Reproducerea este o caracteristica fundamentala a oricarei fiinte si se realizeaza prin participarea a doua organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundarii gametului feminin (ovul) de catre gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefeaza in cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se dezvolte pana ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nasterii. y7z18zz
Diferentierea sexuala este prezenta inca din momentul fecundarii oului, dfar diferentierea intersexuala somatopsihica are loc lent in timpul copilariei si se realizeaza dupa pubertate ca urmare a activitatilor gonadelor. In copilarie, hormonii sexuali secretati in cantitati reduse contribuie, impreuna cu ceilalti hormoni, la cresterea si dezvoltarea armonioasa a organismului, iar dupa pubertate, acesti hormoni secretati in cantitati crescute la femei cu anumite caracteristici ciclice, intretin functia sexuala.
Organizarea morfofunctionala a sistemului reproducator la ambele sexe este extrem de complexa, gonadele avand atat functia de a produce gameti (ovule si spermatozoizi) cat si pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activitati asupra organelor genitale si asupra intregului organism, asigura conditii optime pentru reproducere.
Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un grup de organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) si ovarele.
Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.
Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa interdependenta cu starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de dezvoltare.
VULVA -; reprezinta deschiderea in afara organelor genitale .
Este constituita din: - muntele lui Venus
- labiile mari
- labiile mici
- clitorisul
- himenul
- glandele Bertholin
- glandele Skene
- bulbii vestibulari
- glandele anexe regionale
- perineul
La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene.
Muntele lui Venus :Regiunea anatomica dinaintea simfizei puluiene, acoperita, de la pubertate cu par. Este bogat in tesut grasos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief usor proeminent si o consistenta moale de „perinita”.
Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare si tesut grasos si conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar pe partea interna de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta foliculi polisebatici pe fata externa si glande sudoripare a caror functie debuteaza la pubertate.
Anatomic se unesc si formeaza comisura anterioara, extremitatile posterioare se unesc, la fel intre ele si formeaza comisura posterioara (furculita). Contin un bogat plex venos care in cazuri de traumatisme produce hemoragie profuza si hematoame extinse.
Labiile mici : Sunt formate din tesut conjunctiv si fibre musculare, printre care se gasesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta glande sebacee si eventual glande sudoripare.
Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept incomplet. Se termina cu o extremitate proeminenta denumita gland, prevazuta cu un fren.
Himenul: Oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.
Forma orificiului himenal poate fi:
- semilunara
- circulara
- cribiforma
- septata
- fibriata
Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele doua laturi ale extremitatii inferioare a vaginului in grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcatuite din lobi formati la randul lor din acini glandulari cu functie muco-secretorie.
Glandele Skene : Sunt asezate parauretral si se deschid pe partile laterale ale orificiului uretral.
Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.
Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali si profunzi si de ganglionii femurali superficiali si profunzi
Perineul : Este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos excavatia osoasa a bazinului.
Organele genitale externe :
- vaginul
- uterul - corp
- istm
- col (cervixul)
- trompe - portiunea interstitionala
- portiunea istmica
- portiune ampulara
- ovarele
Organele genitale interne :
- Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit in sensul antero-posterior. Vaginul are rol in copulatie (depunerea spermatozoizilor) siserveste drept canal -; trecerea fatului si anexele sale in timpul nasterii.
Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide in special in cursul nasterii, cand peretii sai pot veni in contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa aceea sa revina la dimensiunile obisnuite.
La femeile in varsta inaintata vaginul isi pierde supletea transformandu-se intr-un conduct foarte rigid. Vaginul are o directie oblica de sus in jos si dinapoi, inainte avand o lungime aproximativ de 12 cm si diametrul de 2 cm.
In drumul sau oblic, strabate o serie de planuri musculare care inchid bazinul in partea de jos a trunchiului. Muschii din aceasta regiune denumita perineu sunt sustinatorii vaginului si in buna parte a tuturor organelor bazinului.
Pe fata interna a vaginului se afla mucoasa vaginala alcatuita din mai multe straturi de celule suprapuse. Suprafata mucoasei este neregulata, cu cute transversale, care pornesc de o parte si de alta a unor formatiuni mai ingrosate. Aceste cute au un rol important in marirea suprafetei de contact in timpul actului sexual si in mentinerea lichidului spermatic depus in vagin. Mucoasa vaginala se modifica in raport cu secretiile de hormoni sexuali din organism, in special cu secretia de estrogeni.
Vaginul in partea de sus se continua cu colul uterin iar in partea de jos se deschide in vulva. In partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in parte dinainte in raport cu vezica si uretra.
UTERUL
Este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat in regiunea pelviana, pe linia mediana si reprezinta raporturi anatomice:
- anterior -; cu vezica urinara
- posterior -; cu rectul
- inferior -; se continua cu vaginul
- superior -; cu organele intestinale si colonul
- lateral -; cu ligamentele largi
Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3 cm in portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5 -; 3 cm.
Este format din trei portiuni: corpul, istmul si colul.
Corpul uterin -; are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua fete si doua margini.
- Fata anterioara -; usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm, unde acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin.
- Fata posterioara -; mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de peritoneu care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite si in raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului se gasesc vasele uterine si se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum este canalul Malpighi -; Gartner.
- Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita, concava sau rectilinie la fetite si net convexa la multipare. Prin intermediul peritonelui este in contact cu ansele intestinale si colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continua cu istmul tubar si sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde si utero-tubare.
ISTMUL - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia.
COLUL UTERIN - este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are forma unui butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite. Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior, insertia sa divizand colul in portiune supra si subvaginala.
- Portiunea supravaginala vine anterior in contact cu peretele postero-inferior al vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens, care decoleaza usor pe linia mediana. Fata posterioara, acoperita de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Marginile laterale sunt in raport cu baza ligamentelor largi si spatiul pelvio-rectal superior.
- Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a vaginului ce se face pe o inaltime de 0,5 cm si este la nivelul unirii treimei superioare cu doua treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioara.
- Portiunea intravaginala proemina in vagin ca un con cu varful rotunjit si centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau in fanta transversala ingusta, fanta care la multipare se lungeste pana la 1,5 cm. Buza anterioara mai proeminenta si rotunjita, cea posterioara mai lunga creeaza asemanarea cu botul de linx cu care este comparat. Colul este separat de peretii vaginului prin cele patru funduri de sac.
Mijloace de fixare si sustinere.
Mijoacele de fixare si sustinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:
- ligamente largi
- ligamente rotunde
- ligamente utero-sacrate
Ligamentele largi -; se prezinta ca doua repliuri peritoneale pornind de la marginile laterale ale uterului la peretii excavatiei pelviene.
Fata anterioara -; este ridicata de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm, care de la corpul uterin se indreapta antero-posterior determinand formarea aripioarei anterioare a ligamentului larg, apoise angajeaza in canalul inghinal, terminandu-se prin numeroase fascicule fibroase in tesutul celulo-grasos al muntelui lui Venus si al labiilor mari.
Fata posterioara -; a ligamentului este ridicata inj portiunea mijlocie de catre ovar si ligamentele utero si tubo-ovariene formand aripioara posterioara .
Marginea superioara a ligamentului larg este locul unde cele doua foite se continua una pe alta, fiind strabatute de trompa careia ii formeaza mezosalpingele sau aripioara superioara. Baza ligamentului larg cu o grosime de 2.5 cm in plan sagital reprezinta hilul principal prin care penetreaza vasele si nervii uterului si vaginului.
Tesutul celular din partea inferioara a ligamentului alcatuieste parametrele.
Ligamente utero-sacrate
Sunt doua fascicole conjunctivo-musculare, pornind de la fata posterioara a regiunii cervico-istmice indreptandu-se postero-superior la sacru pana la nivelul celei de a doua sau a primei gauri sacrate. Sunt alcatuite din fibre musculare netede (muschiul recto-uterin), tesut conjunctiv condensat si fibre conjunctive elastice proprii. Dar adevarata sustinere a uterului o realizeaza perineul prin intermediul peretilor vaginali.
Vascularizatia si inervatia
Artera uterina ram a iliecei interne (hipogastrica) din care se desprinde cel mai frecvent in trunchi comun cu artera ombilicala la nivelul festei ovariene.
Artera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul utero-ovarian, se anastomozeaza cu uterina participand la irigarea uterului.
Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem de sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se formeaza marginile uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sangele dreneaza prin venele tubare si ovariene in vena ovariana. In jos, se formeaza venele uterine ce se varsa in venele iliace interne. O mica parte din sangele venos urmeaza calea ligamentului rotund.

Limfaticele
Pornite din endometru si miometru, formeaza sub seros o bogata retea mai abundenta posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile uterului se indreapte spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaza calea ligamentului rotund si ajuns in ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul larg la cei iliaci externi. Limfaticele colului impreuna cu alte parti inferioare ale corpului si superioare a vaginului colecteaza la nivelul a trei staii ganglionare.
1. -; Este formata din ganglionul arterei uterine si ganglionul obturator iliac intern si extern
2. -; Este formata din ganglionii iliaci primitivi si laterosocrati.
3. -; Este formata din ganglionii lombo-aortici.
Inervatia
Inervatia uterului este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a plexului hipogastric inferior cu predominenta simpatica.
Plexul utero-vaginal se prezinta ca o textura densa de fibre si ganglioni plasat in parametre ce anastomeaza contralateralele si cu plexurile vezicale si uterine.
Trompele uterine
Sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in partea superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana la fata superioara a ovarelor.
La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea initiala a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe traiectul lor intra 2 -; 4 cm pana la 6 -; 8 cm, in partea terminala.
Fiecare trompa prezinta 4 parti:
- Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin.
- Istmul care continua partea interna si are o lungime de 3 -; 4 cm.
- Ampula cu o lungime de 7 -; 8 cm -; mai dilatata.
- Pavilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata cu cate 10 -; 15 franjuri pe margine (fiimbrii)
Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.
Pozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum si mezosalpinx. Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele ovariene si arterele uterine.
Ovarele
Sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie endocrina si in acelasi timp producatoare a ovulelor.
Sunt situate in cavitatea in cavitatea pelviana, pe peretele sau posterior.
Au o forma ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si grosimea de 1 cm. Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor neregulate. Fata superioara a ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se gaseste pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul otero-ovarian, tubo-ovarian si lombo-ovarian, precum si prin mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculara formata din artera ovariana cu o ramura a arterei uterine si din care se desprind 10 -; 12 arteriole care patrund in ovar la nivelul hilului.
Functii ovariene
Ovarul, gonada feminina are functia de a forma si elibera in fiecare luna un ovul si de a secreta hormonii care favorizeaza fecundarea ovulului si pregatesc organismul feminin pentru graviditate.
A. Ovogeneza -; consta dintr-o serie de transformari pe care le sufera celula germinativa fuliculara (primordiala) pana la stadiul de ovul matur. Celula germinativa primordiala are un numar complet (diploid) de cromozomi (44 somatici si 2 sexuali XX). Ea se divide formand ovogonii, iar prin diviziune mitotica a acestora rezulta ovocitele de ordinul I.
In momentul ovulatiie se produce orima diviziune meiotica din care rezulta o celula mare -; ovocitul II si primul globul polar. Ovocitul II este expulzat prin ruperea foliculului, in trompas uterina, unde are loc a doua diviziune, rezultand preovulul, care nu se divid si devine oul fecundabilcu numarul de cromozomi redus la jumatate (22 + x) si al doilea globu;l polar. Ovulul ajunge prin trompele uterine prin uter si daca nu a fost fecundat este eliminat cu secretiile uterine. Daca ovulul nu este fecundat, corpul galben in aproximativ a douazeci si patra zi a ciclului incepe sa degenereze, se cicatrizeaza. Daca ovulul a fost fecundat, corpul galben persista, are o activitate endocrina intensa in primul trimestru al sarcinii.
B. Secretia de hormoni ovarieni
Consta din estrogen si progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizati de celule foliculare in timpul maturarii foliculului, de celulele corpului galben, in timpul sarcinii de placenta, iar in cantitati mai mici de catre corticosuparenale si testiculi. Estrogenii actioneaza in primul rand asupra organelor genitale feminine, simuland proliferarea mucoasei si a musculaturii uterine.
Progesteronul este secretat de catre celulele corpului galben, de corticosuprarenale si in timpul sarcinii de catre placenta. Actiunile sale constau in modificarea secretorie a mucoasei uterine. Secretia hormonala ovariana este controlata de catre hormonii gonadotropi hipofizari.
Glanda mamara
Este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui, lateral de stern, la nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a, anterior muschiului pectoral si dintat. Poate prezenta anomalii numerice in plus sau minus; anomalii de forma sau volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendinta spre conicizare sau aplatizare discoidala, cu fata plana spre torace, iar convexa libera, centrata pe mamelon.
Dimensiunile sunt de 12 -; 13 cm, diametrul, inaltimea de 10 -;12 cm si greutatea de aproximativ 150 -; 200 grame. Consistenta este formata dar elastica.
Tegumentele -; sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 -; 25 mm, pigmentata si cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). In centrul areolei proemina mamelonul cilindric sau conic, rugos si 10 -; 12 orificii galactofore. Tesutul celular subcutanat, bine reprezentat, se desparte in lama preglandulara care lipseste la nivelul mamelonului si lama retromamara, ce asigura mobilitatea fata de marele pectoral.

FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ
Menstruatia : consecinta coloratiilor neuro-hormonale la femeie, este reprezentata de o hemoragie asociata cu necroza superficiala a mucoasei uterine, care se produce ciclic, incepand cu pubertatea si sfarsind cu menopauza, constituind expresia activitatii genitale feminine.
In realitate sunt mai multe cicluri, care converg si se conditioneaza reciproc: ciclul hiptalmo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul exocrin si endocrin, ciclul uterin (endometrial), ciclul vaginal, ciclul mamar si ciclul genital.
Ciclul endometrial:
Modificari ciclice ale endometrului. Mucoasa uterina este divizata in doua straturi cu caracteristici anatomice si evolutive diferite:
- startul profund sau bazal, ce nu sufera nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual, este format din partea profunda a tubilor glandulari si a corionului.
- Stratul superficial, numit si functional, care prezinta importante modificari in cursul ciclului menstrual.
Ciclul menstrual se poate imparti in 3 faze: proliferativa, secretorie si menstruala.
Faza proliferativa
Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ingustate rectilinii, devin treptat hipotrofice, iar lumenul lor se largeste. In celule nu se mai gasesc nici mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 -; 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, sub influenta mucoasei F.S.H.-ului se secreta estrogeni cu actiune proliferativa asupra mucoasei.
Faza secretorie (progesteronica sau pregravidica)
In cea de-a 15 -;17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelete, glicogenul de deplaseaza spre partea apicala a celulei, pentru a excreta catre ziua a 25-a. In acest moment partea spicala a celulei se incarca cu mucus. Arterele spiralate se diferentiaza in zilele 25 -; 27, tot acum stroma se micsoreaza in grosime prin resorbtia edemului.
Determinismul fazei secretorie este: L.H. -; progesteron -; faza secretorie.
Faza menstruala
Dureaza in medie 4 zile. Stratul superficial masoara 8 -; 10 cm in grosime si se elimina. Menstruatia apare ca un clivajhemoragic al mucoasei uterine, realizat prin jocul modificarilor vasculare.
Ciclul vaginului
In mod normal mucoasa vaginala, la femei in plina activitate sexuala are patru zone de celule care se modifica in cursul ciclului menstrual.
Acestea sunt: - zona superficiala
- zona intermediara
- zona parabazala
- zona bazala
In timpul fazei estrigenice, epiteliul marginal creste si atinge maximum de dezvoltare inainte de evolutie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de asemenea si cele din zona intermediara, care se stratifica si cresc in volum. Aceasta crestere rezulta din dezvoltarea celulelor si proliferarea lor.
Continutul celular in glicogen creste in aceasta faza. Spre sfarsitul fazei estrogenice (avansata), straturile zonei superficiala se multiplica (conificare).
Ovulatia se caracterizeaza prin debutul modificarilor regresive care se manifesta prin oprirea dezvoltarii epiteliului vaginal. Celulele se turtesc si sunt eliminate in placarde. Pe masura ce faz estrogenica avanseaza, activitatea epiteliului inceteaza iar descuamarea lui se continua.
Faza estrogenica se caracterizeaza printr-o proliferare a celulelor si o crestere a acidofilei si aindicelui picnotic.
Faza progesteronica se caracterizeaza prin descuamarea celulelor care se plicaturizeaza si se elimina in cantitate foarte mare.
Ciclul mamar
In cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificari morfofiziologice sub actiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina si progesteronul. Foliculina, in prima faza a ciclului ovarian determina hiperplazia tesutului conjunctiv si a canalelor galacto-fore. In faza a doua sub actiunea progesteronului are loc dezvoltarea tesutului lobulo-alveolar.
In timpul sarcinii, sub actiunea foliculinei, glandele mamare se maresc si sunt dureroase. La examinarea mamelonului chiar in primele luni, va aparea colostrul. Mamelonul si areola se pigmenteaza mai intens. De asemenea, circulatia devine mai intensa, venele superficiale se dilata si devin foarte evidente prin transpiratia pielii, constituind reteaua Haller.
Dupa nastere, se declanseaza lactatia, in ziua a 3-a -; a 4-a datorita inceperii secretiei de proladina, precum si datorita excitarii mamelonului prin actul suptului, intervenind si o cale neuroflexa.

CAP II
AVORTUL SPONTAN
NOTIUNI DESPRE BOALA. ETILOGIE. SIMPTOMATOLOGIE.

Definitie:
Potrivit criteriilor O.M.S. avortul este o complicatie a sarcinii, consecutiv careia are loc expulzia oului cu un produs de conceptie pana la varsta de 28 de saptamani de sarcina, 100 gr. Greutate: dupa formularea lui Herting si Sheldon <<avortul ar fi expulzia prematura a unui fat neviabil>>.
Studiul avortului spontan s-a extins in ultimii ani de la fenomenele gestatiei incipiente si de la studiul primelor faze de dezvoltare a oului la studiile de gentica cromatiniana, de morfobilogie a placentei , la studiile sistemului vascular uterin, ale fenomenelor imunologice ale sarcinii si grefei de ou, pana la factorii de peristaza. Cele mai multe statistici stabilesc o proportie de 18 - 20 % de avorturi spontane din totalul sarcinilor, dintre acestea majoritatea se produc in primele 2 -; 3 luni desarcina.
Fazele avortului spontan in functie de modul in care se desfasoara intreruperea sarcinii sau cum se face evacuarea produsului de conceptie, d..p.d.v. anatomo-clinic, avortul poate fi:
- Iminent
- Incipient
- Incomplet
- Complet
Etiopatogenie
Cauzele avortului spontan sunt multiple si variate
Factorii pot fi: - favorizanti
- determinanti
Originea lor putand fi din:
- Mediul extern
- Mediul intern
- De origine genetica - gene
- nuclei
- cromozomiale factorii din mediul extern
- eforturile fizice legate de activitatea profesionala a femeii poate produce avortul prin declansarea contractiilor uterine.
- emotiile negative permanente.
- alimentatia carentata: carentele de vitamine, proteine, fier, calciu, fosfor, pot determina avortul prin aparitia de hemoragii placentare sau cu necroza vilozitatilor sau prin moartea produsului de conceptie.
Factorii din mediul intern
- aberatiile cromozomiale de la nivelul oului reprezinta un factor important (40%) in etiologia intreruperii spontane a evolutiei sarcinii. De cele mai multe ori este vorba de aberatii cromozomiale la nivelul celular sexuale, care produc un ou ce este de la inceput anormal. Alteori gametii sunt normali, dar asupra ouluoi actioneaza o serie de factori, care produc aberatii cromozomiale.
La baza acestor tulburari exista 3 grupe de factori:
1. - Stari patologice familiale (heredo-colaterale), anomalii de dezvoltare, boli neuro-psihice, boli endocrine si de metabolism.
2. -; Stari patologice capatate ale genitorilor: boli infectioase (virale), boli endocrine, varsta inaintata, intoxicatii exogene, iradiatii, care pot determina perturbari ale functiei gonadelor.
3. -; Afectiuni ce apar pe organismul matern in cursul evolutiei sarcinii: infectii, intoxicatii profesionale, unele medicamente administrate la inceputul gestatiei. a) -; Aberatii cromozomiale numerice: variatiile numerice ale cromozomilor pot interesa setul cromozomial (poliploidie) sau numai o singura pereche de cromozomi (aneuploidiu). Tulburarile din cadrul aberatiilor cromozomiale numerice s-ar datora unui supradozaj sau defect genic si in consecinta enzimatic care ar duce la tulburari metabolice, responsabile de diferite anomalii organice, ce determina moartea produsului de conceptie. b) Anomalii morfologice: aceste anomalii se refera in special la deletiune si translocatie, ele fiind mai putin importante in declansarea avortului, deoarece numarul de gene din celula ramane neschimbat sau variaza putin.
-; Infectiile cronice: luessul, toxoplasmoza, listerioza, pot determina avortul prin leziuni placentare sau prin moartea embrionului sau fatului.
-; Intoxicatiile cronice: alcool, plumb, tabagism, medicamentoase (tranchilizante, euforizante, etc.) produc frecvente leziuni placentare sau moartea produsului de conceptie.
-; Afectiuni ale sistemului nervos: in unele situatii pot determina avortul prin declansarea contractiilor uterine.
-; Afectiuni ale sistemului endocrin: produc intreruperea sarcinii in procentaj de 30 -; 35%. Dintre toate tulburarile hormonale cele mai importante sunt determinate de anomalii ale steroizilor sexuali si anume: insuficienta estrogenica, insuficienta progestativa, insuficienta globala si hiperandrogenia.
-; Afectiuni ale sistemului hematopaetic: anemiile cronice care produc avortul prin moartea embrionului sau fatului datorita hipoxiei. Purpura hemoragica determina hemoragii placentare. Incompatibilitatea factorului RH poate produce avortul repetat in caz de imunizare masiva cu anticorpi permanenti cand se ajunge la moartea produsului de conceptie printr-un conflict grav anticorp-antigen.
-; Afectiuni ale aparatului respirator: bronsita si astmul pot produce avortul, fie prin declansarea contractiilor uterine fie prin moartea fatului datorita hipoxiei.
-; Afectiuni ale aparatului circular: cardiopatiile grave decompensate pot determina hemoragii placentare prin tulburari circulatorii pelviene.
-; Afectiuni ale aparatului urinar: nefritele cronice produc frecvent leziuni placentare (hemoragii, infarcte).
-; Afectiuni ale aparatului genital:
- malformatiile uterine: determina avortul prin declansarea contractiilor ca rezultat al inacapacitatii de extensie a uterului.
- infectiile cronice (endometria): determina fixari defectuoase si fragile ale oului.
- tumorile: (fibromul uterin) expliac avortul prin reducerea extensibilitatii muschiului uterin.
- cicatricile: in special cele de la nivelul corpului pot impiedica extensibilitatea muschiului uterin.
- deplasarile (retroversia, prolapsul) pot determina avortul prin anclavarea uterului gravid in micul bazin.
- Incompetenta cervico-istmica: explica in special avortul fetal (lunile 5-6) cand prin presiunea exercitata de catre ou, se produce o relaxare a istmului si colului. Datorita acestui fenomen membranele de la polul inferiotr al uterului nu vor mai intalni nici o rezistenta si se vor rupe.

Factorii ovulari
Toate starile patologice de la nivelul elementelor oului pot sa produca avortul(mola, ruptura prematura a membranelor endometrita deciduala, sarcina generala) prin distensia exagerata a uterului prin leziuni placentare sau prin mortea peodusului se conceptie.

Mecanismul avortului spontan: este diferit in raport cu varsta sarcinii. Astfel:
- in avortul spontan din primele saptamani (avortul ovular) eliminarea oului se face de obicei global, ramanand in cavitatea uterina aproape intotdeauna resturi ovulare, hemoragia este mare.
- in avortul din saptamanile 9 -; 16 (avortul embrionar) se elimina de obicei numai embrionul, placenta si membranele ramanand aderente numai un timp in cavitatea uterina, hemoragia este moderata.
- in avortul fetal saptamanile 17-26, mecanismul avortului este oarecum asemanator cu cel al nasterii.

ANATOMIA PATOLOGICA

S-a adoptat o diviziune anatomica:
- avort ovular, cand expulzia s-a facut in primele 8 saptamani de sarcina.
- avort embrionar, produs intre a 9-a si a 16-a saptamana de sarcina.
- avort fetal, survenit in cursul saptamanilor 17 si 26.
In primele saptamani de sarcina de cele mai multe ori, partile care constituie oul sunt atat de infiltrate in sange, incat masa expulzata se prezinta ca un bloc compact in care nu se recunosc usor elementele anatomice distincte: s-a dat numele de „mola sangvina” sau „mola carnoasa” acestei mase eliminata intr-un singur timp.
Foarte adesea oul expulzat se prezinta compus din toate cele 3 membrane, dar cavitatea amniotica este fara embrion sau cel mult cu un mic mugure care reprezinta insertia cordonului.
Oul uman de 3 sau 4 luni are partile constitutive perfect distincte: un ou expulzat la aceasta varsta poate sa se prezinte complet, adica invelit la exterior de o caduca parietala cu o portiune mult ingrosata. Daca oul este mort de mai mult timp, el sufera modificari de mumifiere, un fat mumifiat este scurtat, pielea de culoare galben-pamantie pe care lichidul amniotic, resorbit in parte, lasa un depozit cremos. La varsta de 5- 6 luni, oul are aproape acelasi aspect anatomic, ca si la termen. Cand fatul este viu, poate prezenta miscari respiratorii si batai ale inimii care persista catva timp.
Cand oul a fost mort si retinut, fatul se macereaza, tesuturile se imbiba cu serozitate, pielea devine rosie -; bruna, se acopera cu flictene pline de o serozitate rosiatica, consistenta fatului este mult scazuta, oasele craniului sunt incalecate: placenta poate prezenta leziuni degenerative, infiltratii, focare hemoragice.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se bazeaza pe - diagnostic clinic
- examen de laborat
Diagnosticul clinic: - semne subiective (amenoree, tulburari neuro-vegetative).
- semne obiective -; semne uterine de sarcina (uter marit, moale, pastos, etc.)
Daca la o femeie care a prezentat amenoree si semne de graviditate apar hemoragii, dureri sau ambele, trebuie sa ne gandim de la inceput la posibilitatea unei interuperi de sarcina. Prin examinarea completa a femeii trebuie rezolvate urmatoarele probleme:
- daca femeia este sau a fost gravida;
- daca exista o amenintare de avort;
- daca este un avort in curs de efectuare sau chiar efectuat;
- daca este complet sau incomplet;
- daca este complicat;
- cauza lui;
Dureri si hemoragii apar la mai multe femei care se cred gravide in mod gresit; simple intarzieri de menstruatie, tulburari nervoase, gastro-intestinale sau hepatice, precum si modificari de volum ale uterului, au indus in eroare pe femei si pe medici.
Numai constatarea precisa a unui grup de simptome poate sa stabileasca un diagnostic de sarcina. In prezenta hemoragiilor la o femeie gravida, trebuie precizat daca sangele vine din uter si este rezultat unei dezlipiri a oului, ori este pierdut din col, din vagin sau chiar din hemoroizi. Uneori se produc mici perderi de sange dintr-un uter gravid, fara ca oul sa fi suferit vreo atingere, prin simpla insuficienta de secretie a corpului galben. Se mai pot produce pierderi menstruale anormale din a doua cavitatea uterului dublu.
Dureri abdominale sau lombare la o gravida pot fi datorate unei colici intestinale, apendiculare, nefrite sau hepatice.
In primele doua luni ale sarcinii, un diagnostic diferential greu de lamurit il ofera sarcina extrauterina care dupa ce determina de la inceput o amenoree, se manifesta apoi prin dureri abdominale, pierderi de sange persistente, marirea uterului si eliminarea de caduca. Prezenta sau diferenta unei tumori anexiale fixeaza de obicei diagnosticul.
Diagnosticul unui avort in curs de efectuare, nu se poate stabili decat prin examen local, constatandu-se ca vaginul este plin de cheaguri, colul deschis, oul sau fatul coborat in cavitatea cervicala, corpul uterin contractat intermitent, are volumul micsorat fata de varsta sarcinii.
Examinarea micilor bucati ovulare se va face in apa, spre a descoperi bucati de caduca si vilozitati coriale; acest examen cere multa experienta.
Nu este intotdeauna usor de precizat daca expulzia oului a fost completa sau incompleta. Chiar atunci cand oul pare eliminat in intregime, este posibil ca bucati mari de caduca sau cotiledoane sa fie retinute in uter. Pierderile de sange in zilele care urmeaza avortului constituie semnul cel mai sigur al retentiei de resturi. Se adauga semne locale ca: un col moale, intredeschis, care permite patrunderea pulpei indexului sau chiar o exploratie intrauterina: corpul uterin marit de consistenta pastoasa, este dureros la presiune si de mai multe ori deviat.
Examenul digital: lamureste precis diagnosticul de retentie. Diagnosticul de infectie post-avortum se stabileste prin constatarea febrei, a fetiditatii si a purulentei lohiilor, a frisoanelor repetate si a modificarilor patologice locale. Cazurile avorturilor spontane au un prognostic benign, cu totul diferit de avortul provocat, unde mortalitatea si morbidilitatea au un procent mai ridicat.
Avortul cu retentie este in proportie de 40 -; 50%.
Interventia medicala rationala asigura vindecarea. In cazurile cu retentie, in care s-a asteptat eliminarea spontana a resturilor si vindecarea in timp, complicatiile trec de 40-60% cele mai multe se complica cu hemoragii, iar 5-10% se complica cu infectii. Un numar foarte redus se vindeca prin eliminarea sponatanea a resturilor, iar in cele mai multe dau nastere la complicatii tardive ca: polipi placentari, metrite, tulburari menstruale, sterilitate secundara.
Evolutie
Durata de timp in care se efectueaza un avort este variabila. Unele se efectueaza rapid, in mai putin de o ora, altele dureaza 5-6 ore si chiar mai mult.
Deseori oul este eliminat incomplet din cauza contractiilor uterine insuficiente, a rezistentei colului sau a aderentei membranelor. In avorturile incomplete, resturile ovulare se elimina treptat in curs de mai multe zile, sau se organizeaza si se formeaza polipi placentari, sau produc complicatii hemoragice si septice.
Dupa avorturile complete urmeaza o scurgere de lohii, scurgere putin abundenta, a carei durata este in raport cu varsta sarcinii. Uterul involueaza rapid si poate fi considerat vindecat dupa 8-10 zile pentru avorturile din primele 3 luni si duap 14-15 zile pentru avorturile de 5-6 luni.
Menstruatia revine dupa 4 pana la 6 saptamani. La avorturile trecute de 3 luni se observa o marire a sanilor cu o secretie lactata redusa, care dispare dupa 5-10 zile.
Complicatii
Retentia totala sau partiala de reasturi ovulare poate sa determine complicatii immediate sau tardive. Complicatiile imediate sunt hemoragiilesi infectiile.
Hemoragiile: pot sa fie abundente (care persista zile si saptamani), alteori ele sunt dintr-o data masive si abundente, cu sange rosu-viu, cu fenomene de anemie acuta, stari mecopale. Chiar la femeile cu pierderi mici dar prelungite, starea generala se altereaza, iar numarul de globule rosii scade mult. Mai frecvent se observa o alternanta a pierderilor mici cu pierderi abundente.
Infectiile
Sunt complicatiile cele mai de temut ale resturilor. Microbii din vagin infecteaza resturile si produc putrefierea lor: lohiile devin purulente, rau mirositoare, abundente, febra si pulsul se ridica, uterul devine dureros, involutia se opreste. Forma clinica cea mai frecventa este endometrita post-avortum, datorita infectiei resturilor de caduca
Infectia se poate propaga la muschiul uterin, la anexele uterului sau venele periuterine. Printre complicatiile tardive ale avortului amintim:

- polipii placentari cu hemoragiile secundare;
- metrita cronica, manifestata prin tulburari menstruale, scurgeri mucoase, uter subinvoluat, cervicita, eroziuni cervicale;
- sterilitate secundara.

SIMPTOMATOLOGIE

In majoritatea cazurilor, simptomele se succed in doua perioade:
I. Perioada prodromica, numita amenintare de avort;
II. Perioada de stadiu sau de efectuare;
In prima perioada se intalnesc 3 simptome importante:
- disparitia semnelor obiective de sarcina;
- hemoragii;
- dureri.
Femeia care prezinta semne subiective de sarcina ca: greturi, varsaturi, tulburari senzoriale, sani mariti si durerosi, observa disparitia tuturor semnelor. Cand avortul incepe prin dezlipirea oului, apar pierderi de sange -; de la pierderea unei cantitati neinsemnate, repetata zilnic si prelungita in curs de zile si saptamani, pana la hemoragia subita si foarte abundenta cu alterarea grava a starii generale, se pot intalni toate formele intermediare.
Astfel, uneori pierderea incepe printr-o serozitate sanghino-lenta, care se coloreaza apoi in rosu-viu putin timp, pentru a se prelungi cu pierderi persistente de culoare bruna, asemanatoare cu drojdia de cafea. Dupa ce dezlipirea oului continua, hemoragia reincepe cu sange rosu in cantitate mai abundenta. De mai multe ori pierderile de sange se produc brutal si sunt foarte abundente la inceput, insotite de cheaguri mari cat oul sau portocala si determina o stare de anemie pronuntata.
In perioada prodromica se produc si dureri care sunt datorate contractiilor uterine; ele au caracter deosebit de cele ale travaliului de nastere, intrucat intensitatea lor este moderata; sediul variabil in abdomenul inferior, in lombe sau perineu, se repeta la intervale neregulate.
De multe ori contractiile dau o stare de indispozitii care sunt insotite de alte tulburari; greturi, varsaturi, urinari frecvente, tenesme vezicale sau rectale.
Perioada prodromica se contureaza cu perioada de stadiu in care hemoragiile si durerile se accentueaza si apar simptome obiective si locale.
Astfel, in avortul de doua luni, pierderile de sange sunt aproape continue si oul este eliminat de multe ori in intregime dupa mai multe ore de dureri lombare sau abdominale, insotite de tenesme vezicale si terminate prin colici expulzive.
La aceasta varsta se gasesc semne obiective manifestate: corpul uterului marit de volum este coborat, colul moale si intredeschis, fundurile de sac sunt intinse si dureroase, colul poate fi alternativ, dur sau moale, dupa cum se afla in timpul sau intre contractii.
Orificiul extern deschis permite simtirea oului cand tinde sa fie eliminat; uneori oul se afla in parte in vagin, in parte in cavitatea cervicala.
In lunile a treia si a patra, oul este de marimea unui pumn chiar si mai mare. Evolutia avortului se face mai lent. Contractiile sunt foarte dureroase, se succed regulat, iar pierderile de sange si cheagurile dureaza mai multe ore. Oul se dezlipeste complet, forteaza canalul cervical, care va lua o forma de palnie, orificiul extern se deschide si continutul uterului este expulzat in intregime intr-un timp.
Cand oul se rupe in cursul travliului abortiv, eliminarea se face in doi timpi. Se poate ca placenta si membranele sa nu se elimine, fie total sau partial, in care caz rezulta retentia de resturi ovulare.
Semnele obiective la aceste varste de sarcini sunt foarte lente; degetul patrunde in canalul cervicalsi simte fie membranele, fie cheagurile, fie parti fetale.
Daca examenul este facut la sfarsitul travaliului sau imediat dupa expulzia oului, colul este scurtat, iar orificiul dilatat permite usor patrunderea a doua degete.
Avorturile in cursurile lunilor a cincea si a sasea, reproduc o nastere in proportii reduse; contractiile sunt foarte dureroase; pierderile de sange sunt foarte mici, iar expulzia se face in doi timpi. In primul timp este expulzat fatul, iar in la doilea timp este expulzata placenta.
CONDUITA IN AVORTUL SPONTAN

Conduita profilactica
La consultatiile preconceptionale si prenatale se vor depista si indeparta factorii care ar putea cauza avortul. In ceea ce priveste incompetenta cervico-istmica se va face cerclajul colului uterin in cursul lunii a treia, deci inaintea producerii accidentului respectiv.
In incompetentele traumatice se poate incerca un tratament chirurgical inainte de aparitia unei sarcini.
Conduita curativa
Conduita curativa este in functie de faza de evolutie a avortului.
In eminenta de avort repaos la pat, regim alimentar hiposodic. Se administreaza medicatie sedativa cu actiune calmanta pentru contractiile uterine; scobutil, papaverina, derivati fenotiazonici, mialgin.
Dupa depistarea focarului cauzal se trece la un tratament etiologic, probleme mai deosebite punand avortul hormonal si cel prin incompetenta cervico-istmica.
In incompetenta istmo-cervicala se va aplica o metoda de incercuire a colului uterin si strangerea lui.
Conduita in avortul in evolutie.
Este o urgenta obstretica, fiindca in majoritatea cazurilor hemoragia este mare si poate determina stari grave de anemie si soc. In mediu nespitalicesc conduita consta in mesarea stransa a vaginului; administrarea unei medicatii hemostatice (daca hemoragia impune acest lucru) si expedierea cat mai urgenta a cazului spre o maternitate. In mediul spitalicesc conduita difera dupa varsta sarcinii.
- In avortul ovular (luna a I-a si a II-a) se face chiuretajul cavitatii uterine.
- In avortul embrionar (luna a III-a si IV-a) daca hemoragia este importanta se evacueaza sarcina, mai intai cu pensa si apoi cu chiureta. Daca hemoragia este redusa se asteapta pana cand s-a produs expulzia embrionului, dupa care se extrage placenta cu pensa si chiureta.
- In avortul fetal (luna a V-a si a VI-a) se urmareste expulzia mai intai a fatului, apoi a placentei, dupa care se face un control al cavitatii uterine cu chiureta.
Conduita in avortul incomplet
- In mediul nespitalicesc se face mesarea vaginului si expedierea cazului la spital.
- In maternitati se practica chiuretajul uterin.

CONDUITA OBSTRETICALA

In situatia in care in cavitatea uterina exista elemente ovulare, iar hemoragia este redusa se asteapta 6-12 ore timp in care se aplica tratamentul medical. Dupa acest interval de timp se avacueaza continutul cavitatii uterine indiferent de raspunsul bolnavei la terapeutica medicala.
In situatia in care avortul se manifesta prin hemoragii abundente, se efectueaza chiuretajul uterin de la inceput. Daca resturile ovulare sunt vechi, puternic aderente si infectate, iar muschiul uterin compromis, se face histerectomie si protectie cu antibiotice.
Nevoile fundamentale ale bolnavilor care necesita actiuni din partea asistentei medicale si modul in care acestea pot fi influentate prin conditiile existente permanent sau ocazional.
Sa ajutam bolnavul in functiile sala sau sa-i asiguram conditiile care-i permit:
1. -; sa respire normal si sa aiba o buna circulatie;
2. -; sa manance si sa bea in limitele normale;
3. -; sa elimine pe tote caile;
4. -; sa se miste si sa mentina o buna postura (mers, asezat, culcat sau trecerea de la o pozitie la alta);
5. -; sa doarma si sa se odihneasca;
6. -; sa aleaga imbracamintea necesara, sa se inmbrace si sa se dezbrace singur;
7. -; sa pastreze temperatura in limitele normale prin imbracaminte adecvata sau modificand temperatura mediului inconjurator.
8. -; sa pastreze curatenia corporala, o aparenta decenta si sa-si protejeze tegumentele;
9. -; sa evite riscul de acomodare a bolnavului in mediul sau cat si riscul ca acesta sa fie cauza accidentarii altora;
10. -; sa comunice cu alte persoane pentru a-si exprima emotiile, nevoile, temerile;
11. -; sa-si practice religia;
12. -; sa aiba o ocupatie care sa-i dea sentimentul de a fi util;
13. -; sa practice diferite forme de recreere;
14. -; sa invete, sa descopere sau sa-si satisfaca curiozitatea care conduce la dezvoltarea normala si sanatate.