Este situata in regiunea cervicala anterioara, sub cartilajul tiroid al laringelui (Fig.1.). Din punct de vedere chirurgical prezinta trei repere anatomice importante -; pediculii vasculari (superior, mijlociu si inferior), glandele paratiroide si nervul laringeu inferior (Fig.2.). Ultimele doua elemente trebuiesc protejate in interventiile chirurgicale de rezectie ale parenchimului tiroidian, leziunea lor conducand la manifestari patologice uneori de gravitate semnificativa -; crize hipocalcemice, pareza sau paralizia corzilor vocale. k1v5vk
Functia tiroidei consta in sinteza, stocarea si eliberarea hormonilor tiroidieni, aceste procese aflandu-se sub un control adecvat cu numeroase relee neuro-vegetative (Fig.3.).

na :

EVALUAREA FUNCTIONALA A TIROIDEI
Determinarea nivelului seric al hormonilor implicati in functia tiroidia-

- Tiroxina (T4 ) cu valori normale de 50-150 nmol/l. Rezultatele sunt influentate de administrarea de salicilati, fenitoina, fenilbutazona, contraceptive, sarcina. Utilizata mai ales in diagnosticul mixedemului.

- Tri-iodtironina (T3) cu valori normale de 1,2-3,1 nmol/l. Rezultatele sunt influentate de aceleasi medicamente ca si pentru T4 . Este utila mai ales in diagnosticul hipertiroidismului cu valori normale ale T4 .
- T3 si T4 libere, determinate prin radio-imunodozare sunt testele cele mai utilizate deoarece rezultatele nu sunt influentate de factori externi.
Valorile normale sunt de 8-26 pmol/l pentru T4 si 3-9 pmol/l pentru T3
- TSH cu valori normale 0,5 - 5 mm/l - determinarea radio-imuno- metrica este cea mai utila pentru diagnosticul hipertiroidismului si al hipotiroidismului
- testul TRF - masoara nivelul seric al TSH dupa administrarea intravenoasa a TRF. Lipsa de raspuns pledeaza pentru hipertiroidism
- testul supresiei TSH - masoara radioiod-captarea dupa administrarea exogena de T3. Lipsa de raspuns pledeaza pentru boala Basedow.

Radioiod-captarea si scintigrafia tiroidiana. RIC este tot mai putin utilizata in practica din cauza multitudinii de situatii care influenteaza determinarile. In schimb scintigrafia ofera relatii importante despre topografia tiroidei, mai ales in gusile retrosternale, in depistarea nodulilor hiperfunctionali.
In cazul unui proces patologic tiroidian examenul clinic trebuie sa stabileasca urmatoarele date tiroidiene :
- marimea
- conturul
- consistenta
- mobilitatea la deglutitie
- nodularitatea
- sensibilitatea dureroasa
- deplasarea traheei
- modificari de fonatie
- modificari de deglutitie
- prezenta sau absenta adenopatiei latero-cervicale

EVALUAREA MORFO - CLINICA A UNUI NODUL TIROIDIAN Nodulul tiroidian - se defineste ca o modificare morfologica circumscrisa care proemina la nivelul tiroidei. Se pot decela prin palpare la ˜ 4% din populatie, fiind de aproximativ patru ori mai frecventi la femei decat la barbati.
De rutina, acestor pacienti li se indica scintigrafia tiroidiana - zona cu fixare modificata a radiotrasorului va fi definita ca “nodul” numai daca ea corespunde cu nodulul palpat la examenul clinic.
Este obligatorie evaluarea morfo-functionala corecta, prin :
- examen clinic
- examen ecografic
- examen radioizotopic
- examen citologic sau histologic

Orice proeminenta a tesutului tiroidian poate fi un nodul !!! Orice nodul tiroidian poate fi un cancer !!!

Examenul radioizotopic - nu este specific pentru cancerul tiroidian

Nodul functional - este definit de cantitatea de radiotrasor fixata in nodul. Fixarea trasorului in zona nodulara confera acestuia calitatea de nodul functional. Acesta contine tesut tiroidian functional - de cele mai multe ori este un adenom.
Un nodul functional care sa contina un cancer tiroidian clinic semnificativ este extrem de rar - din ratiuni practice nodulii functionali sunt considerati tumori benigne
Nodul functional = nodul “cald” = nodul care fixeaza radiotrasorul (Fig.6)
Nodul autonom -; este definit ca un nodul care se dezvolta independent de reglarea prin TSH. Se poate demonstra prin supresia TSH in urma administrarii exogene de T3 . La repetarea scintigrafiei, numai nodulul va fixa radiotrasorul, restul tesutului tiroidian ramane nefixant.
Nodul toxic -; este definit ca un nodul functional asociat cu tablou clinic de hipertiroidism
Daca aspectul scintigrafic nu este concludent in sensul caracterului de nodul functional, acesta va fi considerat nodul nefunctional.
Nodul nefunctional sau nodul “rece” - semnifica absenta tesutului tiroidian functional, substratul morfopatologic este deobicei un chist sau un adenom tiroidian (Fig.7) .
Orice nodul cu caractere scintigrafice incerte va fi considerat nodul
“rece”. Incidenta cancerului tiroidian pe un nodul “rece” este de 5-25%. Diferentierea se poate face prin scintigrafia secventiala:
- la scintigrafia cu 131I - aspect de nodul “rece”
- la scintigrafia cu 99mTc - aspect de nodul “cald”
Semnificatie: formatiunea tumorala este vascularizata, dar nu contine tesut tiroidian functional - ridica o suspiciune majora de cancer !!! Examenul ecografic - nu este specific pentru cancerul tiroidian Avantajele incontestabile ale metodei:
- cost redus, rezultate reproductibile, permite urmarirea in dinamica
- neinvaziva
- permite localizarea topografica a leziunii
- permite evidentierea caracterului invaziv si al adenopatiei regionale
- faciliteaza, prin eco-ghidare, punctia-biopsie a nodulului
Aspecte morfo-clinice:
- imagine transonica, bine delimitata - continut lichidian, mai probabil chist
- imagine solida, delimitarea variabila, continut omogen sau heterogen
Algoritm diagnostic utilizabil in prezenta unui nodul tiroidian (Fig.4.)

HIPERTIROIDISMUL
§ hipertiroidism = cresterea activitatii metabolice a glandei tiroide
§ tireotoxicoza = efectele sistemice ale excesului de hormoni tiroidieni, care pot avea si origine exogena

Boala Graves-Basedow
- reprezinta cea mai obisnuita forma morfo-clinica de hipertiroidism
- apare cu maximum de frecventa intre 20 si 40 de ani
- reprezinta cea mai frecventa cauza de tiretoxicoza la copii si adolescenti
Patogenetic, este o afectiune imunologica cu caracter sistemic. Se considera fie existenta unui defect genetic ce confera limfocitelor T proprietatea de sinteza a unor imunoglobuline ce blocheaza receptorii normali ai celulei tiroidiene, fie aparitia la un moment dat a unor modificari structurale ale receptorilor tiroidieni (sub influenta unor factori diversi) care devin antigenici si impotriva carora sunt sintetizati autoanticorpi ce pot reproduce capacitatea de stimulare a cresterii si hiperfunctiei celulei tiroidiene.

CELULA TIROIDIANA
RECEPTORI PENTRU T S H

De crestere De stimulare

IgG de crestere IgG de stimulare

Defect genetic al celulelor T “supresoare”

Morfopatologic - gusa difuza: tiroida apare global si uniform marita de volum, cu capsula groasa si aderenta, parenchimul tiroidian este intens vascularizat, de consistenta elastica.
Functional - hipersecretie de hormoni tiroidieni
Tablou clinic
§ Sindromul neuro-vegetativ:
-hiperexcitabilitate psiho-afectiva caracterizata prin iritabilitate, hiperemotivitate, instabilitate psihica, agitatie, astenie, diminuarea atentiei, insomnie. Ulterior pot apare sindroame psihice de tip maniacal sau depresiv.
-tremuraturile - pot interesa tot corpul dar sunt mai evidente la maini, persista
in repaus si sunt accentuate de oboseala sau emotii.
§ Sindromul metabolic:

- cresterea temperaturii cutanate, intoleranta la expunerea la caldura
- transpiratii,
- scadere ponderala progresiva, uneori rapida, pana la casexie.
§ Sindromul cardio-vascular:
- tahicardia - este semnul cel mai precoce si mai constant. Ea are doua caractere distincte - este regulata si permanenta. Se accentueaza la efort, diminua la repaus si in somn, dar fara sa dispara.
- cardiotireoza -; se traduce prin aparitia tulburarilor de ritm - extrasistole, tahicardie paroxistica sau fibrilatia atriala. In evolutie duce deobicei la insuficienta cardiaca rezistenta la cardiotonice
§ Modificari extra-tiroidiene: sunt specifice bolii Graves-Basedow, nu sunt prezente in alte forme de hipertiroidism.
- oftalmopatia infiltrativa - se manifesta prin dureri oculare, hiperlacrimatie, vedere incetosata, diplopie. Obiectiv: retractie palpebrala, edem periorbitar, nevrita optica, edemul musculaturii perioculare. Exoftalmia se produce atat prin edemul retrobular cat si prin deschiderea accentuata a fantei palpebrale
- mixedemul pretibial - se manifesta prin infiltrarea edematoasa, ferma, a tesuturilor moi pretibiale
§ Alte semne de visceralizare:
- digestive - varsaturi, diaree rezistenta la tratament
- uro-genitale - poliurie, hipo sau amenoree, impotenta sexuala
- locomotorii - miodistrofie, osteoporoza
Explorari paraclinice
Ecografia - evidentiaza o tiroida global marita de volum, cu structura omogena, bine vascularizata sau chiar hipervascularizata
Testele radioizotopice:
- cresterea nivelului seric de T4, T3, T3 RU si radioiod-captarii (RIC)
- testul supresiei T3 pozitiv - dupa administrarea exogena de T3 nu apare scaderea semnificativa a RIC
- testul TRF pozitiv - dupa administrarea exogena de TRF nu apare cresterea nivelului seric al TSH
- la scintigrafie, aria de fixare este marita, cu forma pastrata, fixarea este omogena
Teste biochimice: scaderea colesterolemiei, limfocitoza, hipercalcemie, hipercalciurie, glicozurie
Diagnostic diferential -; va lua in discutie o serie de manifestari clinice in cadrul unor boli ca tuberculoza, cardiopatiile, feocromocitomul, afectiuni gastro- intestinale cu diaree, miastenia si alte miopatii, oftalmopatiile primare, neuroza anxioasa.

Boala Plummer
Pacientul prezinta o gusa nodulara insotita de semne clinice de hipertiroidism.
Morfopatologic:
- tiroida este marita de volum, uneori de dimensiuni impresionante, se poate extinde in mediastin
- contine multipli noduli alternand cu zone de fibroza si calcificare
- gusa multinodulara este mult mai frecventa decat nodulul solitar

Tablou clinic
- parte din pacienti recunosc originea in zone endemice caracterizate prin carenta in iod
- marea majoritate a pacientilor sunt eutiroidieni si se prezinta la medic din cauza fenomenelor de compresiune prin masa de tesut tiroidian hipertrofiat - jena respiratorie, jena la deglutitie, aspect estetic particular
- evolutia naturala este in majoritatea cazurilor spre tireotoxicoza -; in caz de nodul unic va realiza tabloul clinic al “adenomului toxic tiroidian”.
Explorarea radioizotopica - este dificil de interpretat din cauza alternantei zonelor cu captare diferita a radiotrasorului. Este importanta evaluarea “nodulului dominant”, definit ca cel mai mare nodul dintr-o gusa multinodulara. Daca “nodulul dominant” este rece, va fi tratat in maniera nodulului solitar - daca este palpabil va urma biopsia.
RIC crescuta si captare inomogena pe o arie marita reprezinta modificari semnificative in gusa multinodulara toxica
Examenul ecografic - evidentiaza o gusa de mari dimensiuni, cu aspect inomogen, multinodular. Aspectul nodulilor este de regulta heterogen, cu zone parenchimatoase de ecogenitate diferita din cauza proceselor de fibroza si calcificare. Este importanta stabilirea nodulului dominant si apoi punctia- biopsie cu ac fin ecoghidata.

Tratamentul hipertiroidismului
Indicatia terapeutica va tine cont de varsta pacientului, starea generala, dimensiunile tiroidei, caracterele procesului patologic, posibilitatile de urmarire postterapeutica.
Medicatia antitiroidiana
Cele mai utilizate preparate sunt propiltiouracilul (300-1000mg/zi) si metimazolul (30-100 mg/zi). Aceste preparate interfereaza cu sinteza hormonilor tiroidieni. Medicamentele antitiroidiene au avantajul ca inhiba functia tiroidiana fara a distruge parenchimul si fara a cauza un hipotiroidism secundar. Ele pot fi utilizate fie ca tratament definitiv fie ca pregatire preoperatorie.
Tratamentul iradiant - foloseste administrarea 131I la urmatoarele categorii de pacienti:
- cei care au devenit eutiroidieni dupa administrarea antitiroidienelor de sinteza, pentru consolidarea rezultatului
- pacienti varstnici, femei dupa menopauza
- pacienti cu risc chirurgical inacceptabil
- recidiva hipertiroidismului dupa alte tratamente anterioare
Acest tratament are ca si particularitati :
- este mai eficient si mult mai ieftin decat alte metode
- nu s-au semnalat aparitia de leucemii sau alte cancere dupa iradiere
- dupa 10 ani incidenta hipotiroidismului este de 100%
- nu se va administra radio-iod la copii si femei gravide
Tratamentul chirurgical. Are ca si avantaje rezolvarea rapida a bolii si incidenta scazuta a hipotiroidismului. Indicatiile tratamentului chirurgical se refera la urmatoarele categorii de pacienti :
- pacienti cu gusa mare si radioiod-captare scazuta
- daca exista suspiciunea unei leziuni maligne
- copii si femeile gravide
- femeile care doresc sa devina gravide la mai putin de un de la tratament

- pacienti cu deficite psiho-mentale care nu pot urma timp indelungat o alta forma de tratament
Tratamentul chirurgical va fi precedat de o pregatire preoperatorie:
- un antitiroidian, deobicei propiltiouracilul
- iodura de potasiu sau solutie Lugol
- propranolol daca frecventa pulsului > 100/minut
Dupa 10-15 zile pacientul trebuie sa devina eutiroidian -; frecventa pulsului in jur de 80/minut, minimum 8 ore de somn, curba ponderala ascendenta
Concomitent se administreaza - sedative in doze mari (barbituric + tranchilizant major), reechilibrare hidro-electrolitica, oxigenoterapie, corticoterapie, tratamentul energic al infectiilor asociate. Operatia indicata este tiroidectomia subtotala (Fig.5.).
Exista situatii in care un pacient cu hipertiroidism netratat sau tratat incomplet trebuie operat de urgenta pentru o alta afectiune (de ex. apendicita acuta, hernie strangulata, etc). Controlul de urgenta al hipertiroidismului se va face dupa schema de tratament a crizei tireotoxice, intrucat aceasta poate fi declansata de actul anestezico-chirurgical:
- blocajul tiroidian prin administrarea de solutie Lugol. In caz de intoleranta gastrica se vor badijona tegumentele cu tinctura de iod, pe suprafata cat mai mare
- administrarea de alfa si beta-blocante adrenergice (plegomazin, propranolol)
- antitiroidiene de sinteza
- sedative in doze mari
- reechilibrare hidro-electrolitica, oxigenoterapie, corticoizi, antibiotice
Tratamentul oftalmopatiei specifice -; va consta din purtarea de ochelari de culare inchisa sau pansamente protectoare impotriva luminii si prafului iar pentru reducerea edemului retrobulbar se recomanda mentinerea capului in pozitie ridicata, administrarea de diuretice, picaturi oculare cu guanetidina 5% sau metilceluloza 1%, corticoizi in doze mari. Daca boala progreseaza se mai poate utiliza blefarorafia laterala, iradiere retrobulbara sau decompresiunea chirurgicala a orbitei.
Pacientul trebuie atentionat asupra posibilitatii evolutiei nefavorabile a oftalmopatiei in ciuda tratamentului corect al hipertiroidismului.

GUSA SIMPLA
Marirea de volum a tiroidei poate sa apara in mod fiziologic la puberate, in timpul menstruatiei, in cursul sarcinii, fara sa produca semne clinice.
Gusa simpla este intalnita cu incidenta maxima in regiunile geografice sarace in iod - regiuni endemice - boala a mai fost numita “distrofie endemica tireopata”.
Tablou clinic - este dominat de cresterea in volum a tiroidei. Aceasta poate fi simetrica, cu suprafata neteda in gusile difuze, sau asimetrica, cu suprafata lobulata in gusile multinodulare. Cu timpul apar semnele de compresiune - dispnee, disfagie, jena in circulatia venoasa.
Explorari paraclinice
T3, T4, T3RU sunt in limite normale. RIC poate fi moderat crescuta iar scintigrafia arata o hipocaptare pe o arie tiroidiana marita.
Tratamentul chirurgical - tiroidectomia subtotala, este indicat la cazurile cu prezenta semnelor de compresiune, in gusile voluminoase, suspiciunea de malignitate - descoperirea la palpare a unui nodul dur sau care a crescut rapid - evaluarea “nodulului tiroidian”.

TIROIDITELE
Sunt afectiuni inflamatorii acute si subacute ale tiroidei. Ele se manifesta de regula prin urmatorul tablou clinic :
- hipertrofie tiroidiana difuza, dureroasa
- febra si frisoane
- adenopatie regionala palpabila
- hiperleucocitoza
Investigatiile paraclinice evidentiaza o scadere globala a functiei tiroidiene.
Tratamentul este medicamentos: antibiotice, antiinflamatoare, corticoizi. In caz de complicatii supurative se indica tratamentul chirurgical -; punctie sau incizie, evacuare, drenaj.

Tiroidita Hashimoto
Este o afectiune inflamatorie cronica a tiroidei, fiind considerata o boala autoimuna inrudita patogenetic cu boala Graves-Basedow. In serul pacientilor cu tiroidita Hashimoto se pot evidentia nivele ridicate de auto-anticorpi antitiroidieni (anti-microzomali si anti-tiroglobulina), sunt prezente IgG care stimuleaza cresterea tiroidiana dar lipsesc IgG care stimuleaza functia tiroidiana. Din punct de vedere morfopatologic parenchimul tiroidian este inlocuit in mare parte printr-un infiltrat limfo-plasmocitar cu zone de fibroza.
Tablou clinic
- incidenta maxima la femei intre 30-50 de ani
- gusa difuza, sub tensiune, dureroasa
- lipsesc semnele clinice de hipertiroidism
- evolutia naturala a bolii conduce la hipotiroidism
Investigatiile paraclinice nu ofera rezultate specifice -; testele functionale tiroidiene evidentiaza hipotiroidismul, explorarile imagistice confirma o gusa cu aspect inomogen scintigrafic si ecografic. Punctia-biopsie cu ac fin poate stabili diagnosticul.
Tratament
Atunci cand exista suficiente date diagnostice protocolul terapeutic antiinflamator bazat pe corticoterapie poate sa duca la remisiuni ale simptomatologiei dar cu necesitatea unei terapii substitutive.
Tratamentul chirurgical este necesar in cazul aparitiei fenomenelor de compresiune dar mai ales in cazul suspiciunii unei leziuni maligne. Acest lucru apare de regula in doua circumstante : suspiciunea unui limfom care nu poate fi exclus doar pe baza punctiei-biopsii cu ac fin ci este necesara o biopsie chirurgicala, si in cazul suspiciunii asocierii unui carcinom diferentiat (care poate sa fie prezent in peste 30% din cazuri, de multe ori multicentric la nivel microscopic). Tot mai multi autori prefera tiroidectomia totala de principiu pentru tiroidita Hashimoto.

Tiroidita Riedel
Este o afectiune rara de origine necunoscuta -; se mai numeste tiroidita fibroasa invaziva si se manifesta clinic asemanator atat bolii Hashimoto cat si cancerului tiroidian. Morfopatologic exista un proces de fibroza extensiva care intereseaza si structurile anatomice invecinate. In evolutia clinica apar relativ precoce dispneea, disfagia, paralizia corzilor vocale. Nici explorarile imagistice nici punctia-biopsie cu ac fin nu reusesc de-obicei sa stabileasca diagnosticul. In cazul unui diagnostic precoce rezolvarea consta in tiroidectomia totala. Pentru rezolvarea fenomenelor compresive se utilizeaza de-obicei tiroidectomia partiala asociata cu corticoterapie si tratament antifibrotic.

CANCERUL TIROIDIAN
Tesutul tiroidian normal este format in 99% celule epiteliale cuboidale, aranjate in foliculi, care sintetizeaza tiroxina, si in 1% din celule parafoliculare C care sintetizeaza calcitonina. Aceste celule fac parte din sistemul APUD
(Amine Precursor Uptake and Decarboxilation). Cancerul tiroidian provine morfopatologic din :
- 80% din foliculii tiroidieni (carcinoame papilare si carcinoame foliculare)
- 5% din celulele C parafoliculare (carcinoame medulare)
- 10% sunt carcinoame nediferentiate (carcinoame anaplazice)
- 5% sunt cancere cu alte origini - limfoame, sarcoame, teratoame, metastaze

Carcinomul papilar
Este cea mai comuna forma de cancer tiroidian. Este mai frecvent la femei (3:1) intre 30-70 de ani. Este cancerul cel mai frecvent intalnit:
- in cazurile cu iradiere prealabila a capului si gatului
- la copii
- descoperire incidentala la autopsii
Morfopatologic sunt obligatorii doua aspecte: prezenta nucleilor clari sau laptosi si prezenta “psamomelor”(sferule calcificate) in tumora sau tesutul peritumoral. In 40% din cazuri apare metaplazia scuamoasa. In 75% din cazuri tumora este multifocala. Formatiunea tumorala creste lent in volum, este nedureroasa, infiltreaza local si da metastaze in ganglionii regionali. In 50% din cazuri metastazele ganglionare sunt prima manifestare a bolii.
Supravietuirea postterapeutica este 90% la 5 ani si 80% la 10 ani

Carcinomul folicular
Este al doilea ca frecventa intre cancerele tiroidiene, incidenta maxima apare la femei (2-3:1) intre 50-60 de ani.
Morfopatologic poate avea aspect incapsulat sau invaziv. Neoplasmul poate fi foarte bine diferentiat sau mai putin diferentiat - agresivitatea creste cu scaderea gradului de diferentiere. Este de-obicei unifocal si creste lent, invadand local. Metastazeaza hematogen in oase, plaman, creier. Recurenta locala postterapeutica sau metastazele raman stationare clinic perioade lungi de timp.
Prognosticul depinde de aspectul morfopatologic - formele incapsulate au supravietuirea la 5 ani de 80-90%, formele invazive de 30-80%.

Carcinomul medular
Are originea in celulele parafoliculare C. Apare cu frecventa egala la ambele sexe, intre 50-70 de ani. In 90% din cazuri sunt forme sporadice, 10% au caracter familial. Formele familiale pot apare in copilarie, cele mai multe se incadreaza in sindromul MEN 2 (Multiple Endocrine Neoplasia). Sindrom MEN
2 inseamna asocierea carcinom tiroidian medular + feocromocitom + adenom paratiroidian. Tumora are de-obicei aspect nodular, localizata in jumatatea superioara a glandei. In formele sporadice tumora este de-obicei solitara pe cand in formele familiale tumora este de-obicei bilaterala sau multicentrica. Microscopic - este caracteristica prezenta amiloidului in stroma tumorala. Histochimic - in celulele tumorale se detecteaza calcitonina sau alti hormoni - ACTH, serotonina, somatostatin, prostaglandine.
In tesutul glandular netumoral se constata o hiperplazie a celulelor C - aceasta modificare poate fi intalnita la membrii familiei fara manifestari clinice si este considerata ca o stare precursoare a carcinomului medular.
Cazurile sporadice si cele familiale au evolutie clinica asemanatoare - cele incadrate in MEN 2 sunt cu mult mai virulente. Supravietuirea globala la 5 ani este 50%

Carcinomul anaplazic
Reprezinta de cele mai multe ori variante de transformare anaplazica a carcinoamelor foliculare sau parafoliculare. Sunt mai frecvente la femei (4:1) intre 50-80 de ani iar incidenta este mult mai mare in regiunile cu gusa endemica.
Tumorile se dezvolta de-obicei pe o gusa preexistenta, sunt de dimensiuni mari si invadeaza rapid regiunile invecinate. Ele au un grad foarte ridicat de malignitate - omoara pacientul in mai putin de un an de la diagnostic.

Etiologia cancerului tiroidian
Se recunosc o serie de circumstante - iradierea capului si gatului in copilarie pentru timus, amigdale, acnee, iradierea prin accidente nucleare, gusile din regiunile endemice prin deficit de iod (mai ales pentru carcinomul anaplazic si sarcoame), nivelul ridicat de TSH de diverse cauze, transmisia genetica (in carcinomul medular), tiroidita Hashimoto (in limfoame), factorul imunologic (in cancerele asociate bolii Graves-Basedow sau Hashimoto).

Tabloul clinic al cancerului tiroidian
Cei mai multi noduli tiroidieni sunt asimptomatici, fiind descoperiti de catre pacienti intamplator sau cu ocazia unui examen medical.
Modul de prezentare a unui cancer nodular diferentiat poate fi:
- ca un nodul solitar intr-o tiroida de aspect normal
- ca un nodul mai mare intr-o gusa multinodulara
- ca o gusa multinodulara
- ca o adenopatie laterocervicala sau supraclaviculara
Prezenta in tiroida a unui nodul dur, fixat la musculatura, trahee sau laringe, si acompaniat de raguseala (paralizie recurentiala ipsilaterala), dureri faciale sau auriculare - sunt semne certe de malignitate pana la proba contrarie.
In caz de nodul tiroidian solitar, incidenta cancerului este mai mare:
- la copii decat la adulti
- la femei decat la barbati
- la ambele sexe peste 50 de ani

ORICE GUSA NODULARA LA UN PACIENT PEDIATRIC TREBUIE TRATATA PRIN TIROIDECTOMIE

Ecografia - are valoare diagnostica neglijabila evidentiind o structura cu caracter inomogen - poate ghida biopsia.
CT - este importanta mai ales in tumorile cu invazie mediastinala pentru aprecierea topografiei cailor respiratorie si digestiva. Este foarte importanta in urmarirea postoperatorie.
Scintigrafia - valoarea diagnostica este discutabila. Scintigrafia secventiala poate descoperi un cancer prin evidentierea discordantei aspectelor in cele doua etape de investigare. Are importanta capitala in monitorizarea postterapeutica a pacientilor.
Biopsia chirurgicala - este alternativa preferata punctiei-biopsie cu ac fin
intrucat pentru un diagnostic de certitudine e necesar un fragment mai mare de tesut.
Punctia-biopsie cu ac fin si examen citologic - rata rezultatelor pozitive depinde esential de experienta citologului.
Pentru evidentierea determinarilor secundare:
- radiografia pulmonara (pentru metastazele pulmonare)
- ecografia abdominala (pentru metastazele hepatice)
- scintigrafia osoasa (pentru metastazele osoase)
- CT (pentru metastazele cu alte localizari)
Etapele obligatorii ale diagnosticului in cancerul tiroidian :
- anamneza atenta si examenul local
- ecografia regiunii cervicale
- testele functionale tiroidiene, inclusiv anticorpii antitiroidieni
- examen citologic prin aspiratie cu ac fin
Stadializare: stadiul I - localizat strict tiroidian stadiul II - interesarea tiroidei + metastaze ganglionare regionale stadiul III - invazia altor tesuturi ale gatului + / - metastaze ganglionare stadiul IV - prezenta metastazelor la distanta.

Cancerul tiroidian anaplazic se considera in stadiul IV indiferent de extensia morfopatologica a leziunii.

Tratamentul cancerului tiroidian
Pentru carcinomul papilar:
- tiroidectomia totala si limfadenectomie regionala
- postoperator, supresia TSH cu L-tiroxina
- dupa 6 saptamani, investigatie scanner globala pentru depistarea tesutului tiroidian restant
- doza terapeutica de 131I (150-200 mCi)
- iradierea externa va fi utilizata daca tumora invadeaza traheea sau daca evolueaza anaplazic si nu concentreaza suficient iod
Pentru carcinomul folicular:
- pentru tumorile incapsulate, protocolul terapeutic este identic cu cel pentru carcinomul papilar
- pentru formele invazive, se tenteaza tiroidectomia totala, indiferent ca aceasta va fi completa sau nu
- postoperator, supresia TSH cu L-tiroxina este obligatorie timp indefinit

- administrarea dozelor mari de 131I
- iradierea externa daca tiroidectomia a fost incompleta sau tumora nu concentreaza suficient iod
Pentru carcinomul medular:
- tiroidectomia totala si disectia gatului
- supresia TSH si administrarea de 131I nu au indicatie
- radio si chimioterapia au rezultate inconstante
- cazurile cu sindrom MEN 2 au evolutie foarte grava, de-obicei exploziva
- monitorizarea postterapeutica se face prin dozarea calcitoninei
Pentru carcinomul anaplazic:
- tratamentul este in general paliativ
- se incearca extirparea chirurgicala a cat mai mult tesut tumoral
- radioterapie externa cervicala, supraclaviculara si mediastinala cu doze mari
- traheostomia postoperatorie este cel mai adesea necesara
- supresia TSH este necesara - uneori metastazele concentreaza mai mult iod decat tumora primara