit, sa nu se ajunga ca, o data restabiliti, ei sa mimeze boala pentru a ramine in camere etc.
A aparut, in consecinta, o reorganizare administrativa si politica: un control nou al autoritatii in incinta spitalului militar. La fel s-a intimplat si cu spitalul maritim cu incepere din momentul in care tehnica maritima a devenit mai complexa si cind nici aici nu se mai putea accepta pierderea unei persoane formate la un cost ridicat.
Cum s-a realizat aceasta reorganizare a spitalului? Reamenajarea spitalelor maritime si militare nu se bazeaza pe o tehnica medicala, ci in primul rind pe o tehnologie pe care am putea s-o calificam drept politica, si anume disciplina.
Disciplina este o tehnica de exercitare a puterii care n-a fost, la drept vorbind, inventata, ci mai curind elaborata de-a lungul secolului al XVIII-lea. Intr-adevar, ea existase de-a lungul istoriei, in Evul Mediu si chiar in Antichitate. Din acest punct de vedere, minastirile constituie un exemplu de loc al puterii inauntrul caruia domnea un sistem disciplinar. Sclavia si marile companii sclavagiste existente in coloniile spaniole, engleze, franceze, olandez etc. erau si ele niste modele de mecanisme disciplinare. Daca am merge pina la legiunea romana, am gasi si acolo un model de disciplina.
Mecanismele disciplinare dateaza, astfel, din vremuri vechi, dar ele apar izolate si fragmentate pina in secolele al XVII-lea si al XVIII-lea, cind puterea disciplinara se perfectioneaza, transformindu-se intr-o noua tehnica de gestionare a omului. Se vorbeste frecvent despre inventiile tehnice ale secolului al XVII-lea -; tehnologia chimica, metalurgia etc. -;, dar nu se spune nimic despre inventia tehnica reprezentata de acest nou mod de a guverna omul, de a-i controla multiplele sale aspecte, de a le utiliza la maximum si de a ameliora produsul util al muncii sale, al activitatilor sale gratie unui sistem de putere care permite controlul lor. In marile fabrici care incep sa apara, in armata, in scoli, cind in intreaga Europa se observa marile progrese ale alfabetizarii, apar aceste noi tehnici de putere care constituie marile inventii ale secolului al XVII-lea.
Plecind de la exemplul scolii si de la acela al armatei, ce anume vedem aparind in aceasta epoca?
1) O arta a repartizarii spatiale a indivizilor. In armata secolului al XVII-lea, indivizii sint ingramaditi, formeaza un conglomerat, cu cei mai puternici si mai capabili inainte si cu cei care nu stiu sa lupte, sint lasi si ameninta sa fuga pe flancuri sau in mijloc. Forta unui corp militar rezida, atunci, in efectul de densitate al acestei mase umane.
In secolul al XVIII-lea, din contra, incepind din momentul cind soldatul primeste o pusca, este necesara studierea distributiei indivizilor cu scopul de a-i plasa convenabil acolo unde eficacitatea lor va putea sa fie maxima. Disciplina militara incepe din momentul cind un soldat este invatat cum sa se plaseze, cum sa se deplaseze, cum sa fie acolo unde trebuie sa fie.
In scolile secolului al XVII-lea, la fel, elevii sint inghesuiti. Profesorul il chema pe unul dintre ei, ii tinea citeva minute un curs, dupa care il trimitea la loc si-l chema pe altul, si tot asa. Invatamintul colectiv oferit tuturor elevilor in mod simultan presupunea o repartizare spatiala a clasei.
Disciplina este, mai presus de orice, o analiza a spatiului; individualizarea prin intermediul spatiului, plasarea corpurilor intr-un spatiu individualizat este cea care permite clasificarea si combinarea.
2) Disciplina nu isi exercita controlul asupra rezultatului unei actiuni, ci asupra dezvoltarii acesteia. In fabricile de tip corporativ ale secolului al XVII-lea, ceea ce se cerea de la muncitor si de la maistru era fabricarea unui produs inzestrat cu calitati particulare. Modul de a fabrica aceste produse depindea de ceea ce se transmitea de la o generatie la alta. Controlul nu afecta modul de productie. In mod asemanator, un soldat era invatat cum sa se bata, cum sa fie mai tare decit adversarul in lupta individuala sau pe cimpul de lupta.
Cu incepere din secolul al XVIII-lea s-a dezvoltat o arta a corpului uman. Se incepe prin a se observa miscarile executate, prin a se determina care dintre ele sint cele mai eficace, mai rapide si mai potrivite. Asa isi face aparitia, in fabrici, faimosul si sinistrul personaj al contramaistrului, insarcinat sa observe nu daca se munceste, ci cum s-ar putea munci mai repede si cu miscari mai bine adaptate. In armata isi fac aparitia subofiterul si, o data cu el, exercitiile, manevrele si descompunerea miscarilor in timp. Celebru regulament al infanteriei, care asigura victoria lui Frederic de Prusia, cuprinde o serie de mecanisme de conducere a miscarilor corpului.
3) Disciplina este o tehnica de putere care implica o supraveghere constanta si continua a indivizilor. Nu este suficient ca acestia sa fie observati din cind in cind sau sa se vada daca ceea ce fac corespunde regulilor. Ei trebuie supravegheati neincetat pentru ca activitatea sa se realizeze, trebuie supusi unei piramide permanente de supraveghere. Asa si-au facut aparitia, in armata, o serie continua de grade, care merg de la general pina la simplul soldat, si un sistem de inspectii, treceri in revista, parade, defilari etc. care permite observarea in permanenta a fiecarui individ.
4) Disciplina presupune un registru permanent: adnotari cu privire la individ, relatarea evenimentelor, element disciplinar, comunicarea informatiilor catre esaloanele superioare astfel incit nici un amanunt sa nu scape virfului ierarhiei.
In sistemul clasic, exercitiul puterii era confuz, global si discontinuu. Era vorba de puterea suverana asupra unor grupuri integrate pe familii, cetati, parohii, adica pe unitati globale. Nu era vorba de o putere actionind continuu asupra individului.
Disciplina reprezinta ansamblul de tehnici in virtutea carora sistemele de putere au ca obiectiv si ca rezultat singularizarea indivizilor. Ea constituie puterea de individualizare al carei instrument fundamental consta in examen. Examenul este supravegherea permanenta, clasificatoare, care permite repartizarea indivizilor, judecarea, evaluarea, localizarea si, astfel, utilizarea lor la maximum. Prin intermediul examenului, individualitatea devine un element pentru exercitarea puterii.
Introducerea unor mecanisme disciplinare in spatiul dezordonat al spitalului avea sa permita medicalizarea acestuia. Toate cele expuse pina acum explica de ce spitalul a fost disciplinat: motivele economice, valoarea atribuita individului, dorinta de a se evita propagarea epidemiilor explica controlul disciplinar la care sint supuse spitalele. Dar daca aceasta disciplina imbraca un caracter medical, daca aceasta putere disciplinara este incredintata medicului, acest fapt se datoreaza unei transformari a cunoasterii medicale. Formarea unei medicini spitalicesti se cuvine atribuita, pe de o parte, introducerii disciplinei in spatiul spitalicesc si, pe de alta parte, transformarii pe care o inregistreaza in aceasta epoca practicarea medicinei.
In sistemul epistemic si epistemologic al secolului al XVIII-lea, marele model de inteligibilitate al maladiilor il reprezinta botanica, mai exact clasificarea lui Linné. Aceasta implica necesitatea de a gindi maladiile ca pe un fenomen natural. Ca si pentru plante, exista, in cazul bolilor, specii diferite, caracteristici observabile, tipuri de evolutie. Boala este natura, insa o natura datorata actiunii particulare a mediului asupra individului. Atunci cind persoana sanatoasa este supusa unor actiuni ale mediului, ea serveste drept punct de sprijin pentru boala, fenomen-limita al naturii. Aerul, apa, alimentatia, regimul general de viata constituie bazele pe care se dezvolta, intr-un individ, diferitele tipuri de boli.
In aceasta perspectiva, cura este dirijata de o interventie medicala care nu vizeaza sa atinga boala propriu-zisa, ca in medicina crizei, ci, aproape in marginea bolii si a organismului, care se orienteaza spre mediul ambiant: aerul, apa, temperatura, regimul, alimentatia etc. O medicina a mediului este cea care se constituie, in masura in care boala este considerata un fenomen natural care asculta de niste legi naturale.
Iata de ce tocmai in articularea acestor doua procese -; deplasarea interventiei medicale si aplicarea disciplinei la spatiul spitalicesc -; se intilneste originea spitalului medical. Aceste doua fenomene, de origine diferita, aveau sa poata sa se intilneasca gratie introducerii unei discipline spitalicesti a carei functie era aceea de a garanta anchetele, supravegherea, aplicarea disciplinei in lumea dezordonata a bolnavilor si a bolilor si, in sfirsit, de a transforma starea locului care ii cuprindea pe bolnavi. Totodata, acestia au fost individualizati si repartizati intr-un spatiu in care puteau fi supravegheati si in care puteau fi notate evenimentele care aveau loc; s-au modificat, in egala masura, aerul pe care acestia il respirau, temperatura ambianta, apa potabila, regimul, astfel incit noul chip al spitalului, impus de introducerea disciplinei, sa aiba o functie terapeutica.
Daca admitem ipoteza ca spitalul s-a nascut din tehnicile puterii disciplinare si din medicina de interventie asupra mediului, vom putea sa intelegem diferitele caracteristici ale acestei institutii.
1) Localizarea spitalului si repartizarea interna a spatiului. La sfirsitul secolului al XVIII-lea, chestiunea spitalului este mai presus de orice o chestiune de spatiu. Este vorba, mai intii, de a sti unde anume va trebui situat spitalul pentru ca el sa inceteze a mai fi un loc sumbru, intunecat si confuz, situat in inima orasului, in care oamenii ajung inainte sa moara, propagind in mod periculos miasme, aer contaminat, apa murdara etc. Va trebui ca locul in care va fi situat spitalul sa se conformeze controlului sanitar al orasului. Localizarea spitalului trebuia sa fie determinata plecind de la o medicina a spatiului urban.
Trebuia, apoi, ca si distributia interna a spatiului in spital sa fie calculata in functie de anumite criterii: daca exista convingerea ca o actiune asupra mediului avea darul de a-i insanatosi pe bolnavi, in jurul fiecarui bolnav trebuia, atunci, creat un mic spatiu individualizat, specificat, modificabil in functie de pacient, de boala si de evolutia acesteia. Era necesar sa se obtina o autonomie functionala si medicala a spatiului de supravietuire al bolnavului. S-a stabilit, astfel, principiul dupa care paturile nu trebuie ocupate cu mai mult de un bolnav. Astfel a fost suprimat patul-dormitor, in care uneori puteau sa se ingramadeasca pina la sase persoane.
Va trebui, de asemenea, ca in jurul bolnavului sa se creeze un mediu modificabil care sa permita marirea temperaturii, improspatarea aerului, dirijarea lui spre un singur bolnav etc. Pornind de aici se dezvolta cercetari cu privire la individualizarea spatiului de viata si a respiratiei bolnavilor, inclusiv in saloanele colective. Astfel, s-a ajuns, de exemplu, la formularea proiectului de a se izola patul fiecarui bolnav cu ajutorul unor cearsafuri asezate pe laturi si deasupra, pentru a se permite circulatia aerului evitindu-se, totodata, propagarea miasmelor.
Toate acestea ne arata felul in care, intr-o structura particulara, spitalul constituie un mijloc de interventie asupra bolnavului. Arhitectura spitaliceasca trebuie sa reprezinte factorul si instrumentul curei spitalicesti. Spitalul in care bolnavii se duceau ca sa moara trebuie sa dispara. Arhitectura spitaliceasca devine un instrument curativ, la fel ca si un regim alimentar, o singerare sau oricare alta actiune medicala. Spatiul spitalicesc a fost medicalizat in functia si efectele sale. Aceasta este prima caracteristica a transformarii spitalului la sfirsitul secolului al XVIII-lea.
2) Transformarea sistemului de putere in interiorul spitalului. Pina la jumatatea secolului al XVIII-lea, personalul religios, rareori laic, exercita puterea. El este insarcinat cu viata cotidiana a spitalului, cu salvarea si alimentatia persoanelor internate. Medicul nu era chemat decit pentru a se ocupa de bolnavii cel mai grav atinsi. Mai putin decit de o actiune reala, era vorba, de fapt, de o garantie, de o simpla justificare. Vizita medicala era un ritual foarte neregulat. In principiu, ea avea loc o data pe zi si pentru sute de bolnavi. In plus, medicul depindea din punct de vedere administrativ de personalul religios, care avea puterea de a-l concedia.
Incepind din momentul in care spitalul e conceput ca un instrument de cura si cind impartirea spatiului devine un mijloc terapeutic, medicul isi asuma principala responsabilitate a organizarii spitalicesti. El este cel consultat pentru a se determina cum anume trebuie construit si organizat un spital; de aceea a realizat Tenon amintita ancheta. Forma de minastire, proprie comunitatii religioase, utilizata pina acum pentru organizarea spitalului, este interzisa. In plus, daca regimul alimentar, aerisirea etc. devin instrumente ale curei, controlind regimul bolnavului, medicul este insarcinat, pina la un anumit punct, cu functionarea economica a spitalului, care, pina atunci, fusese un privilegiu al ordinelor religioase.
In acelasi timp, prezenta medicului in spital se reafirma si se intensifica. Numarul vizitelor creste intr-un ritm sustinut de-a lungul intregului secol al XVIII-lea. In 1680, la Hôtel-Dieu din Paris, medicul trecea o data pe zi; in mod cu totul diferit, in secolul al XVIII-lea s-au stabilit diverse regulamente prin care s-a specificat, succesiv, ca trebuiau efectuate vizite nocturne pentru bolnavii cel mai grav; ca fiecare vizita trebuia sa dureze doua ore; si, pentru a incheia, in 1770, ca un medic trebuia sa rezideze in interiorul spitalului pentru a fi masura sa intervina, daca era necesar, la orice ora din zi si din noapte.
Asa s-a ajuns la aparitia personajului medicului de spital, care nu existase inainte. Pina in secolul al XVIII-lea, marii medici nu proveneau din spitale. Erau medici consultanti care isi cistigasera prestigiul gratie unui numar de vindecari spectaculoase. Medicul la care recurgeau comunitatile religioase pentru efectuarea de vizite in spital era cel mai adesea cel mai slab din breasla sa. Marele medic de spital, cu atit mai competent cu cit era mai mare experienta sa in aceste institutii, este o inventie a secolului al XVIII-lea. Tenon, de pilda, a fost medic de spital; la fel, munca pe care Pinel a realizat-o la Bicêtre n-a fost posibila decit gratie experientei dobindite in mediul spitalicesc.
Aceasta inversare a ordinii ierarhice in interiorul spitalului prin execitarea puterii de catre medic se reflecta in ritualul vizitei: defilarea aproape religioasa, condusa de medic, a intregii ierarhii a spitalului: asistenti, elevi, infirmiere etc. prezentindu-se in fata patului fiecarui bolnav in parte. Acest ritual codificat al vizitei, care desemneaza locul pe care-l ocupa puterea medicala, se regaseste si in regulamentele spitalicesti din secolul al XVIII-lea. Aceste regulamente indica unde anume trebuie sa stea fiecare persoana, precizeaza faptul ca trecerea medicului trebuie anuntata de un clopotel, ca infirmiera trebuie sa stea aproape de usa, cu un caiet in mina, si sa-l insoteasca pe medic atunci cind acesta patrunde in salon etc.
3) Organizarea unui sistem de registre permanent si complet, in masura posibilului, pentru consemnarea a tot ce se petrece. Sa ne uitam, mai intii, la metodele de identificare a bolnavului. Acestuia i se prindea de incheietura bratului o eticheta pentru a putea fi deosebit atit viu, cit si atunci cind murea. Pe partea de sus a patului era atirnata o fisa ce cuprindea numele bolnavului si boala de care acesta suferea. Se incepe, de asemenea, utilizarea unei serii de registre care string si transmit informatia: registrul general al intrarilor si iesirilor in care se inscria numele bolnavului, diagnosticul medicului care-l primea, salonul in care se afla si, la sfirsit, daca decedase sau, din contra, fusese vindecat; registrul fiecarui salon in parte, pregatit de infirmiera sefa; registrul farmaciei, in care figurau retetele; registrul cu directivele pe care medicul le formula in timpul vizitei cu privire la retete, tratamentul prescris, diagnostic etc.
Intr-un final, medicilor li s-a impus obligatia de a-si confrunta experienta cu registrele -; cel putin o data pe luna, asa cum preciza, in 1785, regulamentul de la Hôtel-Dieu -;, cu scopul de a nota diferitele tratamente administrate, cele care au dat rezultate satisfacatoare, medicii care au inregistrat cele mai multe succese, daca maladiile epidemice treceau de la un salon la altul etc. In felul acesta, in interiorul spitalului se formeaza o colectie de documente. Si, astfel, acesta constituie nu doar un loc de cura, ci si un loc de producere a cunoasterii medicale. Cunoasterea medicala, care, pina in secolul al XVIII-lea, era localizata in carti, intr-un soi de jurisprudenta medicala concentrata in marile tratate clasice ale medicinei, incepe sa ocupe un loc care nu mai e textul, ci spitalul. Nu mai este vorba de ceea ce e scris si tiparit, ci de ceea ce se aduna zi de zi in traditia vie, activa si actuala pe care o reprezinta spitalul.
Acesta e modul in care s-a afirmat, in cursul perioadei 1780-1790, formarea normativa a medicului de spital. Aceasta institutie, pe linga un loc de cura, este si un loc de formare medicala. Clinica apare ca o dimensiune esentiala a spitalului. Inteleg aici prin “clinica” organizarea spitalului ca loc de formare si de transmitere a cunostintelor. In plus, o data cu introducerea disciplinei spatiului spitalicesc -; care permite atit oferirea de ingrijiri, cit si acumularea de cunostinte si formarea -;, medicina ofera, ca obiect de observatie, un cimp foarte vast, limitat, pe de o parte, de individul insusi, si, de cealalta, de populatia in intregul ei.
Prin aplicarea disciplinei la spatiul spitalicesc si prin faptul ca devine posibila izolarea fiecarui individ in parte, instalarea lui intr-un pat, prescrierea unui regim etc., sintem condusi spre o medicina individualizanta. Caci, intr-adevar, individul va fi cel observat, supravegheat, cunoscut si ingrijit. Individul erupe, asadar, ca obiect al cunoasterii si al practicii medicale.
In acelasi timp, gratie sistemului spatiului spitalicesc disciplinat, pot fi observati un numar foarte mare de indivizi. Registrele tinute cotidian, atunci cind sint comparate cu cele ale altor spitale sau ale altor regiuni, permit studierea fenomenelor patologice comune intregii populatii.
Gratie tehnologiei spitalicesti, individul si populatia se prezinta simultan ca obiecte ale cunoasterii si ale interventiei medicale. Redistribuirea acestor doua medicini va constitui un fenomen propriu secolului al XIX-lea. Medicina care se formeaza in cursul secolului al XVIII-lea este in acelasi timp o medicina a individului si a populatiei.