AVORTUL SPONTAN
NOTIUNI DESPRE BOALA. ETILOGIE. SIMPTOMATOLOGIE.

Definitie:
Potrivit criteriilor O.M.S. avortul este o complicatie a sarcinii, consecutiv careia are loc expulzia oului cu un produs de conceptie pana la varsta de 28 de saptamani de sarcina, 100 gr. Greutate: dupa formularea lui Herting si Sheldon <<avortul ar fi expulzia prematura a unui fat neviabil>>.
Studiul avortului spontan s-a extins in ultimii ani de la fenomenele gestatiei incipiente si de la studiul primelor faze de dezvoltare a oului la studiile de gentica cromatiniana, de morfobilogie a placentei , la studiile sistemului vascular uterin, ale fenomenelor imunologice ale sarcinii si grefei de ou, pana la factorii de peristaza. Cele mai multe statistici stabilesc o proportie de 18 - 20 % de avorturi spontane din totalul sarcinilor, dintre acestea majoritatea se produc in primele 2 -; 3 luni desarcina.
Fazele avortului spontan in functie de modul in care se desfasoara intreruperea sarcinii sau cum se face evacuarea produsului de conceptie, d..p.d.v. anatomo-clinic, avortul poate fi:
- Iminent
- Incipient
- Incomplet
- Complet
Etiopatogenie
Cauzele avortului spontan sunt multiple si variate
Factorii pot fi: - favorizanti
- determinanti
Originea lor putand fi din:
- Mediul extern
- Mediul intern
- De origine genetica - gene
- nuclei
- cromozomiale factorii din mediul extern
- eforturile fizice legate de activitatea profesionala a femeii poate produce avortul prin declansarea contractiilor uterine.
- emotiile negative permanente.
- alimentatia carentata: carentele de vitamine, proteine, fier, calciu, fosfor, pot determina avortul prin aparitia de hemoragii placentare sau cu necroza vilozitatilor sau prin moartea produsului de conceptie.
Factorii din mediul intern
- aberatiile cromozomiale de la nivelul oului reprezinta un factor important (40%) in etiologia intreruperii spontane a evolutiei sarcinii. De cele mai multe ori este vorba de aberatii cromozomiale la nivelul celular sexuale, care produc un ou ce este de la inceput anormal. Alteori gametii sunt normali, dar asupra ouluoi actioneaza o serie de factori, care produc aberatii cromozomiale.
La baza acestor tulburari exista 3 grupe de factori:
1. - Stari patologice familiale (heredo-colaterale), anomalii de dezvoltare, boli neuro-psihice, boli endocrine si de metabolism.
2. -; Stari patologice capatate ale genitorilor: boli infectioase (virale), boli endocrine, varsta inaintata, intoxicatii exogene, iradiatii, care pot determina perturbari ale functiei gonadelor.
3. -; Afectiuni ce apar pe organismul matern in cursul evolutiei sarcinii: infectii, intoxicatii profesionale, unele medicamente administrate la inceputul gestatiei. a) -; Aberatii cromozomiale numerice: variatiile numerice ale cromozomilor pot interesa setul cromozomial (poliploidie) sau numai o singura pereche de cromozomi (aneuploidiu). Tulburarile din cadrul aberatiilor cromozomiale numerice s-ar datora unui supradozaj sau defect genic si in consecinta enzimatic care ar duce la tulburari metabolice, responsabile de diferite anomalii organice, ce determina moartea produsului de conceptie. b) Anomalii morfologice: aceste anomalii se refera in special la deletiune si translocatie, ele fiind mai putin importante in declansarea avortului, deoarece numarul de gene din celula ramane neschimbat sau variaza putin.
-; Infectiile cronice: luessul, toxoplasmoza, listerioza, pot determina avortul prin leziuni placentare sau prin moartea embrionului sau fatului.
-; Intoxicatiile cronice: alcool, plumb, tabagism, medicamentoase (tranchilizante, euforizante, etc.) produc frecvente leziuni placentare sau moartea produsului de conceptie.
-; Afectiuni ale sistemului nervos: in unele situatii pot determina avortul prin declansarea contractiilor uterine.
-; Afectiuni ale sistemului endocrin: produc intreruperea sarcinii in procentaj de 30 -; 35%. Dintre toate tulburarile hormonale cele mai importante sunt determinate de anomalii ale steroizilor sexuali si anume: insuficienta estrogenica, insuficienta progestativa, insuficienta globala si hiperandrogenia.
-; Afectiuni ale sistemului hematopaetic: anemiile cronice care produc avortul prin moartea embrionului sau fatului datorita hipoxiei. Purpura hemoragica determina hemoragii placentare. Incompatibilitatea factorului RH poate produce avortul repetat in caz de imunizare masiva cu anticorpi permanenti cand se ajunge la moartea produsului de conceptie printr-un conflict grav anticorp-antigen.
-; Afectiuni ale aparatului respirator: bronsita si astmul pot produce avortul, fie prin declansarea contractiilor uterine fie prin moartea fatului datorita hipoxiei.
-; Afectiuni ale aparatului circular: cardiopatiile grave decompensate pot determina hemoragii placentare prin tulburari circulatorii pelviene.
-; Afectiuni ale aparatului urinar: nefritele cronice produc frecvent leziuni placentare (hemoragii, infarcte).
-; Afectiuni ale aparatului genital:
- malformatiile uterine: determina avortul prin declansarea contractiilor ca rezultat al inacapacitatii de extensie a uterului.
- infectiile cronice (endometria): determina fixari defectuoase si fragile ale oului.
- tumorile: (fibromul uterin) expliac avortul prin reducerea extensibilitatii muschiului uterin.
- cicatricile: in special cele de la nivelul corpului pot impiedica extensibilitatea muschiului uterin.
- deplasarile (retroversia, prolapsul) pot determina avortul prin anclavarea uterului gravid in micul bazin.
- Incompetenta cervico-istmica: explica in special avortul fetal (lunile 5-6) cand prin presiunea exercitata de catre ou, se produce o relaxare a istmului si colului. Datorita acestui fenomen membranele de la polul inferiotr al uterului nu vor mai intalni nici o rezistenta si se vor rupe.

Factorii ovulari
Toate starile patologice de la nivelul elementelor oului pot sa produca avortul(mola, ruptura prematura a membranelor endometrita deciduala, sarcina generala) prin distensia exagerata a uterului prin leziuni placentare sau prin mortea peodusului se conceptie.
Mecanismul avortului spontan: este diferit in raport cu varsta sarcinii. Astfel:
- in avortul spontan din primele saptamani (avortul ovular) eliminarea oului se face de obicei global, ramanand in cavitatea uterina aproape intotdeauna resturi ovulare, hemoragia este mare.
- in avortul din saptamanile 9 -; 16 (avortul embrionar) se elimina de obicei numai embrionul, placenta si membranele ramanand aderente numai un timp in cavitatea uterina, hemoragia este moderata.
- in avortul fetal saptamanile 17-26, mecanismul avortului este oarecum asemanator cu cel al nasterii.

ANATOMIA PATOLOGICA

S-a adoptat o diviziune anatomica:
- avort ovular, cand expulzia s-a facut in primele 8 saptamani de sarcina.
- avort embrionar, produs intre a 9-a si a 16-a saptamana de sarcina.
- avort fetal, survenit in cursul saptamanilor 17 si 26.
In primele saptamani de sarcina de cele mai multe ori, partile care constituie oul sunt atat de infiltrate in sange, incat masa expulzata se prezinta ca un bloc compact in care nu se recunosc usor elementele anatomice distincte: s-a dat numele de „mola sangvina” sau „mola carnoasa” acestei mase eliminata intr-un singur timp.
Foarte adesea oul expulzat se prezinta compus din toate cele 3 membrane, dar cavitatea amniotica este fara embrion sau cel mult cu un mic mugure care reprezinta insertia cordonului.
Oul uman de 3 sau 4 luni are partile constitutive perfect distincte: un ou expulzat la aceasta varsta poate sa se prezinte complet, adica invelit la exterior de o caduca parietala cu o portiune mult ingrosata. Daca oul este mort de mai mult timp, el sufera modificari de mumifiere, un fat mumifiat este scurtat, pielea de culoare galben-pamantie pe care lichidul amniotic, resorbit in parte, lasa un depozit cremos. La varsta de 5- 6 luni, oul are aproape acelasi aspect anatomic, ca si la termen. Cand fatul este viu, poate prezenta miscari respiratorii si batai ale inimii care persista catva timp.
Cand oul a fost mort si retinut, fatul se macereaza, tesuturile se imbiba cu serozitate, pielea devine rosie -; bruna, se acopera cu flictene pline de o serozitate rosiatica, consistenta fatului este mult scazuta, oasele craniului sunt incalecate: placenta poate prezenta leziuni degenerative, infiltratii, focare hemoragice.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul se bazeaza pe - diagnostic clinic
- examen de laborat
Diagnosticul clinic: - semne subiective (amenoree, tulburari neuro-vegetative).
- semne obiective -; semne uterine de sarcina (uter marit, moale, pastos, etc.)
Daca la o femeie care a prezentat amenoree si semne de graviditate apar hemoragii, dureri sau ambele, trebuie sa ne gandim de la inceput la posibilitatea unei interuperi de sarcina. Prin examinarea completa a femeii trebuie rezolvate urmatoarele probleme:
- daca femeia este sau a fost gravida;
- daca exista o amenintare de avort;
- daca este un avort in curs de efectuare sau chiar efectuat;
- daca este complet sau incomplet;
- daca este complicat;
- cauza lui;
Dureri si hemoragii apar la mai multe femei care se cred gravide in mod gresit; simple intarzieri de menstruatie, tulburari nervoase, gastro-intestinale sau hepatice, precum si modificari de volum ale uterului, au indus in eroare pe femei si pe medici.
Numai constatarea precisa a unui grup de simptome poate sa stabileasca un diagnostic de sarcina. In prezenta hemoragiilor la o femeie gravida, trebuie precizat daca sangele vine din uter si este rezultat unei dezlipiri a oului, ori este pierdut din col, din vagin sau chiar din hemoroizi. Uneori se produc mici perderi de sange dintr-un uter gravid, fara ca oul sa fi suferit vreo atingere, prin simpla insuficienta de secretie a corpului galben. Se mai pot produce pierderi menstruale anormale din a doua cavitatea uterului dublu.
Dureri abdominale sau lombare la o gravida pot fi datorate unei colici intestinale, apendiculare, nefrite sau hepatice.

In primele doua luni ale sarcinii, un diagnostic diferential greu de lamurit il ofera sarcina extrauterina care dupa ce determina de la inceput o amenoree, se manifesta apoi prin dureri abdominale, pierderi de sange persistente, marirea uterului si eliminarea de caduca. Prezenta sau diferenta unei tumori anexiale fixeaza de obicei diagnosticul.
Diagnosticul unui avort in curs de efectuare, nu se poate stabili decat prin examen local, constatandu-se ca vaginul este plin de cheaguri, colul deschis, oul sau fatul coborat in cavitatea cervicala, corpul uterin contractat intermitent, are volumul micsorat fata de varsta sarcinii.
Examinarea micilor bucati ovulare se va face in apa, spre a descoperi bucati de caduca si vilozitati coriale; acest examen cere multa experienta.
Nu este intotdeauna usor de precizat daca expulzia oului a fost completa sau incompleta. Chiar atunci cand oul pare eliminat in intregime, este posibil ca bucati mari de caduca sau cotiledoane sa fie retinute in uter. Pierderile de sange in zilele care urmeaza avortului constituie semnul cel mai sigur al retentiei de resturi. Se adauga semne locale ca: un col moale, intredeschis, care permite patrunderea pulpei indexului sau chiar o exploratie intrauterina: corpul uterin marit de consistenta pastoasa, este dureros la presiune si de mai multe ori deviat.
Examenul digital: lamureste precis diagnosticul de retentie. Diagnosticul de infectie post-avortum se stabileste prin constatarea febrei, a fetiditatii si a purulentei lohiilor, a frisoanelor repetate si a modificarilor patologice locale. Cazurile avorturilor spontane au un prognostic benign, cu totul diferit de avortul provocat, unde mortalitatea si morbidilitatea au un procent mai ridicat.
Avortul cu retentie este in proportie de 40 -; 50%.
Interventia medicala rationala asigura vindecarea. In cazurile cu retentie, in care s-a asteptat eliminarea spontana a resturilor si vindecarea in timp, complicatiile trec de 40-60% cele mai multe se complica cu hemoragii, iar 5-10% se complica cu infectii. Un numar foarte redus se vindeca prin eliminarea sponatanea a resturilor, iar in cele mai multe dau nastere la complicatii tardive ca: polipi placentari, metrite, tulburari menstruale, sterilitate secundara.
Evolutie
Durata de timp in care se efectueaza un avort este variabila. Unele se efectueaza rapid, in mai putin de o ora, altele dureaza 5-6 ore si chiar mai mult.
Deseori oul este eliminat incomplet din cauza contractiilor uterine insuficiente, a rezistentei colului sau a aderentei membranelor. In avorturile incomplete, resturile ovulare se elimina treptat in curs de mai multe zile, sau se organizeaza si se formeaza polipi placentari, sau produc complicatii hemoragice si septice.
Dupa avorturile complete urmeaza o scurgere de lohii, scurgere putin abundenta, a carei durata este in raport cu varsta sarcinii. Uterul involueaza rapid si poate fi considerat vindecat dupa 8-10 zile pentru avorturile din primele 3 luni si duap 14-15 zile pentru avorturile de 5-6 luni.
Menstruatia revine dupa 4 pana la 6 saptamani. La avorturile trecute de 3 luni se observa o marire a sanilor cu o secretie lactata redusa, care dispare dupa 5-10 zile.
Complicatii
Retentia totala sau partiala de reasturi ovulare poate sa determine complicatii immediate sau tardive. Complicatiile imediate sunt hemoragiilesi infectiile.
Hemoragiile: pot sa fie abundente (care persista zile si saptamani), alteori ele sunt dintr-o data masive si abundente, cu sange rosu-viu, cu fenomene de anemie acuta, stari mecopale. Chiar la femeile cu pierderi mici dar prelungite, starea generala se altereaza, iar numarul de globule rosii scade mult. Mai frecvent se observa o alternanta a pierderilor mici cu pierderi abundente.
Infectiile
Sunt complicatiile cele mai de temut ale resturilor. Microbii din vagin infecteaza resturile si produc putrefierea lor: lohiile devin purulente, rau mirositoare, abundente, febra si pulsul se ridica, uterul devine dureros, involutia se opreste. Forma clinica cea mai frecventa este endometrita post-avortum, datorita infectiei resturilor de caduca
Infectia se poate propaga la muschiul uterin, la anexele uterului sau venele periuterine. Printre complicatiile tardive ale avortului amintim:
- polipii placentari cu hemoragiile secundare;
- metrita cronica, manifestata prin tulburari menstruale, scurgeri mucoase, uter subinvoluat, cervicita, eroziuni cervicale;
- sterilitate secundara.

SIMPTOMATOLOGIE

In majoritatea cazurilor, simptomele se succed in doua perioade:
I. Perioada prodromica, numita amenintare de avort;
II. Perioada de stadiu sau de efectuare;
In prima perioada se intalnesc 3 simptome importante:
- disparitia semnelor obiective de sarcina;
- hemoragii;
- dureri.
Femeia care prezinta semne subiective de sarcina ca: greturi, varsaturi, tulburari senzoriale, sani mariti si durerosi, observa disparitia tuturor semnelor. Cand avortul incepe prin dezlipirea oului, apar pierderi de sange -; de la pierderea unei cantitati neinsemnate, repetata zilnic si prelungita in curs de zile si saptamani, pana la hemoragia subita si foarte abundenta cu alterarea grava a starii generale, se pot intalni toate formele intermediare.
Astfel, uneori pierderea incepe printr-o serozitate sanghino-lenta, care se coloreaza apoi in rosu-viu putin timp, pentru a se prelungi cu pierderi persistente de culoare bruna, asemanatoare cu drojdia de cafea. Dupa ce dezlipirea oului continua, hemoragia reincepe cu sange rosu in cantitate mai abundenta. De mai multe ori pierderile de sange se produc brutal si sunt foarte abundente la inceput, insotite de cheaguri mari cat oul sau portocala si determina o stare de anemie pronuntata.
In perioada prodromica se produc si dureri care sunt datorate contractiilor uterine; ele au caracter deosebit de cele ale travaliului de nastere, intrucat intensitatea lor este moderata; sediul variabil in abdomenul inferior, in lombe sau perineu, se repeta la intervale neregulate.
De multe ori contractiile dau o stare de indispozitii care sunt insotite de alte tulburari; greturi, varsaturi, urinari frecvente, tenesme vezicale sau rectale.
Perioada prodromica se contureaza cu perioada de stadiu in care hemoragiile si durerile se accentueaza si apar simptome obiective si locale.
Astfel, in avortul de doua luni, pierderile de sange sunt aproape continue si oul este eliminat de multe ori in intregime dupa mai multe ore de dureri lombare sau abdominale, insotite de tenesme vezicale si terminate prin colici expulzive.
La aceasta varsta se gasesc semne obiective manifestate: corpul uterului marit de volum este coborat, colul moale si intredeschis, fundurile de sac sunt intinse si dureroase, colul poate fi alternativ, dur sau moale, dupa cum se afla in timpul sau intre contractii.
Orificiul extern deschis permite simtirea oului cand tinde sa fie eliminat; uneori oul se afla in parte in vagin, in parte in cavitatea cervicala.
In lunile a treia si a patra, oul este de marimea unui pumn chiar si mai mare. Evolutia avortului se face mai lent. Contractiile sunt foarte dureroase, se succed regulat, iar pierderile de sange si cheagurile dureaza mai multe ore. Oul se dezlipeste complet, forteaza canalul cervical, care va lua o forma de palnie, orificiul extern se deschide si continutul uterului este expulzat in intregime intr-un timp.
Cand oul se rupe in cursul travliului abortiv, eliminarea se face in doi timpi. Se poate ca placenta si membranele sa nu se elimine, fie total sau partial, in care caz rezulta retentia de resturi ovulare.
Semnele obiective la aceste varste de sarcini sunt foarte lente; degetul patrunde in canalul cervicalsi simte fie membranele, fie cheagurile, fie parti fetale.
Daca examenul este facut la sfarsitul travaliului sau imediat dupa expulzia oului, colul este scurtat, iar orificiul dilatat permite usor patrunderea a doua degete.
Avorturile in cursurile lunilor a cincea si a sasea, reproduc o nastere in proportii reduse; contractiile sunt foarte dureroase; pierderile de sange sunt foarte mici, iar expulzia se face in doi timpi. In primul timp este expulzat fatul, iar in la doilea timp este expulzata placenta.
CONDUITA IN AVORTUL SPONTAN

Conduita profilactica

La consultatiile preconceptionale si prenatale se vor depista si indeparta factorii care ar putea cauza avortul. In ceea ce priveste incompetenta cervico-istmica se va face cerclajul colului uterin in cursul lunii a treia, deci inaintea producerii accidentului respectiv.
In incompetentele traumatice se poate incerca un tratament chirurgical inainte de aparitia unei sarcini.
Conduita curativa
Conduita curativa este in functie de faza de evolutie a avortului.
In eminenta de avort repaos la pat, regim alimentar hiposodic. Se administreaza medicatie sedativa cu actiune calmanta pentru contractiile uterine; scobutil, papaverina, derivati fenotiazonici, mialgin.
Dupa depistarea focarului cauzal se trece la un tratament etiologic, probleme mai deosebite punand avortul hormonal si cel prin incompetenta cervico-istmica.
In incompetenta istmo-cervicala se va aplica o metoda de incercuire a colului uterin si strangerea lui.
Conduita in avortul in evolutie.
Este o urgenta obstretica, fiindca in majoritatea cazurilor hemoragia este mare si poate determina stari grave de anemie si soc. In mediu nespitalicesc conduita consta in mesarea stransa a vaginului; administrarea unei medicatii hemostatice (daca hemoragia impune acest lucru) si expedierea cat mai urgenta a cazului spre o maternitate. In mediul spitalicesc conduita difera dupa varsta sarcinii.
- In avortul ovular (luna a I-a si a II-a) se face chiuretajul cavitatii uterine.
- In avortul embrionar (luna a III-a si IV-a) daca hemoragia este importanta se evacueaza sarcina, mai intai cu pensa si apoi cu chiureta. Daca hemoragia este redusa se asteapta pana cand s-a produs expulzia embrionului, dupa care se extrage placenta cu pensa si chiureta.
- In avortul fetal (luna a V-a si a VI-a) se urmareste expulzia mai intai a fatului, apoi a placentei, dupa care se face un control al cavitatii uterine cu chiureta.
Conduita in avortul incomplet
- In mediul nespitalicesc se face mesarea vaginului si expedierea cazului la spital.
- In maternitati se practica chiuretajul uterin.

CONDUITA OBSTRETICALA

In situatia in care in cavitatea uterina exista elemente ovulare, iar hemoragia este redusa se asteapta 6-12 ore timp in care se aplica tratamentul medical. Dupa acest interval de timp se avacueaza continutul cavitatii uterine indiferent de raspunsul bolnavei la terapeutica medicala.
In situatia in care avortul se manifesta prin hemoragii abundente, se efectueaza chiuretajul uterin de la inceput. Daca resturile ovulare sunt vechi, puternic aderente si infectate, iar muschiul uterin compromis, se face histerectomie si protectie cu antibiotice.
Nevoile fundamentale ale bolnavilor care necesita actiuni din partea asistentei medicale si modul in care acestea pot fi influentate prin conditiile existente permanent sau ocazional.
Sa ajutam bolnavul in functiile sala sau sa-i asiguram conditiile care-i permit:
1. -; sa respire normal si sa aiba o buna circulatie;
2. -; sa manance si sa bea in limitele normale;
3. -; sa elimine pe tote caile;
4. -; sa se miste si sa mentina o buna postura (mers, asezat, culcat sau trecerea de la o pozitie la alta);
5. -; sa doarma si sa se odihneasca;
6. -; sa aleaga imbracamintea necesara, sa se inmbrace si sa se dezbrace singur;
7. -; sa pastreze temperatura in limitele normale prin imbracaminte adecvata sau modificand temperatura mediului inconjurator.
8. -; sa pastreze curatenia corporala, o aparenta decenta si sa-si protejeze tegumentele;
9. -; sa evite riscul de acomodare a bolnavului in mediul sau cat si riscul ca acesta sa fie cauza accidentarii altora;
10. -; sa comunice cu alte persoane pentru a-si exprima emotiile, nevoile, temerile;
11. -; sa-si practice religia;
12. -; sa aiba o ocupatie care sa-i dea sentimentul de a fi util;
13. -; sa practice diferite forme de recreere;
14. -; sa invete, sa descopere sau sa-si satisfaca curiozitatea care conduce la dezvoltarea normala si sanatate.