Herpesurile sunt niste afectiuni virale caracteristice prin eruptiuni pe piele,mucoase,grupate in vezicule pe fond hiperemiat in portiunile respective ale corpului.Distingem herpes simplu sau veziculos,care este cea mai raspindita si mai bine studiata forma nozologica, si herpes zoter sau zona zoster. r9r6rl

Herpes simplex

Etiologie. Etiologia herpesului simplu a ramas neclara pina in 1912. Natura virala a acestei afectiuni a fost stabila de Gruter si Loewenstein dupa o serie de experiente, in care ei au obtinut keratita herpetica la iepuri prin inoculare in corneea scarificata a animalelor acontinutului din vezicule prelevat de la bolnavii de herpes . In cotinuare etiologia virala a herpusului a fost confirmata de lucrarile lui Blank (1922), Levaditi (1926) si altor cercetatori.
Virionii herpetici tipici au dimensiuni de cca 180 nm si sint alcatuiti dintr-un nucleotid dispus central ; aceasta reprezinta un ADN bicatenar, o capsida proteica alcatuita din 162 capsomere si membrana externa (peplos) aA.Bociarov si coaut., 1965i.
Epidemiologie. Contaminarea herpesului simplu se produce in majoritatea cazurilor prin pielea deteriorata sau prin membranele mucoase in contact direct cu bolnavul de herpes sau cu purtatorul de virus , or , din saliva persoanelor fara fenomen vadite de infectie poate fi decelat virusul herpetic. Vorbind despre calea de transmitere prin contact a herpesului , merita atentie sporirea in ultimii ani a numarului de cazuri de imbolnavire transmisa pe cale sexuala.
Este posibila transmiterea herpesului si prin contact indirect cu materiile infectioase, precum si pe cale aerogena. Au fost descrise cazuri de infectarea transplacentara a fatului aFlorman, Mindlin, 1952 ; Mitchell , McCall, 1963, s. a.i.
Patogenie .Dupa disparitia din singele copilului a anticorpilor transmisi din mod pasiv de la mama (de obicei in virsta de 1-3 ani) sau reducerea brusca a cantitatilor organismul devine receptiv la infectia cu virus herpetic.In majoritatea cazurilor(99%)infectia primara a copilului trece neobservata avind drept rezultat doar aparitia in singele lui a anticorpilor neutralizanti si fixatori de complement.Doar la 1 % din numarul copiilor se observa fenomene pronuntate de boala- asa -; numitul herpes primar.In cazuri reale el se instaleaza si la maturi, care nu au avut in antecedente contact cu virusul herpetic.Suportarea herpesului primar lasa o infectie in starelatenta, care se reactiveaza din timp in timp sub influenta diferitor factori (boli de raceala, situatii de stres, hipotermie ).Dat fiind ca recidivele bolii apar pe fondul unei cantitatii importante de anticorpi in serul sanguin, imunitatea umorala in herpes are importanta minima. Dupa T. Maievskaia (1971), un anumit rol in mecanismul imunitatii in herpes ii revine imunitatii mediate celular, blocarii reproducerii virusului de catre interferon si alti inhibitori celulari.
Anatomie patologica.Modificarile histologice in piele in caz de herpes simplex se caracterizeaza prin prezenta unor vezicule intraperdimale si subdermale formate de pe urma degenerarii balonate a celulelor din stratului spinos al epidermului. In celulele epidermale degenerate se constata incluziuni citoplasmatice ce contin ADN .In tesuturile afectate se constata celule gigante polinucleare. In derm se constata edem al stratului papilar, dilatarea vaselor sangvine si limfatice si infiltratia alcatuita din neutrofile si limfocite.
Tabloul clinic. Herpesul primar ,care deobicei se dezvolta la copii ,se manifesta mai frecvent sub forma de gingivostomatita ulceroasa acuta. Ceva mai rara se intilnesc vulvovaginite, keratoconjunctivita, eruptiuni pe fata, trunchi, precum si uretrite , renite. Au fost descrise cazuri de herpes primar al laringelui, faringelui, paviliooanelor urechilor, al partii pieloase a capului.Herpesul primar pe trunchi apar deseori la luptasi. Afectiunea se caracterizeaza prin aparitia unor eruptini viziculoase pe fond de hiperemie si edem si are o serie de simptome caracteristice doar pentru herpesul primar si care se disting de recidivele infectiei.din aceasta fac parte debutul acut al afectiunii, aria extinsa a leziunilor, prezenta unor fenomene generale pronuntate si afebrei,precum si sporirea brusca in volum a ganglionilor limfatici periferici.
Deosebit de grav , cu pronostic sever pentru viata , evoluiaza herpesul primar la nou-nascuti . Afectiunia survine de obicei in a4-7-a zi de lanastere, evoluiaza cu febra inalta si eruptiuni cutanate multiple. Sint anternate in proces de aseminea mucoasele bucale, intestinale, ochii, ficatul , suprarenale, bronhiile, plaminii si sistemul nervos central. In a 4-21-a zi, de regula copilul moare .O forma particulara a herpesului primar o constituie asa-numita eczema herpetica sau variceliforma Kaposi. Boala poate interesa doar pielea, fiind insotita de febra si limfadenopatii, si curind se soldeaza prin convalescenta,insa poate evolua exceptional de grav cu leziuni ale mucoasei bucale, traheii, cu necroza a suprarenalelor. Letalitatea in astfel de cazuri atinge 40%.
Herpesul recidivant. Daca herpesul primar se intilneste relativ rar, cel recidivant constituie o afectiune destul de raspindita. Eruptiunile in herpesul recidivant pot sa se localizeze in orice regiune a pielii, mucoaselor. Procesul incep de obicei cu o senzatie de arsura, uneori cu durere usoara la nivelul viitoarelor eruptii. Apoi se instaliaza o hiperemie moderna si edem ,pe fondul carora de curind apar vezicule mici grupate, care exista un timp scurt si se rup cu epitelizarea ulterioara a eroziunilor din zona marginala ( mai fregvent pe mucoasa) sau prin uscarea continutului veziculelor, formind cruste, dupa caderea carora pot sa macule hiperpigmentare sau o rosiata usoara, care dispar curind. Durata procesului in cazurile tipice este de 7-10 zile.
Cea mai fregventa localizare a eruptiei in herpersul recidivant o constituie fata ( buzele , nasul, obrajii) si genitalel. Mai rar eruptia se localizeaza pe pielea faselor ,in regiunea ,pe coapse, pe degetele miinii.
Cind eruptiunea se localizeza in regiunea genitalelor extrene, e posibil extinderea procesului pe mucoasa vaginului si colului uterin . Limfadenopatia apare peste 1-2 zile de la aparitia eruptiei sau o proceda. Deseori recidivele herpesului sint insotite de cefalee, indispozitie, insomnie, dereglari digestive. Din formele atipice de herpes recidivant fac parte forma hemoragica cu continut sangvinolent al veziculelor si forma hemoragico-necrotica, care se caracterizeaza prin formare de necroze la nivelul elementelor herpatice. In forma edemotoasa a herpesului edemul tesuturilor in regiunea afectarii se dovideste a fi atit de brutala, incit veziculele mici, care apare pe acest fond , ramin neobservate.
La unii bolnavi recidivede de eruptii herpetice pe piele pot fi insotite de afectarea organelor interne si a sistemului nervos.
Vom mentiona ca virusul herpetic poate cauza leziuni la ochi, care evolueaza sub forma de keratite, uveokeratite, irite, iridociclite superficiale sau profunde, precum si encefalite herpetice.
Diagnostic si diagnostic diferential. Cele mai certe demonstratii de laborator ale naturii herpetice a afectiunii constau in izolarea virusului, in care scop se inoculeaza soarecii albi. Plus la aceasta, se recurge de aplicare a materialului infectat pe corneea scarificata la iepure.
Pe linga izolarea virusului pentru confirmarea de laborator a diagnosticuli se aplica si testul citologoc, in cadrul caruia in lichidul veziculilor sau in frotiurile-amprente de pe fundul lor se constata celule gigante polinucleare. Reactiile seroligice sint de folos in stabilirea diagnosticului de herpes simplex.
Pentru confirmarea diagnosticului se pot aplica de aseminea cercetari histologice, metoda imunofluorescenta si probele cutanate cu antigen specific.
Tratamentul. In formele obisnuite de herpes recidivant nu se aplica tratament special.Pentru a urgenta registru eruptilor se aplica paste indiferente, solutii de vopsea de anilina, aplicatii de solutie de nitrat de argint 0,25-2%. Au efect,mai ales admenistrate in primele zile sau chiar ore ale afectiunii, aplicatiile de solutii de interferon leucocitar uman sau de inductori ai acestuia. Se aplica cu succes unguentele antivirale : oxolina, tebrofenon, bonaften, gossipol, megoxina , florinal. In caz de leziuni ale mucoaselor se ordoneaza clatiri cu solutii dezinfectante. In cazul infectiei coasociate secundare sint indicate antibiotice. Tratamentul herpesului de system de la nou-nascuti trebuie sa fie complex, asociind administrarea gama-globuline, vitaminelor, substituentilor de singe, analgezilor, antipireticelor, electrolitilor pe fond de ingrijire cuvenita. Tratamentul leziunelor herpetice ale ochilor se realizeaza de oftalmolog. Tratamentul local cu corticosteroizi nu da rezultatele scontate in toate formele de infectie herpetica, iar administrarea sistemica a glucocorticoizilor in toate formele de herpes este contraindicata.

HERPS ZOSTER

Etiologie. Herpes zoster , sau zona zoster este cauzat de virusul varicella-zoster
(v-z), denumit astfel pentru ca este agentul a doua afectiuni diferite ca manifestari clinice-varicela si zona zoster.Virusul este alcatuit dintr-un ADN dispus central, compactezat intr-o membrana alcatuita din 162 capsomere prinse in peplos. In conditii de laborator virusul se multiplica pe culturi de celule din tesut micutanat de embrion uman ,celule explantate din liniile HeLa, pe celule diploide umane. Cultivarea virusului pe animale de laborator si oua de gaina embrionate nu da rezultate.
Epidemiologie. Afectiunea se transmite prin contact si pe cale aerogena prin picaturi. O’Neil (1962), Hardy (1968) si altii au semnalat posibilitatea transmiterii transplacentrare a virusului cu infectare ulterioara a fatulu , fiind implicata in pieirea acestuia. Cazurile de contaminare a maturilor de la bolnavii de herpes zoster sunt extrem de rare a Feinstein 1980i. Uneori se inbolnavesc de herpes zoster maturii care au fost in contact cu un copil ce sufera de varicela.
Patogenie.Zona zoster este considerata ca o infectie infectie repetata pe fond de imunitate, elaborata in urma contactului organismului cu virusul in antecedente. Se considera ca virusul in stare latenta se afla in ganglionii nervosi si in timpul reactivatiei infectie avanseaza pe traectul nervului spre piele, unde cauzeaza eruptii caracteristice.
Anatomie patologica. Modifecarile in derm in cadru zonei zoster sint analoge cu cele din herpes simplex.In sistemul nervos se constata hemoragii si infiltratie inflamtorie in ganglionii nervosi si in radacinile posterioare cu distrofie ulterioara a celulelor ganglionilor si a fibrelor nervoase. Mai rar astfel de modificari pot fi observate in coarnele anterioare si posterioare ale maduvei spinale, in trunchiul limitrof al nervilor simpatic.
Tabloul clinic. In cazurile tipice afectiunea incepe cu dureri la nivelul viitoarei localizari a eruptiei.Intensitatea durerilor este variata si din cauza lipsei in primele zile a modificarilor cutanate sindromul doloric deseori este luat drept o manifestare a altei afectiuni ( stenocardie, colica renala etc.).
De obicei, peste 3-5 zile dupa aparitia durerilor in focarul lezional se instaleaza edem si hiperemie cutanta, pe fonul carora apar elemente nodulare grupate mici.
Papulele exista un timp scurt si se transforma in vezicule umplute cu un continut transparent. In continuare lichidul din vezicule devine opalescent, apoi opac din cauza acumularii neutrfilelor in el. De obicei, veziculele apar in valuri, din care cauza in perioada de stare a bolii putem observa eruptii aflate la diferite etape de evolutie. Procesul se extinde pe o suprafata mare si se localizeaza pe traiectul nervilor, eruptiile situindu-se mai frecvent unilateral pe pelea toracelui, ceva mai rar ea se intilneste in zona de inervatie a nervului trigemen, pe pielea gitului, in regiunea limbo-sacrala, pe traiectul nervilor cranieni (facial, otic, auditiv), pe membre. Practic la toti bolnavii se constata limfadenotatie regionara. Majoritatea veziculelor cu timpul se transforma in cruste, iar unele se rup de la sine, insa mai frecvent din cauza uni traumatism , lasind eroziuni.
Dupa caderea crustelor si epitelizarea eroziunilor procesul se rezolva, lasind o usoara roseala a pielii. Durata totala a afectiunii constituie 2-3 saptamini.
Deseori de observa devieri de la evolutia tipica a afectiunii. In primul rind aceasta se refera la semnul subiectiv principal- la durere. Durerea se poate declara simultan cu aparitia eruptiei, insa se face simtita uneori si dupa eruptii,la unii pacienti durerea lipseste in general si diagnosticul se stabileste pe baza dispunerii caracteristice a eruptiilor pe traiectul trunchiurilor nervoase. Intensitatea senzatiilor dolorice oscileaza in limite largi : de la abia perceptabile, parestezii care practic nu jeneaza pacientii, pina la dureri chinuitoare, transante, care pot fi jugulate pe un termen scurt doar prin administrare de stupefiante.
Vom sublinia aparte asa-numitele nevralgii postherpetice- stari in care durerile intense persista un timp indelungat (citeva luni si chiar ani) dupa dispritia eruptiilor pe piele. Mai frecvent astfel de fenomene se observa la persoanele senile, si cu cit pacientul este mai in virsta, cu atit este mai inalta posibilitatea instalarii nevralgiilor postherpetice.
Chiar si eruptiile pot fi atipice. Deseori veziculile, care de obicei nu depasesc dimensiunile unui bob de mazare , devin mult mai mari, atingind dimensiunile unei prune (herpes zoster vazicant). Veziculele si vezicile pot fi umplute cu continut sangvinolent, din care cauza la uscarea lor se formeaza cruste hemoragice (herpes zoster hemoragic).
Cea mai grava evolutie cu modificari rebele in piele sub forma de cicatrice se inregistreaza in zona zoster gangrenoasa, in cadrul careia se produc modificari necrotice pe fundul veziculelor cu interesarea straturilor profunde ale dermului.
Foarte neobisnuit evoluiaza herpesul zoster generalizat. Aparind la personae in senescenta, procesul se caracterizeaza prin febra, tulburari in stare generala si prin aparitia, pe linga focarul principal de afectare, a unor eruptii veziculoase extinse, uneori simulind eruptiile din varicela. In proces pot fi antrenate meningele si plaminii, ceea ce deseori duce la exit letal.
Parezele , paraliziile, tulburarile de locomotie se observa in zona zoster rareori, insa aparitia lor este posibila mai ales cind eruptiile se localizeaza pe membre. De regula, paraliziile nervului facial se inregistreaza in sindromul Hunt (Ramsay-Hunt), care include, pe linga acest symptom, dureri in ureche si eruptiuni de herpes zoster in regiunea urechii. Zona zoster in regiunea genito-anala poate fi insotita se tulburarea actului de defecatie si urinare.
Mucoasele rareori sint antrenate in proces, insa in caz de antrenare a ramurilor doi si teri ala nervului trigemen eruptiile in forma de vezicule, care crapa curind, pe fondul unui edem pronuntat se dispun pe mucoasa cavitatii bucale.
In caz de afectare a primei ramuri a nervului trigemen, pe linga eruptiuni pe frunte, nas, pleoape, deseori apar fenomene de conjuctivita, keratina , iridita si iridociclita, ceea ce poate cauza reducera vederii, cecitate.
Diagnostic si diagnostic diferential. Tabloul clinic tipic de obicei este suficient pentru stabilirea diagnosticului. In majoritatea cazurilor diagnosticul ; diferential se face intre zona zioster si herpes simplex veziculos.
Metoda principala de laborator consta in izolarea virusului. Drept material pentru cercetare servaste lichidul prelevat din vazicule proaspete, lichidul cefalorahidian, singele, lavajele din vestibului faringian. Cercetarea frotiurilor, preparate din lichid de vezicule, colorate dupa Romanovski-Giemsa, va pune in evidenta celule gigante sin incluziuni intranucleare eozinofile.
In lichidul cefalorahidian in caz de zona zoster putem detecta sporirea niveluilui de proteina si leucocite.
Tratament. Sarcina principala in tratarea zonei zoster consta in a jugula cit mai curind eruptiile cutanate, sindromul doloric si a preveni nevralgiilepostherpetice.
Tratamentul local consta in respectarea regimului si in aplicarea solutiilor de vopsele de anilina, precum si a diferitelor unguente. Se folosesc de asemenea aplicatii de interferon si interferogene si unguente ce contin aceste materii. In caz de asociere a infectiei piococice se administreaza antibiotice. Au fost preconizate metode de terapie, indreptate spre jucularea sindromului doloric. Cordon (1976) considera ca in acest sens este foarte eficienta acupunctura, mai ales in primele zile de boala. Jugularea rapida a durerilor in asociere cu aplicarea dimexidului si solutiei Castellani au fost semnalate de V. Gluskovsi V. Todorov (1978). Wassilew
(1980) recomanda a folosi pentru tratarea zonei zister aplicatii de solutie de idoxurdina . Rolul administrarii in sistem a cortocosterozilor in zona zoster ramine incert.
In caz de avolurie grava a procesului, mai ales in formele diseminate ale afectiunii, precum si la bolnavii cu afectiuni sangvine si tumorale si administreaza intravenos citazina, arabinazina in daze pina la 30mg la 1m2 de suprafata corporala pe zi. In tratarea zonei zoster se considera deosebit de eficiente administrarile de dezoxiribonucleaza.
In cazurile de dureri postherpice rebele se recomanda terapia complexa ce include vitamine, analgezice, iofonoreza cu novacaina si alte remedii. O ameliorare considerabila a durerilor se observa in caz de administrare simultana a amitriptilinei si tizercinei. Tratamentul incepe de la doze minime. In caz de necesitate doza se mareste terptat pina la 1 comprimat pe zi. Un anumit efect se poate obtine prin metode fizioterapice : curenti diadinamici impulsivi si neurostimularea transcutanta.