1. Descriere anatomica generala:

 

Sanul sau mamela, organ pereche existent la ambele sexe dar la cel masculin doar in forma rudimentara, este situat in regiunea mamara a peretelui anterior toracic şi este format din glanda mamara propriu-zisa impreuna cu stroma conjunctiv-adipoasa şi pielea de inveliş.

Este o glanda exocrina, un tip modificat de glanda sudoripara ai carei acini sunt organizati in 15-20 de lobi cu canale excretorii proprii, ductele lactifere care se deschid prin intermediul sinusurilor lactifere la nivelul mamelonului.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Anatomie chirurgicala:

a) Rapoarte anatomice:

linia sternala medial

linia axilara anterioara lateral

strabatuta de linia medioclaviculara care intretaie mamelonul la nivelul coastei a IV-a sau a spatiului intercostal subiacent

superior se invecineaza cu fosa infraclaviculara şi trigonul clavipectoral

inferior cu regiunea inframamara, medial cu regiunea presternala, lateral cu regiunea axilara şi profund cu regiunea pectorala. Pentru localizarea mai precisa a eventualelor procese patologice (tumorale, inflamatorii etc.) de la acest nivel, sanul a fost impartit in cinci cadrane sau diviziuni anatomice astfel: linia medioclaviculara impreuna cu orizontala care trece de asemenea prin mamelon determina patru cadrane: inferointern, inferoextern, superoextern şi superointern; o linie circulara situata la 1 cm de marginea areolei delimiteaza cadranul central. Tumorile care depaşesc unul din cadranele mentionate şi pentru care nu se poate determina exact punctul de plecare vor fi atribuite conventional cadranului in care este situata cea mai mare parte a tumorii.

 

 

drenajul limfatic al glandei mamare se realizeaza pe:

 

- doua cai principale: cale axilara şi cale mamara interna;

- dintre caile accesorii de drenaj, cea retrosternala descrisa de Gerota pleaca din por-tiunea inferointerna, insoteşte vasele epigastrice superioare, se varsa in limfonodulii cardiei şi in cei din ligamentul falciform şi explica insamantarile intraabdominale precoce (in special hepatice) din neoplasmele sanului. Limfa din cadranul superointern poate ajunge in limfonodulii sternali sau direct in cei supraclaviculari. Limfa superficiala poate de asemenea ajunge in limfonodulii sternali, in cei axilari apicali sau in limfonodulii axilari opusi, aceştia din urma trebuind deci controlati in caz de neoplasm mamar.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Corespunzator cailor principale de drenaj, grupele limfonodulare regionale care colecteaza majoritatea limfei de la nivel mamar sunt grupele limfonodulare axilar şi mamar intern.

 

Coreland aceste date cu observatiile despre modalitatile de evolutie a neoplasmelor mamare, se poate spune ca grupele limfonodulare cel mai des implicate (cu probabilitati şi semnificatii prognostice diferite - vezi discutia despre riscul de invadare a diverselor grupe ganglionare) in evolutia regionala a cancerului de san sunt: cel axilar, cel mamar intern şi cel supraclavicular.

 

Ganglionii axilari au fost impartiti clasic in cinci grupe (Poirier şi Cunéo), in functie de situarea fata de trunchiurile vasculare locale şi de m. pectoral mic: mamari externi (pectorali, anteriori), subscapulari (posteriori), ai venei axilare (brahiali, laterali), centrali, şi apicali (subclaviculari). O clasificare mai practica, chirurgicala (vezi capitolul despre nivelele de disectie axilara in tratamentul chirurgical al cancerului de san) ii imparte in urmatoarele nivele:

• nivelul I (inferior), lateral de marginea laterala a m. pectoral mic;

• nivelul II (mijlociu), intre marginile laterale şi mediala a m. mic pectoral, sub v. axilara; aceştia includ şi limfonodulii interpectorali Rotter;

• nivelul III (apical), superior de marginea mediala a m. mic pectoral, incluzand limfonodulii descrişi ca subclaviculari (apicali).

 

Limfonodulii intramamari sunt clasificati ca limfonoduli axilari.

Limfonodulii mamari interni, in numar de patru pe o parte, sunt situati in primele spatii intercostale, sub cartilajele costale şi deasupra fasciei endotoracice; sunt greu accesibil chirurgical.

Limfonodulii supraclaviculari sunt situati in fosa cu acelaşi nume şi invadarea lor este considerata metastazare la distanta a neoplasmului de san.

 

 

 

II. AFECTIUNI INFLAMATORII ALE GLANDEI MAMARE

 

Ca pentru orice localizare anatomica, procesele inflamatorii care afecteaza glanda mamara pot fi specifice sau nespecifice, acute sau cronice.

 

 

Abcesele: sunt supuratii localizate ale glandei ma-mare, probabil in legatura cu obstructia ductelor lacti-fere; pot fi localizate sub-cutan, subareolar, interlo-bular (periductal), retroma-mar, central (lobare, sim-ple sau multiple). Cea mai frecventa localizare este cea subareolara.

Prezinta dureri, eritem, tumefactie locala a sanului, hipertermie. Lichidul scurs la exprimarea mamelonului lasa o pata galbena (semnul Budin). Poate exista adenopatie inflamatorie.

Abcesul cronic

Rezultat al unei mastite acute nerezolvate. Clinic – durere şi impastare locala. Se palpeaza o zona dureroasa nodulara care la exprimare are o secretie mamelonara purulenta. Punctia extrage puroi. In jurul cavitatii purulente exista o infiltratie dura. Tratament – incizii repetate cu debridari largi, antibioterapie; cazurile severe necesita mamectomie simpla.

Galactocelul este o zona chistica care contine lapte şi care se formeaza de obicei dupa intreruperea alaptarii.

 

Mastita: se refera la o celulita mai generalizata a glandei mamare, care poate sa nu prezinte abcese adevarate.

Forma epidemica – tulpini de streptococ auriu penicilin-rezistente, transmise in timpul suptului; combinate cu alte infectii pot fi letale. Sanul este foarte dureros şi hiperemic şi prezinta puroi la exprimare. Tratamentul este pe baza de antibioterapie, antiinflamatorii locale (comprese umede), golirea sistematica de puroi prin exprimare.

Mastita neepidemica – puerperala : inflamatia tesutului conjunctiv interlobular. Bolnavele au fisuri ale mamelonului şi staza a laptelui, care determina invazie retrograda a germenilor. Tratament: antibioterapie, golirea sanului.

 

Mastita puerperala: inflamatia nespecifica a glandei mamare este cel mai fecvent legata de sarcina şi lactatie; microorganismul cel mai des implicat este S. aureus.

 

Mastita cu plasmocite este o forma de mastita cu inflamatie extrema. Se caracterizeaza prin ectazia segmentelor subareolare ale canalelor galactofore, retentia secretiilor şi scleroza acestora cu obliterare. In jur apar fibre colagene şi elastice, limfocite, plasmocite. Tratamentul - sectorectomie larga.

 

Ectazia ductala mamara (mastita cronica chistica): consta in ectazie ductala difuza, cu dilatarea mai ales a ductelor subareolare, care contin un material galben-portocaliu cu microcristale. De multe ori afectiunea se manifesta prin secretie mamelonara patologica.

 

Inflamatii granulomatoase: Mastita cronica granulomatoasa este o afectiune care trebuie deosebita de alte inflamatii granulomatoase ale sanului, cum sunt cele din TBC, sarcoidoza, vasculite şi boli de colagen.

 

Infectii specifice:

Tuberculoza glandei mamare este rara. Apare in perioada de activitate genitala, sarcina, alaptare. Are forma unor noduli mici, bine delimitati, uneori ulcerati. Biopsia confirma diagnosticul. Exista forme diseminate, confluente, superficiale. Tratamentul este cel cu tuberculicide, excizia leziunilor, incizii de evacuare a cazeumului.

Sifilisul mamar – şancrul mamar, forme secundare, mastita sifilitica tertiara, gome; tratamentul este cel general al sifilisului.

Micozele pot fi superficiale sau profunde; mai fecvente sunt blastomicozele, sporotricozele, candidozele la imunodeprimati (dau abcese trenante, ce elimina puroi prin ducte). Se folosesc antimicotice, incizii de evacuare, sectorectomii, mastectomii simple.

Infectii specifice ale glandei mamare mai sunt determinate de paraziti (chist hidatic – necesita rezectie cuneiforma).

 

Boala Mondor: este un tip rar de tromboflebita superficiala cu evolutie autolimitata.

Tratamentul supuratiilor sanului: este, ori de cate ori este posibil, conservator, dar, in ciuda posibilitatilor de antibioticoterapie de care se dispune in prezent, evacuarea corecta a colectiilor şi drenajul reprezinta de multe ori cheia tratamentului.

 

Abcesele necesita drenaj, de multe ori dupa debridare larga pentru a asigura vindecarea procesului fara sechele. Abcesele superficiale se dreneaza prin incizie radiala, circumferentiala sau (preferabil) prin incizii multiple ne-radiale dupa liniile Langer. In abcesele profunde unice sau multiple se prefera incizia submamara sau laterala externa cu decolarea glandei. Abcesul subareolar se poate trata prin incizie circumareolara; daca se cronicizeaza, aceeaşi incizie este folosita pentru excizia portiunii de tesut afectate.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Supuratiile cronice cu sau fara fistulizare din infectia cavitatilor preformate (chist, galactocel), tuberculoza sau micoze necesita ca tratament rezectii partiale sau, rar, mastectomie simpla.

 

TRAUMATISMELE SANULUI

Contuzii

Consecinta strivirii sanului de grilajul costal

Pot fi interesate tegumentul, glanda, tesutul retromamar, frecvent leziunile fiind combinate

Contuzia superficiala: durere şi echimoza

Contuzia glandulara : apare hematomul intraglandular, fluctuent, ce poate fi punctionat; in perioada menstruala, hemoragia este mai abundenta; in caz de lactatie, hematomul este constituit din amestecul sangelui cu lapte – necesita intreruperea alaptarii din cauza durerii date de supt şi a pericolului infectiilor

Tratament: comprese revulsive, pansament compresiv

Hematoamele se punctioneaza sau se incizeaza pentru a evacua cheagul

 

Plagi

Ranirea sanului poate fi data de corpuri contondente, arme albe sau de foc.

Plagile limitate la san sunt mai putin grave, cu hemoragie mai mica. Daca femeia se afla in perioada de lactatie şi plaga este in vecinatatea mamelonului sau intereseaza canale galactofore, din plaga se scurge continuu lapte. Acesta favorizeaza infectiile (abcese, flegmoane)

Tratamentul: comun pentru plagi; in caz de lactatie, aceasta se intrerupe

 

Citosteatonecroza sanului (necroza grasoasa traumatica)

 

Este determinata de saponificarea tesutului grasos subcutanat; necroza grasoasa este intracelulara.

Cauze: focarele hemoragice şi ischemice din traumatisme, infarctul hemoragic, circulatia deficitara.

Mecanism: dupa infiltratia sanguina, plasma sanguina şi mai ales mononuclearele elibereaza o lipaza ce ataca şi saponifica grasimea; in procesele ischemice, tesutul grasos produce o enzima lipolitica (autoliza); unii germeni din infectiile acute genereaza lipaze

Clinic: boala apare de regula la femei in varsta, obeze, cu sani voluminoşi, cu mult tesut adipos. Acestea acuza:

• mici tumori aparute posttraumatic; pot evolua fara simptome

• tumori mici, prost delimitate şi dure, ridicand suspiciunea de neoplazie

• adera la tegument (aspect de „coaja de portocala”), retracta mamelonul şi uneori este fixata la planurile profunde

• pot exista scurgeri sanguinolente prin mamelon

• ganglionii axilari pot fi mariti dar au consistenta moale

Histopatologie: aspect albicios pe sectiune; pot exista focare diseminate; lichefierea necrozelor da pseudochisturi grasoase; prin scleroza apare un tesut dur, fara lobulatie

Diagnosticul diferential se face cu cancerul mamar: duritatea extrema, localizarea superficiala ce nu tine de glanda pledeaza impotriva neoplaziei

Tratament: extirparea nodulului dupa examen extemporaneu.

Arsurile sanului

Destul de frecvente, produse o data cu arsurile toracelui anterior şi a fetei.

Pot fi de diferite grade.

Vindecarea se face prin cicatrici cheloide sub care glanda se atrofiaza.

Tratamentul este cel comun arsurilor; cicatricile cheloide şi leziunile mamelonului necesita chirurgie plastica

 

III. TUMORI BENIGNE ALE GLANDEI MAMARE

1. Papiloame şi tumori inrudite:

 

Papiloamele reprezinta proliferari ale epiteliului ductal cu suport fibrovascular (tumori adevarate, spre deosebire de hiperplazia ductala pentru care se foloseşte uneori termenul de papilomatoza); in functie de predominanta componentei chistice sunt chistadenoame şi, respectiv, adenoame papilare; daca se dezvolta in lumenul dilatat al unui duct se numesc intrachistice. Cel mai frecvent se dezvolta in ductele lactifere mari, caz in care sunt situate subareolar, pot ajunge la dimensiuni mari şi pot determina secretie mamelonara; uneori se dezvolta din ductele mai mici, caz in care pot fi multiple şi cu localizare spre lateral.

Chisturile sunt cele mai frecvente “tumori” de san. Sunt inrudite ca tip tumoral cu papiloamele, prezinta aspecte histologice incadrabile in metaplazia apocrina (chistu-rile mari au peretele format dintr-un strat de celule apocrine). Intraoperator au aspect intunecat (“blue dome cysts”), se pot trata şi prin simpla evacuare deoarece nu ridica niciodata suspiciunea de malignitate.

Leziuni proliferative

Hiperplazia atipica ductala

Caracterizata de prezenta a 3 sau mai multe straturi celulare langa membrana bazala intr-o unitate lobulara sau ductala – forma medie; considerata o forma inflamatorie de hiperplazie

 

2. Tumori fibroepiteliale:

 

Fibroadenomul este o tumora incapsulata care contine atat tesut glandular cat şi tesut conjunctiv; se poate prezenta in formele juvenila şi giganta. Notiunea de fibroadenom complex se refera la fibroadenoamele care prezinta: formatiuni chistice mai mari de 3 cm; leziuni sclerozante; calcificari epiteliale; modificari papilare apocrine.

 

Tumora phyllodes in varianta benigna este greu de deosebit de fibroadenom, fiind o varianta intracanaliculara a acestuia. Majoritatea tumorii este data de tesut conjunctiv in arii dense, edematoase sau gelatinoase; pot apare chisturi in arii de necroza, degenerare etc. Poate apare transformarea sarcomatoasa.

Clinic: apare la femei tinere, uneori sub 18 ani. Tumora este mare, uneori giganta, de consistenta neomogena, care nu modifica starea generala, nu adera la tesuturile din jur, nu au adenopatie; tegumentul este destins, lucios se poate ulcera şi infecta.

Mamografic: zone de calcificare şi necroza

Tratament: tumorile mici – rezectie cu o margine de 1 cm

Pt histopatologie precizata, mai ales daca apar elemente maligne, se reexcizeaza cu biopsii din margini

Tumorile mari sau cu elemente maligne – mamectomie simpla

Adenomul mamar pur

Se intalneşte foarte rar, fiind o proliferare pur epiteliala

Are 2 forme : - forma acinoasa : proliferare acinoasa normala sau chistica

• forma tubulara : uneori apare in cursul lactatiei (adenom de lactatie), fiind de tip tubular

Tratament : sectorectomie cu examen extemporaneu

3. Adenoza şi leziunile sclerozante:

 

Termenul de adenoza se poate referi la orice proces hiperplastic al tesutului glandular (proliferarea acinilor şi a ductulilor terminali); din acest punct de vedere adenoza poate fi incadrata in entitatea numita boala fibrochistica; cea mai frecventa este varianta scleroasa (adenoza sclerozanta), insotita de proliferarea stromei. O alta leziune sclerozanta este cicatricea radiala. Ambele leziuni pot fi confundate cu carcinomul glandei mamare şi dupa unii autori semnifica risc crescut de dezvoltare a neoplaziilor de san.

 

Mastoza fibrochistica (boala Reclus)

 

Leziune neproliferativa ce apare la femei in jur de 30 de ani, dar poate fi observata la orice varsta.

Implicate discrinii: hiperfoliculinemie, hipertiroidie, hipofunctii genitale sau tiroidiene.

Macroscopic: chisturi multiple, de marimi diverse, cu lichid clar sau tulbure galben-brun, inconjurate de tesut scleros. Predomina una dintre cele 2 componente.

Microscopic: microchiste cu pereti fibroşi, cu scleroza ce le desparte, tapetati de epiteliu cilindric cu multiple mitocondrii cu granule secretorii, tesut mamar hipo sau atrofic; modificarile epiteliale pot da malignizari.

Clinic: jena sau dureri locale, spontane sau provocate, in special in perioada menstruala. Palparea releva tumori de marimi diferite (mm – 2-3 cm) diseminate sau grupate, uni sau bilateral, mobile, ferme, uşor dureroase, cresc in perioada menstruala. Nu dau adenopatie axilara.

Tratament :

• formele incipiente sau sectoriale, la femei sub 35 de ani – tratament conservator, hormonoterapie, aplicatii locale (Mastoprofen); dupa sarcina şi alaptare, boala poate regresa

• formele cu creştere rapida sau tratament medicamentos şi hormonal ineficient – sectorectomie

• formele difuze ce cuprind toata glanda – mamectomie subcutanata

 

 

 

 

x2o17ov

IV. LEZIUNI DISTROFICE ŞI STARI PRECANCEROASE

 

Utimul tratat de patologie a sanului (Rosen, 2001) nu descrie leziuni distrofice ale glandei mamare, este discutat doar termenul clasic de boala fibrochistica care este explicitat ca hiperplazie (tipica sau atipica) a epiteliului ductal şi lobular in contextul unei modificari fibro-chistice a tesutului mamar. In cazul in care este vorba de hiperplazie atipica, procesul proliferativ respectiv este definit ca o stare precanceroasa; carcinomul in situ este tratat la neoplazii maligne, nu la stari precanceroase; este recunoscuta existenta unor stari borderline intre hiperplazia atipica şi carcinomul in situ.

 

Hiperplazia reprezinta creşterea numarului de celule epiteliale ductale sau lobulare, celule care pot sau nu sa prezinte atipii şi pierderea de ansamblu a orientarii apico-bazale. Cea ma fecventa este hiperplazia ductala fara atipii; daca procesul este marcat, este denumit hiperplazie florida sau papilomatoza.

 

Toate modificarile proliferative ale tesutului mamar semnifica un risc crescut pentru dezvoltarea ulterioara a cancerului de san, dar acest risc este semnificativ diferit in functie de tipul de proliferare; deşi majoritatea carcinoamelor dupa o biopsie benigna cu modificari proliferative survin la cele care au prezentat hiperplazie tipica, un risc relativ mai mare este asociat cu hiperplazia atipica.

 

Riscul fata de populatia generala este, in functie de tipul procesului care afecteaza sanul, urmatorul (Rosen, 2001):

 

risc x 1	adenoza altfel decat scleroasa ectazie ductala fibroadenom simplu chisturi mastita hiperplazie fara atipie metaplazie apocrina simpla
risc x 1.5-2	fibroadenom complex hiperplazie florida fara atipii adenoza scleroasa
risc x 4	hiperplazie ductala atipica hiperplazie lobulara atipica

Forme clinice particulare:

 

Tumorile vegetante intracanaliculare (papilomul intracanalicular)

 

Este rezultatul proliferarii epiteliale intracanaliculare.

 

Macroscopic: vegtatii intacanaliculare de cativa mm, roşii multiramificate, dezvoltate in epiteliul canalelor galactofore, localizate in centrul glandei şi subareolar; canalele sunt largite şi contin secretie bruna, avand insa peretele suplu.

Microscopic: ax conjunctivo-vascular acoperit de epiteliu cilindric (papilom); la periferie exista alterari hiperplastice, arii focale de hemoragie şi necroza. Pot adaposti hiperplazii atipice şi carcinom ductal in situ; daca epiteliul devine strat dublu celular cu celule columnare devine carcinom neinvaziv papilar

Clinic: frecvent la femei de 30-50 ani, care prezinta:

• scurgeri sanguinolente pe perioade lungi de timp

• tumoare mica, rotunda, perimamelonara ce nu adera la piele

• tractiunea de mamelon mobilizeaza tumora (legata de canalul galactofor)

• la presiune apare scurgerea sanguinolenta

• nu exista adenopatie

Paraclinic: examen citologic din secretie şi galactografie

Tratament : sectorectomie cu examen histopatologic

 

Adenomul de mamelon

 

Leziune asemanatoare papilomului intraductal la nivelul mamelonului sau tesutul adiacent ampulei ductale

Caracteristic: hiperpalzie epiteliala cu pseudoinvazia stromei dense

Tratament: sectorectomie cu examen histopatologic

 

Adenomul ductal (adenoza nodulara)

 

Leziune asemanatoare papilomului.

Histopatologic: leziune epiteliala de scleroza; tesutul fibros dens din jurul unor celule epiteliale poate apare ca pseudoinvaziv – confuzie cu un carcinom

Tratament : sectorectomie cu examen histopatologic

 

Mastita cu plasmocite

 

Afectiune rara, ce se presupune ca ar fi o reactie de corp strain la un element chimic din secretia mamara.

Macroscopic: tumoare galben – bruna cu continut purulent

Microscopic: tesutul glandular şi interstitial este infiltrat cu plasmocite

Clinic : apare la femei de 30-40 de ani, la cativa ani dupa alaptare;

• aspect de proces inflamator ce poate fi localizat sau extins la toata glanda

• apare ca o tumoare neregulata, rau delimitata, nedureroasa, ce poate retracta mamelonul

• la presiune apare o secretie purulenta

• ganglionii axilari pot avea caracter inflamator

Tratament: sectorectomie cu examen histopatologic, urmata de mamectomie simpla.

 

 

 

 

 

 

 

 

V. MAMELA SECRETANTA

 

Secretia mamara de lapte este normala in perioada de lactatie postpartum.

Secretia patologica poate fi determinata de cauze sistemice (cel mai frecvent endocrine sau medicamentoase) sau de cauze locale. Secretia mamelonara clasificata drept patologica, adica aparuta in afara perioadei de lactatie, are in 95% din cazuri semnificatie benigna.

 

<